冠心病患者左束支阻滯的預(yù)后研究

余 華* 黃佐貴 李瀟華 杜國(guó)偉 李厚榮 殷 波

金海燕 李 倩 向 娟 郭 敏 冉 亮 潘 楠

（重慶三峽中心醫(yī)院百安分院功能科，重慶 404000）

冠心病患者左束支阻滯的預(yù)后研究

余 華* 黃佐貴 李瀟華 杜國(guó)偉 李厚榮 殷 波

金海燕 李 倩 向 娟 郭 敏 冉 亮 潘 楠

（重慶三峽中心醫(yī)院百安分院功能科，重慶 404000）

目的 探討冠心病患者左束支阻滯的預(yù)后分析。方法 應(yīng)用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）和12導(dǎo)聯(lián)24 h長(zhǎng)程心電圖、冠狀動(dòng)脈造影檢查60例冠心病完全性左束支阻滯患者組（觀察組）和60例冠心病患者非完全性左束支阻滯（對(duì)照組）的預(yù)后進(jìn)行分析。結(jié)果 冠狀動(dòng)脈病變：60例觀察組冠狀動(dòng)脈1支病變?yōu)?5例（25.00%），2支病變?yōu)?5例（41.66%），3支病變?yōu)?0例（33.33%）；60例對(duì)照組組冠狀動(dòng)脈1支病變?yōu)?8例（63.33%），2支病變?yōu)?5例（25.00%），3支病變?yōu)?例（11.66%），兩組比較，P＜0.05。2年內(nèi)病死率：60例觀察組為8例（13.33%%），60例對(duì)照組組為3例（5.00%），P＜0.01。結(jié)論 冠心病患者左束支阻滯的預(yù)后較差，應(yīng)引起足夠的重視。

冠心?。蛔笫ё铚?；預(yù)后

左束支阻滯（left bundle branch block，LBBB）在臨床心電圖中并不少見(jiàn)，可分為不完全性左束支阻滯（incomplete left bundle branch block，iLBBB）和完全性左束支阻滯（complete left bundle branch block，cLBBB）。左束支阻滯多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病變，多發(fā)生在冠心病，高血壓，風(fēng)濕性心肌病，主動(dòng)脈瓣疾病以及各種心肌病，老年人退行性變，如左側(cè)心肌纖維支架硬化或鈣化等。左束支阻滯患者比右束支阻滯患者的預(yù)后差，因此，本文就60例冠心病完全性左束支阻滯患者和60例冠心病非完全性左束支阻滯患者進(jìn)行2年觀察的預(yù)后分析，探討如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：我院確診的60例冠心病完全性左束支阻滯（cLBBB）患者組（為觀察組），其中男40例，女20例；年齡55～89歲，平均（65± 14）歲。確診的60例冠心病非完全性左束支阻滯患者組（為對(duì)照組），其中，男38例，女22例；年齡50～86歲，平均（63±12）歲。

1.2方法：所有患者均記錄常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)加做V7～V9導(dǎo)聯(lián)、V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)）心電圖和24 h長(zhǎng)程心電圖，心臟超聲檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF%）和室壁活動(dòng)情況，冠狀動(dòng)脈造影（冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%定為冠心?。?、心肌酶學(xué)檢查［1-11］。所以患者均隨訪2年。

1.2.1完全性左束支阻滯的診斷：左束支傳導(dǎo)速度比右束支傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)≥0.04 s或傳導(dǎo)中斷，便可出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。心電圖上表現(xiàn)：①Q(mào)RS波時(shí)間≥0.12 s；②V1、V2或V3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，r波極細(xì)小，S波較深寬，少數(shù)病例V1、V2甚至V3導(dǎo)聯(lián)呈深寬的QS型，類似前中隔部心肌梗死。③I、aVL、V5和V6等以R波為主的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)低矮平頂或頂部有切跡的R型波，無(wú)q波很少有S波。④V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高伴T波直立，V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T波倒置，屬于繼發(fā)性改變，如T波與主波方向一致，提示心肌原發(fā)性缺血。⑤V5、V6導(dǎo)聯(lián)VAT≥0.06 s。

1.2.2完全性左束支阻滯合并分支阻滯：有完全性左束支阻滯圖形的表現(xiàn)，同時(shí)伴電軸左偏（≤-45°）和（或）電軸右偏（≥+110°）。即：①完全性左束支阻滯伴左室壁阻滯，心電圖先出現(xiàn)完全性左束支阻滯后出現(xiàn)電軸左偏；②左前分支阻滯（Left anterior fascicular blook，LAFB）（a.電軸-45°～-90°；b.VAT aVL≥0.04 s、V5延長(zhǎng)0.01 s；c.aVL呈Qr、qRs型；d.I、aVL出現(xiàn)q波，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，即QI，SIII，e.II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)S波振幅增深，SIII＞II；f.aVR呈QR型或qR型，R/Q≥1；g.I導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)S波，V5、V6無(wú)Q波，如出現(xiàn)S波，呈RS型，R波振幅降低，可能與左室肥大，順鐘向轉(zhuǎn)位以及心肌梗死有關(guān)的左束支阻滯的特殊類型；h.完全性左束支阻滯時(shí)QRS時(shí)限≥0.12 s）。③左束支主干阻滯伴左前分支阻滯；④完全性左束支阻滯伴彌漫性左室“灶性”阻滯；⑤完全性左束支阻滯伴有的前壁心肌梗死等。

1.2.3完全性左束支阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷：在12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖上既有完全性左束支阻滯表現(xiàn)，又有至少相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)急性心肌梗死（出現(xiàn)ST段呈弓背型上抬，病理性Q波）的表現(xiàn)，結(jié)合心肌酶學(xué)的升高及LVEF%值的降低。心電圖表現(xiàn)為室性心動(dòng)過(guò)速或室顫（VT或VF），頻率＞100次/分的心動(dòng)過(guò)速，QRS波寬大畸形，其前無(wú)P波。心肺復(fù)蘇術(shù)：心搏呼吸驟停是臨床最緊急的危險(xiǎn)情況，應(yīng)及時(shí)有效地采取措施對(duì)患者進(jìn)行急救，使患者循環(huán)和呼吸恢復(fù)。立即施行口對(duì)口的呼吸、開(kāi)通氣道，保證氣道通暢、胸外心臟按壓和心前區(qū)叩擊、給氧等救治措施。除顫：體外電擊除顫，除顫器的能量選擇，首次除顫用200 J，如無(wú)效，第2次用200～300 J，如還是無(wú)效，第3次用360 J。并迅速建立靜脈通道，靜脈給予腎上腺素，并配合胺碘酮、利多卡因等抗心律失常藥物。急性肺水腫者，用嗎啡5～10 mg，皮下注射；急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭伴血壓升高者用硝普鈉。

表1　兩組的基礎(chǔ)床資料比較

表3　兩組的基本臨床比較

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組基礎(chǔ)臨床資料的比較：觀察組和對(duì)照組的體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）、收縮壓（mm Hg）、舒張壓（mm Hg）、心率（次/分）、CK峰值（UI/L）、CK-MB峰值（UI/L）%、總膽固醇（TC）、三酰甘油（GT）、HDL-C（mmoL/L）、LDL-C（mmoL），2組比較，均P＞0.05；高血壓例數(shù)（%）、糖尿病例數(shù)（%）、LVEF（%），2組比較，P＜0.05。見(jiàn)表1。

2.2兩組冠狀動(dòng)脈病變比較：觀察組和對(duì)照組的冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)：1支病變/例數(shù)（%）、2支病變/例數(shù)（%）、3支病變/例數(shù)（%），兩組比較，均P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2　兩組的冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較［n（%）］

2.3兩組的基本臨床資料比較：60例觀察組和60例對(duì)照組的基本臨床資料比較：CK峰值（UI/L）、CK-MB峰值（UI/L），兩組比較，P＞0.05，其余項(xiàng)目2組比較，均P＜0.05。見(jiàn)表3。

2.4觀察組與對(duì)照組2年內(nèi)的病死率比較：60例冠心病患者完全性左束支阻滯患者和60例冠心病患者非完全性左束支阻滯患者組，2組在2年內(nèi)發(fā)生的病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值＜0.01。見(jiàn)表4。

表4　60例觀察組與60例對(duì)照組2年內(nèi)的病死率比較［n（%）］

3　討 論

左束支比右束支粗、短，發(fā)生阻滯的機(jī)會(huì)比右束支少，但在臨床心電圖中并不少見(jiàn)。一般左束支的傳導(dǎo)速度比右束支傳導(dǎo)延遲＞0.02 s以上，便可出現(xiàn)不完全性左束支阻滯（incomplete left bundle branch block，iLBBB）；延遲0.04 s或傳導(dǎo)完全受阻，便可出現(xiàn)完全性左束支阻滯（complete left bundle branch block，cLBBB）圖形。由于左束支傳導(dǎo)延遲或傳導(dǎo)受阻，室上性激動(dòng)主要或全部靠右束支下傳，在右室優(yōu)先激動(dòng)的同時(shí)，激動(dòng)通過(guò)室間隔進(jìn)入左心室，部分的和全部的協(xié)助左心室除極，如此以來(lái)左、右心室激動(dòng)就出現(xiàn)了不同步、不同速、心電圖上的QRS波激動(dòng)必然失掉原貌，出現(xiàn)一組具有特征性左束支阻滯圖形。

出現(xiàn)左束支阻滯并不意味左束支完全斷裂，可因暫時(shí)性炎癥，缺血，水腫等改變，使左束支的不應(yīng)期延長(zhǎng)或傳導(dǎo)速度減慢，少數(shù)是可逆性的，例如頻率依賴性左、右束支阻滯和交替性左束支阻滯等，消除病因大多數(shù)可以消失。但左束支與右束支相比更多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病變，30歲以下的正常人發(fā)生完全性左束支阻滯非常少見(jiàn)，多發(fā)生在冠心病，高血壓，風(fēng)濕性心肌病，主動(dòng)脈瓣疾病以及各種心肌病，老年人退行性變，如左側(cè)心肌纖維支架硬化或鈣化等。嬰幼兒出現(xiàn)左束支阻滯，多是由于傳導(dǎo)系統(tǒng)先天性畸形所引起，單純性左束支阻滯多與傳導(dǎo)系統(tǒng)原發(fā)性退行性變有關(guān)，從臨床意義分析，左束支阻滯的預(yù)后比右束支阻滯差。而老年人左束支阻滯多數(shù)可能與冠狀動(dòng)脈病變有關(guān)。本文結(jié)果顯示60例冠心病完全性左束支患者組和60例冠心病患者非完全性左束支阻滯組的冠狀動(dòng)脈病變：前組冠狀動(dòng)脈1支病變?yōu)?5.00%，2支病變?yōu)?1.66%，3支病變?yōu)?3.33%；后組冠狀動(dòng)脈1支病變?yōu)?3.33%，2支病變?yōu)?5.00%，3支病變?yōu)?1.66%，兩組比較，P＜0.05。2年內(nèi)病死率：前組為13.33%，后組為5.00%，P＜0.01，病死率較高，應(yīng)引起足夠的重視。

左束支阻滯的心電圖與B型預(yù)激綜合征的心電圖有類似之處外，如不注意會(huì)把二者搞錯(cuò)，其不同點(diǎn)是：①左束支阻滯P-R＞0.12 s，QRS起始部光滑無(wú)δ波；B型預(yù)激綜合征的P-R間期＜0.12 s，QRS波起始部粗鈍有δ波。②左束支阻滯時(shí)的P-J時(shí)間＞0.26 s；B型預(yù)激綜合征的P-J時(shí)間≤0.26 s。左束支阻滯時(shí)QRS波起始部正常除極，僅表現(xiàn)為QRS波中后期除極遲緩，因此QRS起始正常，而QRS波時(shí)限后延，故P-J時(shí)間＞0.26 s。預(yù)激綜合征時(shí)QRS波起始提前除極產(chǎn)生δ波，占據(jù)了部分P-R段，但QRS波的中后期傳導(dǎo)正常，故P-J時(shí)間≤0.26 s，P-R間期＞0.12 s，可能是馬海姆型預(yù)激的表現(xiàn)。P-R間期＜0.12 s，P-J時(shí)間＞0.26 s，提示預(yù)激綜合征和左束支阻滯并存。

［1］黃佐貴，李曉華，杜國(guó)偉，等.心率減速力對(duì)肺心病心力衰竭患者的預(yù)警研究［J］.中國(guó)心血管病研究，2013，11（11）：869-872.

［2］鐘靜，黃為，徐標(biāo)，等.急性ST段抬高型心肌梗死時(shí)III級(jí)缺血的預(yù)測(cè)和預(yù)后價(jià)值［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（15）：6829-6832.

［3］黃佐貴，杜國(guó)偉.高甘油三脂/低高密度脂蛋白膽固醇伴運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性與缺血性心臟病的危險(xiǎn)因素［J］.華西醫(yī)學(xué)，2009，24（4）：873-875.

［4］黃佐貴，杜國(guó)偉.高敏C反應(yīng)蛋白水平對(duì)急性心肌梗死并發(fā)心衰病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（2）：154-156.

［5］湯鳳，馮燕嫻，桑更生，等.早發(fā)冠心病冠脈病變及危險(xiǎn)因素臨床分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（4）：434-435.

［6］黃佐貴，杜國(guó)偉，殷波.活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對(duì)照分析［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，24（5）：462-464.

［7］黃佐貴，杜國(guó)偉，殷波.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心率快速增加與冠狀動(dòng)脈病變分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（10）：1255-1256.

［8］喬玉花，王旋麟.靜息心電圖ST-T慢性改變的患者冠狀動(dòng)脈造影分析［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2009，23（1）：66-67.

［9］黃佐貴，杜國(guó)偉.高甘油三脂/低高密度脂蛋白膽固醇、心電圖ST-T改變與冠心病的關(guān)系［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（4）：442-443.

［10］李瀟華，黃佐貴，石偉，等.aVR導(dǎo)聯(lián)對(duì)急性心肌梗死相關(guān)血管病變的研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（1）：43-158.

［11］黃佐貴，杜國(guó)偉，殷波.心率減速力對(duì)急性心肌梗死的預(yù)警研究［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25（1）：40-42.

Study Prognostic of Left Bundle Branch Block and Coronary Artery Lesion

YU Hua*， HUANG Zuo-gui， LI Xiao-hua， DU Guo-wei， LI Hou-rong， YIN Bo， JIN Hai-yan， LI Qian， XIANG Juan， GUO Min， RAN Liang， PANL Nan
（Department of Baian Function， Bai'an Branch Hospital of Sanxia Central Hospital， Chongqing 404000， China）

Objective To analysis prognostic result of left bundle branch block and coronary artery lesion. Methods Using of common 12 lead electrocardiogram（ECG） and 24 hour's dynamic electrocardiogram recording to and coronary angiography with Comparson analysis of in prognostic the 60 patients were coronary artery lesion with complete left bundle branch block group and the 60 patients were coronary artery lesion no-left bundle branch block group，and relation of coronary artery lesion. Results Coronary artery lesion： the 60 patients were coronary artery lesion with complete left bundle branch block group one branch lesion was 15 patients（25.00%），two branch lesion was 25 patients （41.66%）， three branch lesion was 20 patients （33.33%）；the 60 patients were coronary artery lesion no-left bundle branch block group one branch lesion was 38 patients（63.33%）， two branch lesion was 15 patients（25.00%）， three branch lesion was 7 patients （11.66%）， two groups Comparson， P＜0.05 mortality in two years： the 60 patients were coronary artery lesion wiyh complete left bundle branch block group was 8 patients（13.33%）， the 60 patients were coronary artery lesion no-left bundle branch block group was 3 patients（5.00%）， P＜0.01. Conclusion The left bundle branch block in connection with coronary artery lesion， prognostic is bad.

Coronary artery lesion； Left bundle branch block； Prognostic

R541.4

B

1671-8194（2015）28-0022-03

E-mail：yuhua9999999@163.com