山東省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施現(xiàn)狀調(diào)研與法律、政策解讀

王金剛等

摘要：2015年山東省泰安市東平縣根據(jù)上級指示完成了將山東省泰安市東平縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合并為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的工作。我們集中調(diào)研了東平縣縣城與轄區(qū)農(nóng)村的居民參保、看病、報(bào)銷等一系列情況，了解在當(dāng)今東平縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程中，政府部門對醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的投入更大，參保居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不斷提高。同時(shí)我們還對山東省市縣各級機(jī)關(guān)下發(fā)的相關(guān)政策與法律文件進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)規(guī)定中分工明確，資金監(jiān)管透明化，對可能發(fā)生的參、保、換保、報(bào)銷比例等實(shí)體性和程序性情況進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，但同時(shí)也暴露了資金管理分散、補(bǔ)助力度有待提高等不足。

關(guān)鍵詞：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；山東省泰安市東平縣

2015年4月21日，國務(wù)院制定并發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，健全完善居民基本醫(yī)療保障體系，保障居民基本醫(yī)療需求，黨中央國務(wù)院從以人為本的理念出發(fā)，把建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為保障和改善民生的重要舉措。我們以東平縣為主要調(diào)研單位，通過對調(diào)研的幾個(gè)村鎮(zhèn)的多次走訪，居民的參保率高達(dá)百分之百，每戶居民無一例外地全部參加了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這說明了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在山東省的推行方面取得了重大的進(jìn)展。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施現(xiàn)狀

我們隊(duì)伍于8月3日開始對山東省東平縣下屬接山村、劉所村、后口頭村以及東平縣衛(wèi)生局、社會和勞動保障局進(jìn)行了相關(guān)調(diào)研活動。調(diào)研的方式主要包括發(fā)放問卷、訪談紀(jì)要等，通過這些形式，我們對東平縣的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施現(xiàn)狀與過程中出現(xiàn)的問題有了一些直觀的認(rèn)識。下面我們具體進(jìn)行論述。

（一）實(shí)施現(xiàn)狀的特點(diǎn)

1、“新”的特征明顯，由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)的合并，建立了全市統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，完善了系統(tǒng)服務(wù)功能，提高了經(jīng)辦服務(wù)效率和質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了“兩保合一”的新轉(zhuǎn)變。

2、資金籌措的方式更加多樣，政府部門對醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的投入更大。與2012年相比，基金的使用率大幅增加，然而居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用沒有明顯增加，而且有下降趨勢，表明政府對醫(yī)療保險(xiǎn)的支出日益擴(kuò)大，對全市衛(wèi)生事業(yè)的投入不斷增加，有效促進(jìn)了全市醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

3、由醫(yī)療衛(wèi)生部門的“單獨(dú)作戰(zhàn)”轉(zhuǎn)變?yōu)槿懈鱾€(gè)部門相互聯(lián)系、統(tǒng)籌配合、通力協(xié)作，做好全市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)這項(xiàng)艱巨的工作。人力資源社會保障部門主管行政區(qū)域內(nèi)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦工作，發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，并督促落實(shí)，財(cái)政部門負(fù)責(zé)會同有關(guān)部門制定居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助政策，做好政府補(bǔ)助資金預(yù)算安排和撥付、資金專戶管理等工作，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理工作，協(xié)助做好居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作，公安部門負(fù)責(zé)參保人員的戶籍身份的認(rèn)定工作，教育部門負(fù)責(zé)配合做好在校學(xué)生參保繳費(fèi)相關(guān)工作。民政、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管、殘聯(lián)等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

4、參保居民收益水平和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不斷提高，一個(gè)醫(yī)療年度參保居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到16萬元，按照一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的報(bào)銷比例分別提高到85%（基本藥物為90%）、70%、55%，按照二檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的報(bào)銷比例分別提高到85%（基本藥物為90%）、75%、65%，未成年人、在校學(xué)生發(fā)生的無責(zé)任人意外人身傷害事故，其門診、急診費(fèi)用，符合統(tǒng)籌支付范圍超出100元以上的部分，統(tǒng)籌基金給予70%的補(bǔ)助，每個(gè)醫(yī)療年度最高補(bǔ)助10000元；全部傷殘或死亡的分別給予一次性補(bǔ)助15000元、20000元。

二、政策運(yùn)行中出現(xiàn)的問題

（一）政策宣傳的力度還不夠，參保居民對居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知度差。通過調(diào)研，很多農(nóng)民因?yàn)榭茖W(xué)文化素質(zhì)的限制，對居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏應(yīng)有的了解，對其與新農(nóng)合的區(qū)分不明白，對居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例、申報(bào)的程序和步驟也缺乏必要的知識。然而，又因?yàn)槿狈ｉT的宣傳和推廣講解的機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致居民在現(xiàn)實(shí)情況中，遇到該報(bào)而未報(bào)、想報(bào)卻不知如何去報(bào)的困境。

（二）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷程序繁瑣，而且報(bào)銷的過程緩慢。通過調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)，許多農(nóng)村居民對一些諸如感冒發(fā)燒之類的小病，都不會走居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷程序，因?yàn)樗麄冇X得這些程序太過繁瑣。繁瑣的登記、來回的核實(shí)、理賠程序的緩慢都讓一些農(nóng)村居民望而卻步。而且據(jù)了解，目前居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用需要由各村統(tǒng)一繳到財(cái)政部門，再由財(cái)政部門根據(jù)各地方的具體情況劃撥。這就導(dǎo)致一些農(nóng)村居民在大病面前無力支付高昂的醫(yī)藥費(fèi)，即使勉力支付也已經(jīng)致貧，雖然在事后報(bào)銷機(jī)制的作用下，但只是對貧困局面的緩解而已，不能從根本上解決“因病致貧”的問題。

（三）基層衛(wèi)生院醫(yī)療條件較差，報(bào)銷地點(diǎn)存在局限性。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系包括村衛(wèi)生所、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院，而由于近年來國家致力于建立大城市醫(yī)院，主要集中于對城市醫(yī)院的投資建設(shè)，對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的衛(wèi)生所衛(wèi)生院的投資往往很少，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院又是參保農(nóng)村居民就診的必要一環(huán)，然后才能轉(zhuǎn)診到縣醫(yī)院。這樣就導(dǎo)致農(nóng)村居民對村衛(wèi)生所的醫(yī)療水平信不過，小病寧愿去私立的大藥房，大病多愿意去大醫(yī)院就診。但是因?yàn)閳?bào)銷地點(diǎn)具有很大的局限性，導(dǎo)致他們不得不選擇指定報(bào)銷的醫(yī)院。

三、對東平縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律政策解讀

為響應(yīng)中央政策號召，切實(shí)為廣大人民服務(wù)，解決“看病難、看病貴”的問題，山東省人民政府發(fā)布《山東整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》，文件確定了山東省實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療并軌的目的、對象、原則、資金籌集管理等眾多問題。

山東省泰安市人民政府根據(jù)山東省人民政府的指示，發(fā)布了《泰安市人民政府關(guān)于印發(fā)泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》和《泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，山東省泰安市東平縣人力資源與社會保障局根據(jù)上級指示制定了《泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》，并完成了將山東省泰安市東平縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合并為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的工作。

下面我將重點(diǎn)對《泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》和《泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》分別進(jìn)行法律、政策解讀。

（一）《泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的政策解讀

1、《泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的優(yōu)點(diǎn)

（1）分工明確。根據(jù)《泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的規(guī)定，將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全過程劃分為組織實(shí)施、經(jīng)辦、基金監(jiān)督管理、基金收繳四項(xiàng)工作，分別對各縣市區(qū)、各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各級人力資源社會保障部門、各類學(xué)校和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居委會）分工進(jìn)行了劃分。

（2）資金監(jiān)督渠道多樣、公開。根據(jù)《泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》第四條、第五條的規(guī)定，資金監(jiān)督的渠道有三個(gè)，分別是各級人力資源社會保障部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門，最后規(guī)定各級人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)定期向社會公布基金收支使用情況，允許社會公眾對資金進(jìn)行監(jiān)督，讓城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金在陽光下運(yùn)行；另外，學(xué)生的資金還由泰安市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同泰山區(qū)人民政府監(jiān)管，切實(shí)保障了學(xué)生醫(yī)療保障基金安全。

2、《泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的不足

（1）資金管理分散，不利于統(tǒng)一規(guī)劃。根據(jù)《泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》第七條的規(guī)定，全市基金統(tǒng)一管理，但是其他條款又分別賦予了泰安市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、泰山區(qū)人民政府、各縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門、各級人力資源社會保障部門對資金的管理、監(jiān)督等各項(xiàng)權(quán)利，這樣可能會導(dǎo)致基金管理不統(tǒng)一，使得基金規(guī)劃、使用出現(xiàn)不必要的浪費(fèi)或錯(cuò)誤。對參保者切身利益造成不利的影響。

（二）、《泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》的政策解讀

1、《泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》的優(yōu)點(diǎn)

（1）進(jìn)一步明確了分工?！短┌彩芯用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同泰山區(qū)人民政府負(fù)責(zé)“駐泰市屬以上大中專院校學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理、統(tǒng)計(jì)上報(bào)等工作”， 《泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》規(guī)定12所駐泰市屬以上大中專院校學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理等工作由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同泰山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，山東服裝職業(yè)學(xué)院、山東財(cái)政學(xué)院東方學(xué)院學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理等工作由泰安高新區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，將主體與對象一一對應(yīng)。

（2）對《泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》未涉及內(nèi)容進(jìn)行了補(bǔ)充規(guī)定。補(bǔ)充規(guī)定分為兩個(gè)部分，一個(gè)部分是針對學(xué)生的不成規(guī)定，另一個(gè)部分是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)義務(wù)、責(zé)任的補(bǔ)充規(guī)定。

《泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同泰山區(qū)人民政府負(fù)責(zé)“駐泰市屬以上大中專院校學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理、統(tǒng)計(jì)上報(bào)等工作”其中并未涉及中小學(xué)學(xué)生，《泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》將中小學(xué)考慮在內(nèi)，規(guī)定10所市屬以上中小學(xué)學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理等工作由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同泰山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，對《泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》進(jìn)行了補(bǔ)充?！短┌彩芯用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》規(guī)定“對大學(xué)生實(shí)習(xí)、寒暑假期、因病休學(xué)等符合規(guī)定的不在校期間住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，享受市內(nèi)三級醫(yī)院住院醫(yī)療待遇”，補(bǔ)充了《泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的空白。泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》規(guī)定“各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行總額控制指標(biāo)，不得無故推諉拒收病人，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長”，給予病人更大的權(quán)利保障。

（3）對《泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》涉及內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定?！短┌彩芯用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定未成年人、在校學(xué)生發(fā)生的無責(zé)任人的人身意外傷害事故的補(bǔ)助金額。《泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》對提供“傷害經(jīng)過詳細(xì)說明”、“相關(guān)機(jī)關(guān)調(diào)查取證”、“門診病歷、費(fèi)用清單及相關(guān)檢查報(bào)告單、有效報(bào)銷憑證等有關(guān)材料”、傷殘證明、死亡證明等過程中發(fā)生的程序性和實(shí)體性內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，大大增強(qiáng)了規(guī)定的可行性。

2、《泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》的不足

補(bǔ)助力度有待提高。根據(jù)《泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》第十八條規(guī)定“一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)參保居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為16萬元”，對于某些病人如果能夠?qū)?6萬元限額盡數(shù)放在其所患病上還可能勉強(qiáng)維持，例如門診慢性病病人、發(fā)生無責(zé)任人意外人身傷害事故未成年人、在校學(xué)生。但是根據(jù)《泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》和《泰安市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》的相關(guān)規(guī)定門診慢性病甲類病人只能補(bǔ)助30000或4000元，乙類病人限額為每人每年3000元或4000元，而未發(fā)生無責(zé)任人意外人身傷害事故未成年人、在校學(xué)生如果全殘或死亡只分別給予一次性補(bǔ)助15000元 、20000元，對于嚴(yán)重患者而言不過杯水車薪，因此應(yīng)當(dāng)放開對這些病種嚴(yán)重患者的最高限額，使其與最高支付限額16萬元相一致。

四、結(jié)語

在實(shí)踐過程中，我們可以發(fā)現(xiàn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在山東省已經(jīng)獲得了較好的落實(shí)，絕大部分地區(qū)的普及率都達(dá)到了百分之百，農(nóng)民們正不斷因這一優(yōu)惠政策持續(xù)受益，看病難、看病貴問題也有所緩解。不過同時(shí)我們也應(yīng)該看到這項(xiàng)政策在落實(shí)上依然有許多問題，許多村民雖然在村里的宣傳下參與了此項(xiàng)制度，但并不了解居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體實(shí)施的步驟及承包范圍，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的網(wǎng)點(diǎn)不夠密集也為村民從中真正獲益增加了難度。未來仍有許多的困難等待政府施政人員克服。當(dāng)然我們也應(yīng)當(dāng)承認(rèn)山東省政府對此項(xiàng)制度大力落實(shí)取得的成效。就目前來看，在山東省內(nèi)本項(xiàng)制度落實(shí)已經(jīng)初具規(guī)模，所欠缺的是對更進(jìn)一步問題的處理與解決。

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