清熱利濕法對(duì)足踝部軟組織缺損皮瓣修復(fù)術(shù)后的影響

周　斌　孫　魯　王明喜

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，山東濟(jì)南250014

清熱利濕法對(duì)足踝部軟組織缺損皮瓣修復(fù)術(shù)后的影響

周斌孫魯王明喜

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，山東濟(jì)南250014

目的觀察清熱利濕法對(duì)足踝部軟組織缺損皮瓣修復(fù)術(shù)后的影響。方法將2013年1月～2014年10月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科住院的60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的足踝部軟組織缺損患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30例。對(duì)照組采用常規(guī)皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)，治療組在采用同樣術(shù)式的基礎(chǔ)上術(shù)后口服皮瓣消腫顆粒。比較兩組術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)（全血黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和變形指數(shù)）；評(píng)判術(shù)后皮瓣腫脹程度和腫脹療效；術(shù)后應(yīng)用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝關(guān)節(jié)功能評(píng)估系統(tǒng)評(píng)判踝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果兩組術(shù)后各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05或P＜0.01），且治療組較對(duì)照組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組術(shù)后皮瓣腫脹程度及腫脹療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。治療組術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論清熱利濕方藥可有效消除足踝部軟組織缺損皮瓣修復(fù)術(shù)后皮瓣的腫脹程度，縮短腫脹時(shí)間，減少靜脈危象的發(fā)生，提高皮瓣成活率，改善皮瓣質(zhì)量。

清熱利濕法；足踝部；軟組織缺損；皮瓣修復(fù)術(shù)；血液流變學(xué)

足踝部開放性損傷臨床日益多見，其局部軟組織結(jié)構(gòu)的特殊性決定了其缺損后只能用類似的組織修復(fù)才能達(dá)到良好的臨床效果。傳統(tǒng)的換藥、簡(jiǎn)單植皮等手術(shù)難以達(dá)到滿意效果。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)是目前較為可靠的治療方法［1-2］。但皮瓣術(shù)后的嚴(yán)重腫脹乃至靜脈危象嚴(yán)重影響術(shù)后皮瓣的成活和皮瓣質(zhì)量。目前仍沒有一種公認(rèn)的完全肯定的有效方法來阻止皮瓣術(shù)后的水腫［3-5］。本研究對(duì)于足踝部軟組織缺損的30例患者術(shù)后給予以清熱利濕法為依據(jù)的皮瓣消腫顆?？诜?，中西醫(yī)結(jié)合治療減少了皮瓣術(shù)后靜脈危象的發(fā)生，提高了皮瓣的成活率，改善了皮瓣的質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2014年10月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）骨科住院治療的足踝部皮膚軟組織缺損患者60例為研究對(duì)象，將上述患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組男20例，女10例；年齡18～58歲，平均（42.70± 2.35）歲。對(duì)照組男21例，女9例；年齡18～60歲，平均（43.50±2.14）歲。所有患者術(shù)前均行同側(cè)小腿及足踝部CR片檢查，排除同側(cè)肢體的其他骨折和損傷。兩組患者性別、年齡等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與患者均知情同意。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①足踝部皮膚軟組織缺損，周圍小腿皮膚及骨質(zhì)無明顯異常；②同側(cè)肢體之前未行其他手術(shù)治療；③同側(cè)下肢無髖膝關(guān)節(jié)病變及周圍血管疾?。虎苣挲g18～60歲，男女不限。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①多發(fā)傷患者；②患肢有陳舊損傷或骨折者；③患者有精神疾患不能配合治療者；④有嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者；⑤未能完成隨訪的患者。

1.4中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］中足踝部皮膚軟組織缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5治療方法

1.5.1對(duì)照組手術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)多普勒超聲測(cè)定患肢腓動(dòng)脈穿支的位置并標(biāo)記，經(jīng)換藥或負(fù)壓封閉引流（VSD）術(shù)后在創(chuàng)面條件允許的條件下施行以下手術(shù)：連續(xù)硬膜外麻醉，患者取俯臥位，常規(guī)設(shè)計(jì)皮瓣的點(diǎn)：結(jié)合術(shù)前多普勒超聲定位在外踝上3.0 cm左右（盡量選取最低的穿支點(diǎn)）；線：腘窩中點(diǎn)至外踝與跟腱之間中點(diǎn)的連線；面：根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀而定（術(shù)前均常規(guī)測(cè)量創(chuàng)面面積）。抬高患肢3 min，下肢不驅(qū)血的前提下患肢氣壓止血帶打氣。按所設(shè)計(jì)好的范圍，采用逆行切取法：先切開皮瓣近端及皮瓣兩側(cè)，于深筋膜下找到小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，選擇與小隱靜脈伴行的腓腸神經(jīng)內(nèi)側(cè)或外側(cè)支，確定血管、神經(jīng)束具體走形并調(diào)整皮瓣的切取范圍，最后切開蒂部皮膚并保留1.5～2.5 cm蒂寬，腓腸神經(jīng)及小隱靜脈周圍3.0～4.0 cm的筋膜蒂，注意保護(hù)蒂部肌間隙處的皮支及入皮點(diǎn)。由近及遠(yuǎn)逐步切取皮瓣直至轉(zhuǎn)點(diǎn)。確保皮瓣內(nèi)包含腓腸神經(jīng)和小隱靜脈及皮瓣蒂部寬度在3.0 cm左右，間斷縫合皮膚及深筋膜以防止二者分離。切開皮膚真皮并向兩側(cè)游離以容納蒂部。標(biāo)記并吻合受區(qū)創(chuàng)面邊緣清理時(shí)如有可吻合的靜脈，顯微鏡下用9-0無創(chuàng)顯微縫線將小隱靜脈與局部靜脈吻合。將轉(zhuǎn)移皮瓣所攜帶的腓腸神經(jīng)皮支斷端遠(yuǎn)端呈45°角斜行銳性切斷，以加大與供體神經(jīng)接觸面積，將腓腸神經(jīng)皮支通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)處，顯微縫線將腓腸神經(jīng)皮支斷端與供體神經(jīng)外膜縫合8針。供區(qū)根據(jù)情況直接縫合或部分創(chuàng)面采用中厚皮片覆蓋，打包縫合?；贾嗤型夤潭?～4周。術(shù)后抬高患肢，保證皮瓣及蒂部不受壓，病房室內(nèi)溫度保持在28℃左右，皮瓣區(qū)用烤燈保暖。所有病例均常規(guī)采用抗炎、抗凝、抗痙攣等藥物治療。30例患者每日給予20%甘露醇125 mL靜滴，每日2次。

1.5.2治療組手術(shù)方法同對(duì)照組，術(shù)后不用甘露醇，術(shù)后次日30例患者即每日給予皮瓣消腫顆粒（組成包括黃芩、赤芍、雙花、當(dāng)歸、川芎、生黃芪、土元、茯苓、薏苡仁、丹皮10味中藥）口服，每次1包（9 g），每日3次。1.6觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1血液流變學(xué)分別在術(shù)前和術(shù)后10 d測(cè)量全血黏度、全血高切黏度（切變率200/s）、全血中切黏度（切變率30/s）、全血低切黏度（切變率5/s），血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和變形指數(shù)。

1.6.2皮瓣腫脹程度及皮瓣腫脹療效術(shù)后10 d觀察皮瓣腫脹程度：Ⅰ度：輕微腫脹；Ⅱ度：皮膚有腫脹，但皮膚皺紋尚存在；Ⅲ度：皮膚腫脹明顯，皮紋消失；Ⅳ度：皮膚極度腫脹，且出現(xiàn)張力性水泡［6］。皮瓣腫脹療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］中有關(guān)“腫脹消除程度及天數(shù)”等指標(biāo)進(jìn)行療效評(píng)定：顯效：治療前后腫脹肢體變化＞10%，消腫時(shí)間＜3 d；有效：治療前后腫脹肢體變化為5%～10%，消腫時(shí)間為3～6 d；無效：治療前后腫脹肢體變化＜5%，消腫時(shí)間＞6 d。

1.6.3踝關(guān)節(jié)功能采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分系統(tǒng)［8］，該系統(tǒng)從術(shù)后足踝部疼痛、踝關(guān)節(jié)功能和自主活動(dòng)、支撐情況、最大步行距離、踝-后足穩(wěn)定性等方面來綜合評(píng)價(jià)術(shù)后6個(gè)月足踝部功能的恢復(fù)情況：優(yōu)：90～100分；良：75～＜90分；可：50～＜75分；差：＜50分。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者治療后全血黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和紅細(xì)胞變形指數(shù)均明顯低于治療前（P＜0.05或P＜0.01），且治療組較對(duì)照組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組術(shù)后皮瓣腫脹程度及腫脹療效比較

治療組術(shù)后皮瓣腫脹程度及腫脹療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見表2、3。

表1　兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，△P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

組別全血黏度（mPa·s）全血高切黏度（mPa·s）全血中切黏度（mPa·s）全血低切黏度（mPa·s）血漿黏度（mPa·s）紅細(xì)胞聚集指數(shù)紅細(xì)胞變形指數(shù)對(duì)照組（n=30）治療前治療后治療組（n=30）治療前治療后10.52±1.19 9.65±1.12*7.48±0.85 4.62±0.54*8.23±0.51 7.56±1.14*10.87±0.93 9.57±0.82*1.74±0.29 1.71±0.31*3.27±0.54 3.12±0.61*0.42±0.06 0.33±0.04*10.42±1.18 8.36±1.05△▲7.42±0.72 3.65±0.14△▲8.62±0.91 6.13±0.78△▲11.07±1.56 8.99±0.61△▲1.72±0.33 1.51±0.23△▲3.27±0.57 3.02±0.56△▲0.42±0.04 0.29±0.02△▲

表2　兩組術(shù)后皮瓣腫脹程度比較［n（%）］

表3　兩組皮瓣腫脹療效比較（例）

2.3兩組術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能比較

治療組術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能比較（例）

2.4術(shù)后并發(fā)癥

治療組術(shù)后3 d有2例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端暗紫伴局部水皰，邊角發(fā)生壞死，后經(jīng)換藥后愈合，未出現(xiàn)大面積皮瓣壞死病例。對(duì)照組有3例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端局部壞死，經(jīng)多次換藥后愈合；2例出現(xiàn)靜脈危象，腫脹明顯并有多個(gè)張力性水皰，1例經(jīng)再次清創(chuàng)后局部植皮愈合，1例再次行皮瓣手術(shù)消滅創(chuàng)面。

3　討論

隨著交通和建筑業(yè)的快速發(fā)展，臨床上復(fù)雜的足踝部開放性損傷日益多見。足踝部軟組織覆蓋薄、組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜的局部解剖特點(diǎn)，決定了其傷后合并感染并造成局部皮膚和軟組織缺損、肌腱、骨關(guān)節(jié)等深部組織外露及預(yù)后差的概率較其他部位高，且病情常反復(fù)遷延不愈，患者住院治療周期長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重［9］。足踝部皮膚等軟組織結(jié)構(gòu)的特殊性決定了其缺損后只能用類似的組織修復(fù)才能達(dá)到良好的臨床效果。傳統(tǒng)的換藥、簡(jiǎn)單植皮等手術(shù)難以達(dá)到滿意效果。采用各種帶蒂的軸型或游離皮瓣來修復(fù)足踝部的軟組織缺損已成為其標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，逐漸為大多數(shù)外科醫(yī)生所接受。隨著皮瓣移植技術(shù)及顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，不斷改良修復(fù)足踝部創(chuàng)面的術(shù)式，在修復(fù)創(chuàng)面的基礎(chǔ)上，也更加重視足踝部功能的重建和外觀形態(tài)的改善。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣因其切取簡(jiǎn)單，局部解剖變異小，穿支供應(yīng)可靠，皮瓣覆蓋面積大，臨床為最常用的覆蓋足踝部軟組織缺損區(qū)的皮瓣。任何手術(shù)都有其特有的并發(fā)癥，隨著皮瓣技術(shù)的進(jìn)步，各種皮瓣術(shù)后的并發(fā)癥隨之出現(xiàn)，甚至影響到皮瓣的成活和后期治療效果。各種皮瓣尤其是皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)血管危象，其中又以靜脈危象的發(fā)生率為高［10］。其理論基礎(chǔ)一般認(rèn)為導(dǎo)致皮瓣壞死的主要原因是靜脈回流障礙［11］，故如何減輕皮瓣修復(fù)術(shù)后的皮瓣腫脹問題，對(duì)提高皮瓣的成活率、改善后期皮瓣的生存質(zhì)量和提高手術(shù)的成功率都至關(guān)重要。目前臨床常用的方法包括：術(shù)后抬高患肢；敷料避免包扎過緊；應(yīng)用低分子肝素和甘露醇脫水劑［12］等。但仍沒有一種完全肯定有效的方法來阻止皮瓣術(shù)后的水腫。

現(xiàn)代研究認(rèn)為［13］，肢體創(chuàng)傷及術(shù)后人體全身或局部多種因素可導(dǎo)致血管內(nèi)外、體內(nèi)外液體交換失衡，使過多液體在局部組織間隙積聚而發(fā)生腫脹。若術(shù)后不能及時(shí)消除腫脹則不利于皮瓣血液循環(huán)和創(chuàng)傷的愈合，嚴(yán)重者引起靜脈危象影響皮瓣的存活，也影響后期的皮瓣質(zhì)量。術(shù)后3～10 d是皮瓣腫脹的高峰期，此期間給予積極的抗炎、消腫治療對(duì)皮瓣的成活至關(guān)重要。

皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后腫脹的中醫(yī)辨證屬局部水液外溢，氣滯血瘀，治療以清熱利濕、活血化瘀為主。本研究以中醫(yī)清熱利濕法理論為依據(jù)［14］，應(yīng)用我院骨科制劑皮瓣消腫顆粒，其組成包括黃芩、赤芍、雙花、當(dāng)歸、川芎、生黃芪、土元、茯苓、薏苡仁、丹皮10味中藥，方中以黃芩清熱燥濕；赤芍、雙花清熱涼血；當(dāng)歸、川芎活血化瘀；土元?jiǎng)t破血逐瘀，加大活血的力度；茯苓、薏苡仁則滲濕利水；黃芪則補(bǔ)氣固表利尿，使?jié)裼腥ヌ?，取得了良好效果?，F(xiàn)代藥理研究提示，活血祛瘀、利水消腫的藥物具有調(diào)節(jié)人體內(nèi)部體液代謝、解除血管痙攣、減少血管內(nèi)阻力、改善血流變各項(xiàng)指標(biāo)、改善微循環(huán)以促進(jìn)瘀血及滲出液的吸收等作用［15］，從而有利于術(shù)后皮瓣消腫。

本研究結(jié)果顯示，治療組應(yīng)用中藥后術(shù)后各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)較術(shù)前都有了明顯的改善；皮瓣的腫脹程度較對(duì)照組為輕，腫脹消除時(shí)間明顯短于對(duì)照組；踝關(guān)節(jié)的術(shù)后功能優(yōu)良率要高于對(duì)照組。治療組的術(shù)后皮瓣的手術(shù)并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組。故應(yīng)用清熱利濕方藥減輕了足踝部皮膚軟組織缺損術(shù)后皮瓣的腫脹程度，減少了靜脈危象的發(fā)生，提高了皮瓣的成活率，改善了皮瓣的質(zhì)量。從中醫(yī)藥方面為解決足踝部皮膚軟組織缺損皮瓣修復(fù)術(shù)后防止靜脈危象提供了一種有效的方法。該方法克服了傳統(tǒng)治療此部位損傷的各種手術(shù)方式和傳統(tǒng)皮瓣術(shù)后腫脹明顯的缺陷，縮短了治療進(jìn)程，有較大的推廣可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究中的中藥方劑價(jià)格低廉，服用方便，除預(yù)防修復(fù)足踝部軟組織缺損的皮瓣術(shù)后的腫脹，亦可推廣到肢體其他部位的皮瓣修復(fù)術(shù)后應(yīng)用。此方法可在基層醫(yī)院廣泛推廣和開展，在取得社會(huì)效益的同時(shí)，亦可獲得可觀的經(jīng)濟(jì)效益，有巨大的推廣潛力。

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Effect of heatness-clearing and wetness-removing therapy on soft tissue defect of foot and ankle after skin flap prothesis

ZHOU BinSUN LuWANG Mingxi
Department of Orthopaedics，Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong Province，Ji'nan250014，China

Objective To observe the effect of heatness-clearing and wetness-removing therapy on soft tissue defect of foot and ankle after skin flap prothesis.Methods Sixty cases of patients with soft tissue defect of foot and ankle who were met with the inclusion standard admitted to Department of Orthopaedics of Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine from January 2013 to October 2014 were divided into two groups according to the random number table，with 30 cases in each group.The conventional flap operation was implemented in the control group and the flap swelling particles were taken in the treatment group on the basis of the same surgery.The hemodynamic indexes（whole blood viscosity，whole high blood viscosity，whole blood middle shear viscosity，whole blood low shear viscosity，plasma viscosity，red cell assembling index and deformation index）before and after operation between the two groups were compared.The swelling degree of skin flap and swelling efficacy after surgery were assessed.The function of ankle joint after operation was evaluated by scoring system of American orthopedic foot and ankle society（AOFAS）.Results The hemodynamic indexes after operation of the two groups were all improved significantly compared with before operation（P＜0.05 or P＜0.01），and the treatment group was decreased more significantly than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The swelling degree of skin flap and swelling efficacy after surgery in the treatment group were all better than those of control group，the differences were all highly statistically significant（all P＜0.01）.The excellent and good rate of function of ankle joint after surgery for 6 months in the treatment group was higher than that of control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The prescription of heatness-clearing and wetness-removing on soft tissue defect of foot and ankle after skin flap prothesis can eliminate the swelling degree of skin flap after operation effectively，shorten the time of swelling，reduce the incidence of venous crisis，increase the survival rate of skin flap and improve its quality.

Heatness-clearing and wetness-removing therapy；Foot and ankle；Soft tissue defect；Skin flap prothesis；Hemorheology

R658.3；R622.12

A

1673-7210（2015）09（a）-0112-04

2015-04-21本文編輯：張瑜杰）

山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2013ZDZK-035）。

周斌（1977-），男，醫(yī)學(xué)碩士；研究方向：顯微創(chuàng)傷。