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    加強(qiáng)社區(qū)心肺復(fù)蘇知識(shí)宣教迫在眉睫

    2015-10-27 02:58:22那開憲
    首都食品與醫(yī)藥 2015年9期
    關(guān)鍵詞:心律電擊胸骨

    ◆文 那開憲

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

    在我國,每年發(fā)生心臟性猝死的患者為54.4萬,平均每分鐘就有1人發(fā)生心臟性猝死,居世界之首。由于猝死絕大部分發(fā)生在醫(yī)院外,患者大都因得不到及時(shí)搶救而死亡??梢?,在社區(qū)層級內(nèi)普及心肺復(fù)蘇知識(shí)十分必要,心肺復(fù)蘇技能的熟練掌握程度更應(yīng)是衡量社區(qū)醫(yī)生水平的標(biāo)準(zhǔn)之一。

    前不久,我受某社區(qū)醫(yī)院院長的邀請,到醫(yī)院給醫(yī)師們進(jìn)行心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)。按計(jì)劃,我將15名社區(qū)醫(yī)師分成5組,每組3人,培訓(xùn)以知識(shí)問答的形式展開。我問大家“當(dāng)人的心臟停止跳動(dòng)多長時(shí)間大腦就會(huì)發(fā)生不可逆性死亡”時(shí),眾人說法不一,從 3分鐘、4分鐘、5分鐘、6分鐘、8分鐘、10分鐘等都有回答。我告訴大家,在常溫下血液循環(huán)停止3秒鐘,可發(fā)生頭暈;循環(huán)停止10~20秒鐘,會(huì)發(fā)生昏厥或抽搐;循環(huán)停止30~60秒,可發(fā)生瞳孔散大;循環(huán)停止4~6分鐘,大腦細(xì)胞會(huì)發(fā)生不可逆性死亡。因此,對猝死患者的救治要爭分奪秒,時(shí)間就是生命。

    有幾位醫(yī)生提出,發(fā)生心臟驟停后搶救時(shí)間窗為l0分鐘,也稱為“黃金10分鐘”。對此,我告訴他們發(fā)生心臟驟停最佳搶救時(shí)間是最初的3~5分鐘,每延遲l分鐘進(jìn)行心肺復(fù)蘇和除顫,心臟驟停的生存率以7%~10%遞減;如現(xiàn)場能提供心肺復(fù)蘇條件(如急救人員經(jīng)過心肺復(fù)蘇的技能培訓(xùn),現(xiàn)場有自動(dòng)體外除顫設(shè)備等),可以做到每分鐘僅有3%~4%的下降,使心肺復(fù)蘇成功率大大提高,患者生存率上升3~4倍。心臟驟停后4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù),復(fù)蘇成功率可高達(dá)50%以上;如果心肺復(fù)蘇在心臟驟停后4~6分鐘內(nèi)開始進(jìn)行,復(fù)蘇成功率僅為10%;如果心肺復(fù)蘇在心臟驟停后6~10分鐘內(nèi)開始進(jìn)行,復(fù)蘇成功率僅為4%;如果心肺復(fù)蘇在心臟驟停10分鐘以后才開始進(jìn)行,復(fù)蘇成功率將十分渺茫。

    ▲在社區(qū)醫(yī)院開展心肺復(fù)蘇術(shù)培訓(xùn)考核十分必要

    隨后,我讓5組醫(yī)生分別在假人身上進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。通過觀察這些醫(yī)生的實(shí)際操作,我發(fā)現(xiàn)不少人的動(dòng)作是不規(guī)范的。我問大家如何判斷一個(gè)人心臟驟停,許多人的回答是“通過觸及患者的大動(dòng)脈有無搏動(dòng)”來判斷,我告訴他們這種方法是不可取的。盡管通過觸摸患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)來判斷心臟驟停是比較常用的方法,但是臨床實(shí)踐表明,觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)往往有誤差。如果以此作為判斷心臟驟停的方法,其特異性只有90%,敏感性只有55%,總的準(zhǔn)確率只有65%,錯(cuò)誤率為35%。因此,目前不主張把時(shí)間過多花費(fèi)在聽診及觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)上。為了爭取搶救時(shí)機(jī),提高復(fù)蘇成功率,識(shí)別心臟驟停時(shí)間應(yīng)在3~5秒,而后即開始心肺復(fù)蘇。因此,目前主張?jiān)谂拇颉u晃或呼喚患者無任何反應(yīng)時(shí),立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。

    當(dāng)問及體外心臟按壓的頻率時(shí),不少人回答是100次/分鐘。我告訴大家,以往心臟按壓頻率為80~100次/分鐘,但研究發(fā)現(xiàn),按壓頻率較低會(huì)影響向前流動(dòng)的血流量,因此,按壓頻率應(yīng)至少保持為100次/分鐘,只有保證快速按壓頻率,才可能恒定提高冠脈灌注壓;同時(shí),按壓與抬舉時(shí)間應(yīng)為1∶1。

    我又問大家心肺復(fù)蘇時(shí)如何按壓胸骨以及按壓的深度是多少,不少人回答是4cm。我告訴他們,在按壓時(shí)應(yīng)將左手掌根部置于患者胸骨中下1/3處(患者兩乳頭連線與胸骨相交處),手掌根部與胸骨長軸平行,右手掌根部置于左手背部,兩手掌根重疊,十指相扣,保持兩手掌根部平行及手指伸直,使手指不接觸患者胸壁。施救人員按壓時(shí),上半身前傾,雙肩位于雙手的正上方,兩上肢肘部伸直(肩、肘、腕在一條直線上,并與患者身體平面垂直),憑借自身上半身的重量和肩背部肌肉的力量,有節(jié)奏地、垂直地向胸骨按壓,壓力以使胸骨下陷>5cm為宜,每次按壓時(shí)掌根不得離開按壓處。按壓部位不當(dāng)或用力過猛易引起胸骨骨折、氣胸、血胸、腎裂傷、大動(dòng)脈撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥,故應(yīng)特別注意。

    通過與大家的交流,我發(fā)現(xiàn)很多人認(rèn)為心肺復(fù)蘇時(shí)的順序是A(開通呼吸道)→B(人工通氣)→C(胸外按壓)。而研究表明,按照傳統(tǒng)的初級心肺復(fù)蘇術(shù)順序?qū)嵤┏晒β瘦^低。近年來,常常借助“生命鏈”的概念來說明對心臟驟停做出迅速反應(yīng)的重要性,所謂“生命鏈”,就是指決定心臟驟停轉(zhuǎn)歸或結(jié)局的若干決定性環(huán)節(jié)?!吧湣敝饕?個(gè)環(huán)節(jié):①早期判斷心臟驟停,啟動(dòng)醫(yī)療急救服務(wù)(Emergency Medical Service,EMS)系統(tǒng);②早期心肺復(fù)蘇;③早期電除顫;④早期高級生命支持(由專業(yè)急救人員、醫(yī)院急診科醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行)。電除顫在整個(gè)“生命鏈”中是一個(gè)承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此,如果能夠改變心肺復(fù)蘇的順序,可大大提高心肺復(fù)蘇的成功率。實(shí)踐表明,心肺復(fù)蘇的三個(gè)步驟中,首先是C,而B在允許的范圍內(nèi)可延遲,即C→A→B更實(shí)際些。但執(zhí)行C不能代替B,如果有體外除顫設(shè)備,則首先要除顫,即按D→C→A→B順序。心臟驟停時(shí)最常見的心律失常是室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng),大約占心律失常的90%以上,而終止室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)的唯一有效的方法是早期電除顫。我告訴大家,及時(shí)除顫是治療室性心動(dòng)過速/室顫的關(guān)鍵,若能在心臟驟停發(fā)生后2~4分鐘內(nèi)行電除顫,同時(shí)進(jìn)行人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù),則復(fù)蘇成功率可高達(dá)50%以上,而且患者多無神經(jīng)系統(tǒng)損害。研究表明,除顫的時(shí)機(jī)最為關(guān)鍵,每延遲1分鐘除顫,復(fù)蘇成功率下降7%~10%。因此,一旦心電監(jiān)測顯示為室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng),應(yīng)立即進(jìn)行電除顫。電除顫能源選擇如果采用單向波型除顫用360J,采用雙向波型除顫用200J,而且每次電擊后不應(yīng)檢查心律,立即恢復(fù)有效的人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)。研究表明,雙相電除顫較單相電除顫能進(jìn)一步降低除顫閾值。

    值得強(qiáng)調(diào)的是,心臟驟停時(shí)間超過4~5分鐘的患者,應(yīng)在除顫前做1.5~3分鐘的人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù),有助于將血液注入心臟泵內(nèi),將有助于提高電除顫的成功率,從而增加除顫恢復(fù)自主循環(huán)的可能。除顫后即刻胸部按壓1~2分鐘,有助于預(yù)防除顫電擊后常見的低血壓和心搏停止。在心肺復(fù)蘇過程中,必須指出的是采用單次電除顫效果優(yōu)于多次電除顫。但是在心肺復(fù)蘇搶救過程中我們發(fā)現(xiàn),有的人常常采用多次電擊除顫的方法,而且電擊后不是立即進(jìn)行人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù),而是立即行心電圖檢查心律,這種做法是不正確的,延誤了搶救時(shí)機(jī)。正確作法是給予一次電擊除顫后不是立即檢查心律,而是立即繼續(xù)進(jìn)行按壓/通氣五個(gè)循環(huán)(大約2分鐘)后再次評估心律;如果心律仍為室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng),則立即行電擊除顫。電擊除顫后繼續(xù)進(jìn)行人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)。

    最后,我提出了關(guān)于腎上腺素如何應(yīng)用,劑量是多少的問題。不少人都認(rèn)為是每次2~3mg。我說,腎上腺素主要作用于α腎上腺受體,提高動(dòng)脈舒張末壓,增加周圍血管阻力,提高主動(dòng)脈舒張壓和增加冠脈灌注壓,防止動(dòng)脈萎縮,增加心臟血液供應(yīng),同時(shí)它還可以改善腦部血液循環(huán);腎上腺素還能通過對β受體作用,增加心肌的收縮性并使心肌顫動(dòng)的細(xì)波變粗波,利于電除顫。其應(yīng)用指征是:心臟停博、無脈性心律及經(jīng)電擊無效的室顫和室速。以往在心肺復(fù)蘇搶救過程中,多主張?jiān)龃竽I上腺素給藥劑量,當(dāng)首次給予1mg腎上腺素?zé)o效,再給予3mg腎上腺素,若仍然無效還可再給5mg腎上腺素,每次給藥間隔為5分鐘。有人甚至提出按照每公斤體重給予0.1~0.2mg腎上腺素的超大劑量用藥方法,認(rèn)為大劑量使用腎上腺素不僅可以顯著提高心肌灌注壓,增加腦血流量,還可明顯提高心臟的復(fù)跳率。近些年在心臟驟停的研究中,與標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素(1mg)相比,發(fā)現(xiàn)大劑量腎上腺素并不改善患者的存活出院率或神經(jīng)功能,反而還可使復(fù)蘇成功率下降,因此不主張大劑量應(yīng)用腎上腺素。目前對腎上腺素推薦劑量為“1mg”,靜脈注射或骨內(nèi)給藥,3~5分鐘重復(fù)1次。僅僅在鈣拮抗劑或β受體阻滯劑過量時(shí)才可考慮應(yīng)用較高的腎上腺素劑量。

    不知不覺中,2個(gè)多小時(shí)的培訓(xùn)結(jié)束了,大家都感覺意猶未盡,仍有不少人圍著我提問題:如何選擇開放氣道的實(shí)施方法?如何盡早建立有效呼吸支持?高級生命支持階段對惡性室性心律失常治療應(yīng)首選什么藥物?在心肺復(fù)蘇時(shí)為什么要重視對血糖的控制等等,我都一一作了回答。從和他們的交談中,我發(fā)現(xiàn)基層的不少醫(yī)務(wù)人員在心肺復(fù)蘇理論及實(shí)操的諸多方面仍存有不少模糊概念,深感在基層醫(yī)務(wù)人員中規(guī)范心肺復(fù)蘇迫在眉睫。

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    隨著社會(huì)的發(fā)展,心臟性猝死(SCD)的發(fā)病率有增高趨勢。已占猝死總?cè)藬?shù)的50%,占總死亡人數(shù)的20%~30%。據(jù)統(tǒng)計(jì),冠心病為心臟性猝死的主要原因,約占心臟性猝死的80%。絕大多數(shù)(約90%)心臟性猝死為致命性心律失常所致,其中80%為心室顫動(dòng),而心室纖顫只能維持1~2分鐘左右,即完全停跳,隨即出現(xiàn)臨床死亡。20%為緩慢性心律失常。近些年來,我國心臟性猝死的發(fā)生具有如下特點(diǎn):1.發(fā)病急而突然,往往先兆癥狀很少或沒有,大多仍保持著原來的生活狀態(tài)。2.SCD的發(fā)生與年齡、性別和有無基礎(chǔ)心臟病有關(guān)。男性、高齡人群中猝死發(fā)生率較高。據(jù)報(bào)道,在60~69歲男性中,有基礎(chǔ)心臟病者SCD發(fā)生率每年高達(dá)8‰。3.心臟性猝死20%以上發(fā)生于醫(yī)院外,其中發(fā)生在家中為25%~50%,絕大多數(shù)死于床上;發(fā)生在工作崗位上僅占8%~12%;發(fā)生于公共場所占6%;發(fā)生于醫(yī)院內(nèi)占20%~30%。

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