肺保護通氣策略對婦科腹腔鏡患者呼吸力學及肺氧合功能的影響

林家峰 黃世玉

（福建省莆田市第一醫(yī)院麻醉科，福建 莆田 351100）

肺保護通氣策略對婦科腹腔鏡患者呼吸力學及肺氧合功能的影響

林家峰 黃世玉

（福建省莆田市第一醫(yī)院麻醉科，福建 莆田 351100）

目的 觀察保護性肺通氣策略對婦科腹腔鏡患者呼吸力學及肺氧合功能的影響。方法 選取擇期實施婦科腹腔鏡患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～50歲，隨機均分為VLP組即VT=6 mL/kg+PEEP=5 mm Hg組，呼吸頻率（f）=16次/分；VN組即VT=10 mL/kg，f=12次/分。記錄氣管插管后（T0）、氣腹后5 min（T1）、頭低位后30 min（T2）、氣腹后60 min（T3）時的呼氣末CO2分壓（PETCO2）、氣道峰壓（PPeak）、平均氣道壓（Pmean），分別在T0、T3、氣管導管拔除后15 min（T4）時刻抽取動脈血行血氣分析；計算肺動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）、肺泡動脈血氧分壓差（A-aDO2）、氧合指數(shù)（OI）、呼吸指數(shù)（RI）。結(jié)果 兩組患者各時點HR、MAP、SpO2及機械通氣時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與VN組比較，T2、3時點VLP組PPeak和Pmean上升（P＜0.05），T2、3時點VLP組Cdyn下降（P＜0.05）；與T0比較，T2、3時點VN組PETCO2升高（P＜0.05），VLP組升高更顯著（P＜0.05）；與機械通氣時（T1～3）比較，2組T4時點OI及RI（P＜0.05）降低，VLP組較顯著（P＜0.05）。結(jié)論 小潮氣量低水平呼吸末正壓通氣改善肺順應(yīng)性，降低術(shù)中氣道壓，保證肺部氧合功能，是一種安全有效婦科腹腔鏡術(shù)中機械通氣模式。

腹腔鏡；婦科；小潮氣量；呼吸末正壓；動態(tài)肺順應(yīng)性；氧合指數(shù)

腹腔鏡技術(shù)憑借創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、住院時間短等優(yōu)勢，在婦科手術(shù)中越來越受到青睞。頭低位及CO2氣腹勢必降低機械通氣時胸肺順應(yīng)性，氣道壓增高，功能殘氣量減少，傳統(tǒng)常規(guī)潮氣量通氣（8～12 mL/kg）導致氣道壓上升明顯，增加肺部損傷的潛在風險，影響預后。低潮氣量機械通氣能降低急性肺損傷病死率，改善預后［1］，但對正常肺功能患者的研究甚少。本研究擬以觀察低潮氣量（6 mL/kg）聯(lián)合低水平（5 mm Hg）呼吸末正壓（PEEP）的肺保護性通氣策略對婦科腹腔鏡患者呼吸力學及肺氧合功能的影響，探討其在婦科腹腔鏡患者中應(yīng)用的可行性。

表1　兩組患者一般資料比較（）

表1　兩組患者一般資料比較（）

組別　　年齡（歲）　　體質(zhì)量指數(shù)（BMI）　　機械通氣時間（min）　　出血量（mL）　　輸液量（mL）VLP組　35±16　25±3　220±35　36±8　1517±121 VN組　34±14　26±5　217±29　27±5　1623±135

表2　兩組呼吸力學及氧合功能指標比較（）

表2　兩組呼吸力學及氧合功能指標比較（）

注：與T0比較，△P＜0.05，與VN組T2、3比較，▲P＜0.05，與VN組T3比較，☆P＜0.05，與VN組T4比較，*P＜0.05

組別　PPeak　Pmean　Cdyn　pH值　PETCO2　OI　RI VLP組T0　13.5±2.8　12.3±2.1　54.1±7.3　7.35±0.05　37.1±2.3　376±65　0.32±0.18 T1　14.6±3.7　13.7±2.8　52.1±4.2　-　40.3±2.8△☆　-　-T2　15.1±2.5△▲　14±3.3△▲　51.3±3.1△▲　-　39.9±1.1△☆　-　-T3　15.3±3.6△▲　14.1±2.9△▲　51.2±2.7△▲　7.31±0.03△☆　42.2+1.5△☆　391±53☆　0.28±0.17 T4　-　-　-　7.36±0.02　35.1±1.7　355±31　0.09±0.04△* VN組T0　14.5±3.3　12.7±3.2　52.2±5.2　7.36±0.03　36.6±3.4　345±23　0.35±0.28 T1　15.6±2.7　13.2±2.9　51.2±3.8　-　38.3±2.3△　-　-T2　19.6±4.2△　17.1±3.1△　41.2±3.5△　-　38.1±1.5△　-　-T3　20.1±3.9△　18.5±4.1△　39.6±2.7△　7.44±0.03　35.1±2.5　298±37　0.37±0.31 T4　-　-　-　7.37±0.04　35.3±2.2　322±34　0.16±0.12△

1　資料與方法

1.1一般資料：本研究選取我院2011年5月至2013年5月?lián)袢⌒袐D科腹腔鏡患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～50歲，體質(zhì)量＜30 kg/m2，手術(shù)體位均為膀胱截石位，術(shù)中CO2氣腹壓力維持在13 mm Hg。排除患有呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、糖尿病及人工氣腹時間＜1 h者。

1.2麻醉方法：所有受試對象入室均接邁瑞監(jiān)護儀（中國）監(jiān)測心電圖（ECG），無創(chuàng)血壓（NIBP），脈搏氧飽和度（SpO2），心率（HR），呼吸末CO2分壓（PETCO2）。麻醉誘導：瑞芬太尼1 μg/kg緩注，丙泊酚2～2.5 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，吸氧去氮3 min后行氣管插管，插入7.0～7.5號氣管導管，連接德爾格麻醉機（德國），聽診兩肺呼吸音左右對稱，PETCO2平臺規(guī)整，即轉(zhuǎn)換機械通氣。麻醉維持以丙泊酚4～8mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）微量泵輸注。

1.3機械通氣策略：IPPV模式，氧濃度100%，氧流量1 L/min，吸呼比1∶2。按潮氣量和是否聯(lián)合PEEP，將受試對象分為兩組：VLP組即VT=6 mL/kg+PEEP=5 mm Hg組，呼吸頻率（f）=16次/分；VN組即VT=10 mL/kg，f=12次/分。

1.4監(jiān)測指標：主氣流法監(jiān)測并記錄氣管插管后（T0）、氣腹后5 min（T1）、頭低位后30 min（T2）、氣腹后60 min（T3）時的呼氣末CO2分壓（PETCO2）、氣道峰壓（PPeak）、平均氣道壓（Pmean），計算肺動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）；分別在T0、T3、氣管導管拔除后15 min（T4）時刻抽取動脈血，用GEM3000床旁血氣分析儀（GE公司，美國）行血氣分析，并計算肺泡動脈血氧分壓差（A-aDO2）、氧合指數(shù)（OI）、呼吸指數(shù)（RI）。

Cdyn=△V/（PPeak-PEEP），OI=PaO2/FiO2，RI= A-aDO2/PO2

1.5統(tǒng)計分析：用IBM SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用成組t檢驗，重復測量的計量資料比較采用重復測量的方差分析。以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2　結(jié) 果

2.1一般資料：兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時間、氣腹時間等差別無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

2.2監(jiān)測指標比較：與VN組比較，T2、3時點VLP組PPeak和Pmean上升（P＜0.05），T2、3時點VLP組Cdyn下降（P＜0.05）；與T0比較，T2、3時點VN組PETCO2升高（P＜0.05），VLP組升高更顯著（P＜0.05）；與機械通氣時（T1～3）比較，2組T4時點A-aDO2、OI及 RI（P＜0.05）降低，VLP組較顯著（P＜0.05）；見表2。

3　討 論

研究表明，大VT和高Ppeak、高Pmean是引起機械通氣性肺損傷的主要危險因素［2］。腹腔鏡手術(shù)中人工氣腹壓力、體位因素及CO2吸收入血都對呼吸功能產(chǎn)生顯著影響，加劇機械通氣時氣道壓升高，肺順應(yīng)性顯著降低，通氣/血流比例失調(diào)等［3］。本研究表明與傳統(tǒng)大VT通氣模式比較，小VT復合低水平PEEP通氣模式降低Ppeak及Pmean，能緩解腹腔鏡手術(shù)對呼吸功能的影響。大VT伴隨著高Ppeak、高Pmean，使肺泡過度膨脹和萎陷，大小肺泡形成，大小肺泡之間機械通氣時剪切力增加，造成肺泡氣壓傷、容積傷、不張傷和生物傷等。小VT復合低水平PEEP通氣通過降低氣道壓及均衡肺泡間壓力，避免肺泡萎陷，降低剪切力傷害效應(yīng)，產(chǎn)生肺保護作用，然而隨著氣腹時間延長，小VT復合低水平PEEP肺保護效應(yīng)是否被削弱，有待后續(xù)研究予以揭示。

人工氣腹過程中，2組PETCO2及PaCO2皆有明顯升高，這與CO2經(jīng)腹膜毛細血管吸收入血有關(guān)。在長時間腹腔鏡手術(shù)麻醉中，出現(xiàn)氧供不足及CO2蓄積等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，2組均未出現(xiàn)持續(xù)性低氧血癥及持續(xù)性PaCO2和PETCO2增高。小VT組PaCO2與PETCO2氣腹后較基礎(chǔ)值和大VT組顯著升高，但屬于允許性高碳酸血癥。允許性高碳酸血癥使組織間氧與血紅蛋白結(jié)合能力降低，利于氧的釋放，更利于組織攝取氧［4］，保護重要臟器氧供。

綜上所述，小VT復合低水平PEEP改善婦科腹腔鏡手術(shù)中肺氧合功能及肺順應(yīng)性，減輕機械通氣性肺損傷，具有一定保護作用。

［1］Schultz MJ，Haitsma JJ，Slutsky AS，et al.What tidal volumes should be used in patients without acute lung injury？［J］.Anesthes iology，2007，106（6）：1226-1231.

［2］Bicer C，Esmaoglu A，Akin A，et al.Dexmedetomidine and meperidine prevent postanaesthetic shivering［J］.Eur J Anaesthes iol，2006，23（2）：149-153.

［3］Manecke GR.Edwards FloTrac sensor and Vigileo monitor：easy，accurate，reliable cardiac output assessment using the arterial pulse wave［J］.Expert Rev Med Devices，2005，2（5）：523-527.

［4］Joris JL，Chiche JD，Canivet JL，et al.Hemodynamic changes induced by laparoscopy and their endocrine correlates： effects of clonidine［J］.J Am Coll Cardiol，1998，32（5）：1389-1396.

R614.1；R713

B

1671-8194（2015）26-0065-02