小切口治療腕管綜合征臨床療效觀察

李　洋　王　虎　單　臣

吉林省人民醫(yī)院手足外科，吉林長(zhǎng)春130021

小切口治療腕管綜合征臨床療效觀察

李洋王虎單臣

吉林省人民醫(yī)院手足外科，吉林長(zhǎng)春130021

目的探討小切口治療腕管綜合征的臨床效果。方法從2011年7月～2014年7月吉林省人民醫(yī)院收治掌部腕管綜合征的患者中選取典型患者42例（45側(cè)），采用掌部小切口切斷腕橫韌帶的治療方法，術(shù)后進(jìn)行隨訪，使用GSS評(píng)分對(duì)術(shù)前以及術(shù)后6個(gè)月患者功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果排除2例（3側(cè)）患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腕管內(nèi)囊腫，改為傳統(tǒng)切口手術(shù)，其余40例（42側(cè)）患者手術(shù)均獲得了成功，并且在術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥。采用GSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月患者疼痛、麻木感、夜醒、肌力減退、手指末端神經(jīng)異感及總分進(jìn)行評(píng)估［（5.65± 0.89）、（3.79±1.06）、（2.67±0.67）、（4.49±0.95）、（3.35±0.78）、（20.10±4.65）比（0.94±0.50）、（0.86±0.35）、（0.35±0.09）、（1.00± 0.40）、（0.46±0.20）、（3.61±0.06）分］，術(shù)后隨訪評(píng)估分?jǐn)?shù)較術(shù)前明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論小切口法治療腕管綜合征是一種效安全的手術(shù)方法，其具有手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短、預(yù)后療效比較好、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床應(yīng)用和推廣。

小切口法；腕管綜合征；正中神經(jīng)；療效

腕管綜合征又稱(chēng)為遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹，是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到卡壓后出現(xiàn)的拇指、示指、中指疼痛和感覺(jué)障礙，以中指最先出現(xiàn)癥狀，手指及手腕可出現(xiàn)夜間疼痛，自覺(jué)手部發(fā)涼，大魚(yú)際肌出現(xiàn)萎縮，對(duì)掌、對(duì)指受限的一系列綜合征群［1］。自1854年首先由Paget提出腕管綜合征的概念，已有150年之久，本病發(fā)病率高，癥狀典型，對(duì)于疾病的診斷及治療都發(fā)展的較成熟。

腕管為骨性纖維管，橈側(cè)、尺側(cè)及背側(cè)為骨性結(jié)構(gòu)，掌側(cè)為腕橫韌帶，均為堅(jiān)韌彈性差的組織，腕管內(nèi)通過(guò)拇長(zhǎng)屈肌腱、指淺屈肌腱及正中神經(jīng)，神經(jīng)組織較肌腱松軟，當(dāng)腕管內(nèi)組織結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，使其容量減小或內(nèi)容物增加的時(shí)候，神經(jīng)就發(fā)生缺血、變性，出現(xiàn)癥狀，神經(jīng)缺血在短期內(nèi)予以休息及治療干預(yù)后可恢復(fù)，若不加治療就會(huì)出現(xiàn)不可逆損傷［2］。腕管綜合征是手外科門(mén)診常見(jiàn)病，癥狀多較典型，治療上首先采取保守治療3個(gè)月，若癥狀無(wú)明顯改善予以手術(shù)治療。傳統(tǒng)治療方法為于小魚(yú)際橈側(cè)緣做弧形切口，直視下切開(kāi)腕橫韌帶，松解正中神經(jīng)。自1986年Dollon［3］報(bào)道了內(nèi)鏡下診治腕管綜合征手術(shù)治療，微創(chuàng)在治療腕管綜合征方面也得到了廣泛應(yīng)用。

本研究選擇吉林省人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的腕管綜合征患者42例，采用了小切口切斷腕橫韌帶方法治療，術(shù)后取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年7月～2014年7月我院收治的42例（45側(cè)）腕管綜合征患者，其中，女31例，男11例；年齡35～60歲，平均（44.5±10.1）歲；其中29例患者發(fā)病部位為右側(cè)，10例患者發(fā)病部位為左側(cè)，3例患者為雙側(cè)發(fā)病。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷：肌電圖檢查有正中神經(jīng)感覺(jué)纖維傳導(dǎo)速度經(jīng)過(guò)腕管時(shí)減慢，運(yùn)動(dòng)纖維遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)，拇短展肌可出現(xiàn)自發(fā)性電活動(dòng)；部分患者行正中彩超檢查可出現(xiàn)神經(jīng)水腫的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為局部橫截面積增大，在卡壓處出現(xiàn)明顯變細(xì)受壓；有橈側(cè)3個(gè)半手指感覺(jué)障礙、神經(jīng)過(guò)敏、夜間痛醒史、腕管處正中神經(jīng)Tinel征陽(yáng)性等臨床癥狀。所有患者均為經(jīng)超過(guò)3個(gè)月以上的保守治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，并且無(wú)明顯大魚(yú)際肌萎縮，無(wú)明顯對(duì)掌、對(duì)指障礙，屈指肌力4級(jí)以上。若出現(xiàn)以上癥狀陽(yáng)性的患者仍然采用傳統(tǒng)手術(shù)方法，術(shù)中行適當(dāng)正中神經(jīng)返支松解及探查。

1.3手術(shù)方法

1.3.1麻醉如果需要雙側(cè)同時(shí)手術(shù)，則采用全身麻醉。如單側(cè)手術(shù)，則采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。

1.3.2切口設(shè)計(jì)沿腕橫紋遠(yuǎn)端向大魚(yú)際尺側(cè)橫行1～1.5 cm做一個(gè)弧形長(zhǎng)2～3 cm切口。

1.3.3手術(shù)步驟切開(kāi)皮膚和皮下組織，暴露掌腱膜，在切口處切開(kāi)掌腱膜，鈍性分離掌腱膜，顯露腕橫韌帶，分清楚腕橫韌帶與正中神經(jīng)解剖層次后在直視下用剪刀剪開(kāi)腕橫韌帶，操作盡量靠近小魚(yú)際側(cè)，注意保護(hù)掌淺弓、正中神經(jīng)掌皮支及正中神經(jīng)返支。將尺動(dòng)脈淺支予以分離拉鉤拉向尺側(cè)，各屈指肌腱及掌長(zhǎng)肌腱拉向橈側(cè)，予以保護(hù)，正中神經(jīng)顯露完全，可見(jiàn)正中神經(jīng)局部膨大，顏色變成黃色，觸之質(zhì)硬，甚至可有神經(jīng)瘤形成。在松解外膜前在外膜下注射醋酸潑尼松龍，可見(jiàn)隨藥物的注射正中神經(jīng)外膜均勻隆起。一般情況下不做正中神經(jīng)的外膜松解，除非直視下正中神經(jīng)可見(jiàn)明顯的外膜卡壓，予以松解掌側(cè)外膜，不松解束膜。術(shù)中尤其對(duì)正中神經(jīng)因卡壓變細(xì)或出現(xiàn)黃色脂肪樣變性者，進(jìn)行充分神經(jīng)外膜松解后注射醋酸潑尼松龍。電凝徹底止血，修復(fù)掌腱膜，重建屈腕肌滑車(chē)，全層縫合皮膚。敷料予以加壓包扎，不予以留置引流條，避免外界異物對(duì)神經(jīng)的刺激，吊帶抬高患肢，腕關(guān)節(jié)于休息位石膏托外固定7 d，并給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，術(shù)后2 d行第一次換藥處置，少量敷料包扎，囑患者手指進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捈袄懑煟? d后拆除石膏托外固定開(kāi)始正式的功能練習(xí)。

1.4觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪6個(gè)月，使用GSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行仔細(xì)、認(rèn)真評(píng)估［4］，包括5種癥狀：疼痛（pain）、麻木感（numbness）、手指末梢神經(jīng)異感（paresthesia）、肌力減退（weskness）、夜醒（nocturnalawakening）、根據(jù)癥狀嚴(yán)重的程度主要為0～10分，10分為最重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

42例患者中2例（3側(cè)）患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腕管內(nèi)囊腫，改為傳統(tǒng)切口手術(shù)，其余40例（42側(cè)）手術(shù)都取得了成功?；颊叩氖中g(shù)時(shí)間為20～30 min，平均（25.5± 5.3）min?；颊咴谑中g(shù)的過(guò)程中，失血量都沒(méi)有超過(guò)10 mL，術(shù)后第1天患者均自覺(jué)患肢溫度較術(shù)前升高，夜醒現(xiàn)象明顯減輕或消失，沒(méi)有一例出現(xiàn)感染和血腫現(xiàn)象；術(shù)后2周能夠順利拆線，拆線時(shí)9例患者感覺(jué)障礙現(xiàn)象完全消失。42例患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)全部得到隨訪，均未出現(xiàn)任何術(shù)后并發(fā)癥，運(yùn)用GSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月患者癥狀進(jìn)行評(píng)估，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表140　例患者術(shù)前、術(shù)后隨訪GSS評(píng)分比較（分，s）

表140　例患者術(shù)前、術(shù)后隨訪GSS評(píng)分比較（分，s）

時(shí)間疼痛麻木感夜醒肌力減退手指末端神經(jīng)異感總分術(shù)前術(shù)后隨訪P值5.65±0.89 0.94±0.50＜0.05 3.79±1.06 0.86±0.35＜0.05 2.67±0.67 0.35±0.09＜0.05 4.49±0.95 1.00±0.40＜0.05 3.35±0.78 0.46±0.20＜0.05 20.10±4.65 3.61±0.06＜0.05

3　討論

腕管綜合征的主要臨床表現(xiàn)為正中神經(jīng)受壓引起拇指、示指、中指和環(huán)指尺側(cè)半感覺(jué)障礙、疼痛、神經(jīng)過(guò)敏癥狀，早期患者可通過(guò)自行簡(jiǎn)單放松活動(dòng)后癥狀消失，較重患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的感覺(jué)障礙，白天活動(dòng)后夜間疼痛明顯，甚至?xí)霈F(xiàn)痛醒的現(xiàn)象。腕管的特殊解剖結(jié)構(gòu)，主要是由于腕管內(nèi)容量減小或內(nèi)容物增加引起，并有女性發(fā)病率明顯高于男性的特點(diǎn)，一是女性的手腕管管腔通常小于男性，正中神經(jīng)容易受到壓迫；其二是女性較多從事繁瑣、細(xì)碎、需要手部頻繁勞動(dòng)的工作。有研究資料顯示，30～55歲的女性是腕管綜合征的好發(fā)者［4］。目前腕管綜合征有發(fā)病年齡提前的現(xiàn)象，與年輕人長(zhǎng)期使用電腦，腕關(guān)節(jié)長(zhǎng)期保持一個(gè)受壓的姿勢(shì)有關(guān)，其他一些頻繁使用雙手的工作者，如教師、編輯、體力勞動(dòng)者等都可能患有該?。?］。腕管綜合征癥狀典型，發(fā)病率高，很容易早期診斷，在治療上，腕管綜合征在地方醫(yī)院大多采用保守治療方法，包括服用一些營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物、休息、理療、針灸等，多數(shù)早期發(fā)病的患者癥狀能有所緩解，但這些方法不能治愈疾病，治療效果令大多數(shù)患者不滿意。3個(gè)月的保守治療未見(jiàn)明顯改善的患者需要手術(shù)治療，但患者懼怕手術(shù)治療，往往自身知道疾病存在也不能得到良好治療。

手術(shù)治療無(wú)論切口如何，手術(shù)的目的均為切開(kāi)腕橫韌帶，去除正中神經(jīng)卡壓的因素，根據(jù)術(shù)中探查正中神經(jīng)情況決定是否行外膜松解。手術(shù)入路：傳統(tǒng)方式選擇小魚(yú)際橈側(cè)緣的弧形切口，向近端做“S”形延長(zhǎng)，避免損傷正中神經(jīng)掌皮支。本研究術(shù)中激素注射于神經(jīng)外膜，使神經(jīng)外膜更加明顯，降低松解外膜的難度，也降低了術(shù)后神經(jīng)水腫及炎性反應(yīng)。切開(kāi)的腕橫韌帶不再予以修復(fù)，止血徹底后縫合傷口。術(shù)后石膏托于腕關(guān)節(jié)休息位外固定7 d，避免屈肌腱于腕橫韌帶薄弱處疝出，這期間于術(shù)后2 d可適當(dāng)行手指的功能練習(xí)，摘除石膏托后可行手指及腕關(guān)節(jié)全面的功能練習(xí)及理療。本研究采用小切開(kāi)切開(kāi)腕橫韌帶的方法是在直視下進(jìn)行的手術(shù)，小切口手術(shù)方式和傳統(tǒng)切口手術(shù)方式其療效無(wú)明顯不同，但應(yīng)盡量避免關(guān)節(jié)鏡腕管操作下正中神經(jīng)的損傷，掌淺弓的損傷，血腫的形成后再次壓迫刺激神經(jīng)等癥狀的出現(xiàn)。

小切口手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)；首先，切口與手部掌紋平行，切口小，瘢痕小，小切口能夠很好暴露正中神經(jīng)主干及其返支，解剖結(jié)構(gòu)及層次清晰，腕橫韌帶的切除全程在直視下完成，減少手術(shù)副損傷，提高手術(shù)安全性，而且能夠做到正中神經(jīng)的徹底松解，術(shù)中止血徹底，可以縫合掌腱膜重建屈肌腱滑車(chē)，減少屈肌腱運(yùn)動(dòng)效率耗損，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)很快。其次，腕管鏡松解術(shù)雖然切口更小，提高了患者對(duì)美觀的要求，避免了對(duì)瘢痕的恐懼，但是該技術(shù)在操作和設(shè)備上要求很高，會(huì)發(fā)生掌淺弓撕裂、止血不徹底、腕管減壓不充分、正中神經(jīng)斷裂、屈肌健滑車(chē)無(wú)法重建導(dǎo)致肌健效率消耗等并發(fā)癥［6］，對(duì)術(shù)者及設(shè)備上的高標(biāo)準(zhǔn)不適用于地方醫(yī)院采用。最后，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)切口比較長(zhǎng)，耗時(shí)長(zhǎng)，大大增加了患者對(duì)疾病的恐懼，術(shù)后容易出現(xiàn)腕掌部瘢痕形成、手墩部疼痛，握力下降等，而且影響手部的美觀［7］。

采用小切口手術(shù)的適應(yīng)證：本研究選擇的均為未出現(xiàn)明顯大魚(yú)際肌萎縮，無(wú)明顯對(duì)掌、對(duì)指障礙，屈指肌力4級(jí)以上的患者。2例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腕管內(nèi)囊腫存在，改為傳統(tǒng)切口手術(shù)。筆者建議若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腕管內(nèi)出現(xiàn)占位性病變，如軟組織腫物、神經(jīng)瘤形成、骨性占位、腕骨骨折后畸形愈合以及神經(jīng)位置變異等情況應(yīng)轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)［8］。

手術(shù)安全性：本研究患者無(wú)一例出現(xiàn)神經(jīng)損傷以及并發(fā)癥。僅有1例患者術(shù)后出現(xiàn)切口血腫，該患者為腎病患者，與其術(shù)前用藥、治療有關(guān)，但也提醒術(shù)后徹底止血及加壓包扎操作的重要性，避免出現(xiàn)術(shù)后血腫對(duì)神經(jīng)的二次卡壓及刺激［9-15］。

綜上所述，本研究采用小切口手術(shù)方法，手術(shù)均順利完成，除外2例改為傳統(tǒng)切口手術(shù)外，其他患者手術(shù)時(shí)間均較短，患者的失血量少，無(wú)感染，且經(jīng)6個(gè)月隨訪，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后GSS評(píng)分明顯較術(shù)前降低，提示小切口治療腕管綜合征是最直觀、最簡(jiǎn)便、最安全的方法。

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Clinnical effect observation of small incision in the treatment of carpal tunnel syndrome

LI YangWANG HuSHAN Chen
Department of Hand and Foot Surgery，Jilin Province People'Hospital，Jilin Province，Changchun130021，China

Objective To discuss the clinical effect of small incision in the treatment of carpal tunnel syndrome. Methods From July 2011 to July 2014 in Jilin Province People'Hospital 42 patients（45 sides）with metacarpus carpal tunnel syndrome were selected.All patients were given small incision of wrist transverse ligament surgery and followed up for 6 months.Functional recovery was evaluated by GSS standard.Results 2 cases（3 sides）were found cyst in wrist，given traditional incision surgery instead.Surgery of the other 40 cases（42 sides）were successful，and no complication happened.The pain，feeling of numbness，night waking，muscle loss，the end of finger abnormal feeling，and total scores in GSS scores after surgery were lower than those before surgery［（5.65±0.89），（3.79±1.06），（2.67±0.67），（4.49±0.95），（3.35±0.78），（20.10±4.65）vs（0.94±0.50），（0.86±0.35），（0.35±0.09），（1.00±0.40），（0.46±0.20），（3.61±0.06）scores］，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Small incision in the treatment of carpal tunnel syndrome is an effective safe surgical method，it has advantages of relatively short operating time，better curative effect and prognosis，less complications，and it is worth in the clinical application and promotion.

Small incision；Carpal tunnel syndrome；Median nerve；Clinical effect

R686

A

1673-7210（2015）09（a）-0061-04

2015-03-31本文編輯：程銘）

吉林省自然科學(xué)基金（201215199）。

李洋（1981.8-），女，碩士研究生；研究方向：周?chē)窠?jīng)損傷修復(fù)。

單臣（1968.11-），男，主任醫(yī)師，教授，吉林省人民醫(yī)院手足外科主任；研究方向：周?chē)窠?jīng)損傷修復(fù)。