重型病毒性肝炎感染后抗菌藥物使用情況分析

王蔚，咸建春，沈美龍，韓立彬

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院，江蘇泰州225300）

重型病毒性肝炎感染后抗菌藥物使用情況分析

王蔚，咸建春，沈美龍，韓立彬

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院，江蘇泰州225300）

目的分析重型病毒性肝炎患者感染后使用抗菌藥物的情況。方法采用回顧性調(diào)查方法，抽取醫(yī)院2012年2月至2013年2月肝病住院患者感染病例62例，分析其抗菌藥物的應(yīng)用情況。結(jié)果62例患者中單一部位感染54例，同時(shí)發(fā)生2個(gè)部位感染6例，發(fā)生3個(gè)部位感染2例；62例全部應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)用率達(dá)100.00%；18例送檢細(xì)菌培養(yǎng)，送檢率29.00%；抗菌藥物使用強(qiáng)度為58.53DDDs/ 100人·天；所應(yīng)用抗菌藥物包括頭孢菌素類、碳青霉烯類、喹諾酮類、萬(wàn)古霉素、氨基苷類、硝咪唑類、大環(huán)內(nèi)酯類、抗真菌藥等。結(jié)論重型病毒性肝炎患者感染后抗感染治療是必須的，但還存在一些用藥不合理情況。應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)肝炎住院患者抗菌藥物的應(yīng)用管理，減少抗菌藥物的不合理使用。

重型病毒性肝炎；感染；抗菌藥物

重型病毒性肝炎是慢性病毒性肝炎中最嚴(yán)重的一種，患者肝臟破壞嚴(yán)重，細(xì)胞免疫功能明顯減退，病情發(fā)展較快，且并發(fā)癥多，具有較高的病死率，目前臨床無(wú)特異性治療方法［1］。重癥肝炎及肝硬化患者易并發(fā)醫(yī)院感染，已成為導(dǎo)致病情惡化和死亡的重要因素［2］，且感染的發(fā)生和內(nèi)毒素血癥的形成進(jìn)一步加重肝損害?？刂聘腥镜陌l(fā)生和發(fā)展，是重型肝炎搶救治療的重要環(huán)節(jié)。在臨床實(shí)踐中，普遍使用抗菌藥物預(yù)防和控制并發(fā)感染是重型肝炎治療中降低病死率、提高搶救成功率的關(guān)鍵［3］。本研究中對(duì)我院重型肝炎患者感染后抗菌藥物使用的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為促進(jìn)抗菌藥物的合理使用提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院感染科2012年2月至2013年2月收治的重型病毒性肝炎發(fā)生醫(yī)院感染的住院患者62例，其中男39例，女23例；年齡52～83歲，平均66歲。重型乙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2000年9月西安會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，醫(yī)院感染的診斷依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。根據(jù)《抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部近年來(lái)出臺(tái)的相關(guān)規(guī)定對(duì)抗菌藥物使用的合理情況進(jìn)行判斷。

1.2方法

采取回顧性調(diào)查方法對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行列表登記和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將患者的住院號(hào)、住院天數(shù)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、性別、年齡、感染部位、病原學(xué)檢查結(jié)果，抗菌藥物的名稱、劑型、規(guī)格、給藥途徑、用藥劑量、用藥起止時(shí)間、用藥目的等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。限定日劑量（DDD）數(shù)據(jù)來(lái)自2005年版《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》及第16版《新編藥物學(xué)》。DDD是世界衛(wèi)生組織推薦的用于研究藥物應(yīng)用合理性的指標(biāo)，該指標(biāo)以健康成人每日常用劑量為標(biāo)準(zhǔn)，將臨床應(yīng)用的藥物劑量換算成累積DDD值。

2　結(jié)果

2.1感染部位

62例（78例次）醫(yī)院感染中，腹腔感染23例（37.10%），腸道感染12例（19.35%），膽道感染15例（24.19%），上呼吸道感染11例（17.74%），肺部感染6例（9.68%），泌尿系感染3例（4.8%），口腔感染3例（4.84%），皮膚軟組織感染3例（4.84%），敗血癥2例（3.23%）；單一部位感染54例，同時(shí)發(fā)生2個(gè)部位感染6例，發(fā)生3個(gè)部位感染2例。

2.2病原菌種類

細(xì)菌培養(yǎng)主要致病菌包括：革蘭陰性（G-）菌有大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌；革蘭陽(yáng)性（G+）菌有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、耐甲氧西林球菌、糞腸球菌、肺炎鏈球菌；真菌為白假絲酵母菌。其中大多為G-桿菌。

2.3抗菌藥物使用情況

藥物品種：62例患者均使用抗菌藥物，其中44例均經(jīng)驗(yàn)性選用了頭孢菌素、喹諾酮類、氨基苷類、碳青霉烯類、硝咪唑類等抗菌藥物中的1種或2種抗感染治療，各類抗菌藥物使用種類及構(gòu)成比見(jiàn)表1。

表1　抗菌藥物種類及構(gòu)成比（n=62）

細(xì)菌培養(yǎng)送檢率：送檢病原體的18例，送檢率29.03%，抗菌藥物單用及聯(lián)用情況：62例重型病毒性肝炎患者使用抗菌藥物，其中單用38例，占61.29%；二聯(lián)用藥22例，占35.48%；三聯(lián)用藥2例，占3.23%。詳見(jiàn)表2。

表2　抗菌藥物聯(lián)用藥情況統(tǒng)計(jì)

患者抗菌藥物使用情況：抗菌藥物DDDs排序統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3（表中所列藥品均為注射劑）。本研究中62例患者抗菌藥物使用率100.00%，總住院1 364 d，DDDs 798.4，抗菌藥物使用強(qiáng)度為58.53 DDDs/100人·天。

表3　抗菌藥物DDDs排序統(tǒng)計(jì)

3　討論

繼發(fā)感染既是重型肝炎的主要并發(fā)癥，也是肝功能衰竭的重要誘發(fā)因素和加重因素。重型肝炎時(shí)，肝細(xì)胞大量壞死，肝功能的損害、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，加上復(fù)雜的治療措施及經(jīng)由皮膚的侵入性操作增多，破壞了機(jī)體的正常屏障，易將葡萄球菌屬帶進(jìn)體內(nèi)，導(dǎo)致感染。同時(shí)，重癥肝炎患者肝臟合成功能受損，易致低白蛋白血癥，由于免疫功能紊亂機(jī)體抵抗力降低，脾亢、肝臟細(xì)胞吞噬功能低下、加之胃腸道瘀血等原因，易造成病原菌定位于全身各個(gè)器官導(dǎo)致局部或全身性感染［2］，且感染后會(huì)加重患者肝臟負(fù)擔(dān)，一旦發(fā)生感染，進(jìn)展將非常迅速，很難控制。繼發(fā)感染與重型肝炎的其他并發(fā)癥，如肝性腦病、肝腎綜合征及上消化道出血等有密切關(guān)系，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因，對(duì)重型肝炎的預(yù)后有顯著影響。對(duì)于這類病例，除著力于基礎(chǔ)疾病治療如抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、降酶、護(hù)肝治療外，更應(yīng)早期、合理、正確使用抗生素控制繼發(fā)感染，這是降低重型肝炎死亡率的關(guān)鍵［5］，也是有效治療和預(yù)防感染加重、控制并發(fā)癥的重要措施?？咕幬锼氐倪x擇，一般根據(jù)多數(shù)感染為G-菌，少數(shù)為G+菌、厭氧菌及霉菌的特點(diǎn)，選擇抗菌譜廣且對(duì)肝腎無(wú)損害或?qū)Ω文I功能影響較小的藥物，1種或2種聯(lián)合使用。應(yīng)用抗菌藥物時(shí)要注意劑量適當(dāng)、療程足夠，防止產(chǎn)生耐藥。

本研究中62例明確感染的重型病毒性肝炎患者，應(yīng)用抗菌藥物控制感染是必需的。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，患者抗菌藥物的應(yīng)用總的說(shuō)來(lái)基本合理，也和相關(guān)指南、文獻(xiàn)報(bào)道選用的抗菌藥物相似。但也發(fā)現(xiàn)一些使用不當(dāng)?shù)那闆r，如上呼吸道感染多由病毒感染所致，在未經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為細(xì)菌感染的情況下，不應(yīng)盲目使用抗菌藥物，避免出濫用；另外，在使用抗菌藥物的過(guò)程中，主要問(wèn)題是療程不合理、用法用量不合理、無(wú)指征聯(lián)合用藥、重復(fù)用藥等。肝臟是許多抗菌藥物代謝的場(chǎng)所，重癥肝病患者選用抗菌藥物尤其應(yīng)注意避免對(duì)肝臟的損害［6］，當(dāng)患肝病、尤其是重癥肝病時(shí)，肝細(xì)胞功能已處于不良狀態(tài)，酶合成減少，藥物代謝率下降，半衰期延長(zhǎng)，對(duì)藥物的滅活和血濃度均有相應(yīng)影響［7］。對(duì)于重癥肝病患者，各種抗菌藥物的肝毒性尤其應(yīng)當(dāng)關(guān)注。本研究中選用的多種抗菌藥物，如頭孢噻肟、頭孢唑啉、阿奇霉素、替硝唑、甲硝唑等，均有不同程度的肝毒性，肝病患者應(yīng)用時(shí)需根據(jù)病情調(diào)整劑量。第3代頭孢菌素因其抗菌譜廣，尤其對(duì)革蘭陰性菌療效優(yōu)勢(shì)及耐β-內(nèi)酰胺酶等特點(diǎn)，在治療重癥肝炎醫(yī)院感染獲得了較滿意的療效，而其中某些藥物如頭孢哌酮、頭孢甲肟、拉氧頭孢等，分子中有N-甲硫四氮唑側(cè)鏈，該側(cè)鏈在肝臟可被代謝成二聚體，干擾谷氨基酸代謝，致使凝血酶原生成減少，導(dǎo)致低凝血酶原血癥，易引起出血，從而又加重肝病病情，可選用頭孢他啶、氨基苷類、萬(wàn)古霉素、多黏菌素、磷霉素等?？拐婢幬锓颠蚩芍赂喂δ墚惓?，酮康唑可引起血清轉(zhuǎn)氨酶升高，偶有嚴(yán)重的肝毒性及過(guò)敏反應(yīng)等，另有引起急性肝萎縮而致死亡的報(bào)道。重癥肝病患者在選用藥物時(shí)，確有應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用，并在用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能?？蛇x用新型廣譜三唑類抗真菌藥伏立康唑，急性肝損害者無(wú)需調(diào)整劑量，但使用時(shí)應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)肝功能，以觀察指標(biāo)是否進(jìn)一步升高，同時(shí)必須密切監(jiān)測(cè)腎功能。輕度至中度肝硬化患者應(yīng)減量慎用，嚴(yán)重肝功能減退的患者應(yīng)避免應(yīng)用。

肝臟疾病時(shí)，藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，且許多藥物具有不同程度的肝毒性，對(duì)肝功能減退者應(yīng)用抗菌藥物尚無(wú)較精確的劑量調(diào)整方案，重癥肝炎患者應(yīng)避免使用或慎用在肝內(nèi)代謝、經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄、具有腸肝循環(huán)且血藥濃度顯著增高及對(duì)肝臟有害的抗菌藥物，如頭孢噻肟、頭孢噻吩、林可霉素、甲硝唑、美洛西林等。此外，肝臟疾病對(duì)一些主要由肝外途徑代謝藥物的藥代動(dòng)力學(xué)也有影響，如羧芐青霉素、頭孢唑啉、萬(wàn)古霉素等。臨床應(yīng)加強(qiáng)藥理知識(shí)的學(xué)習(xí)，根據(jù)不同藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)原理［8］，了解抗菌藥物誘發(fā)肝毒性的類型、機(jī)理、臨床表現(xiàn)及預(yù)防等，以便同肝臟本身的疾病相鑒別，提高合理應(yīng)用抗菌藥物的水平。另外，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，抗菌藥物聯(lián)用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，避免聯(lián)合用藥使用不當(dāng)而產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果，如不良反應(yīng)發(fā)生率增加、耐藥菌株增多等。

由于重型病毒性肝炎發(fā)生醫(yī)院感染的病原菌分布較廣泛［9］，感染的特點(diǎn)是多菌種感染和多次感染，每次感染的病原體也不同，應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。有研究表明，感染部位和致病菌明確，抗菌藥物的有效率達(dá)88.8%；感染部位和致病菌都不明確，則有效率只有37.5%［10］。重型肝炎繼發(fā)感染的住院患者首先應(yīng)依據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物，然后參考細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，提高病原標(biāo)本送檢率。不合理的抗菌藥物應(yīng)用可能加重院內(nèi)感染的發(fā)病率，甚至造成藥物過(guò)敏反應(yīng)致肝損傷的出現(xiàn)，特別是在肝功能受損害導(dǎo)致肝細(xì)胞處于免疫激活態(tài)時(shí)，濫用抗菌藥物更易誘發(fā)過(guò)敏及肝損傷。

掌握醫(yī)院抗菌藥物的應(yīng)用情況，對(duì)于促進(jìn)其合理應(yīng)用具有十分重要的意義［11］。從抗菌藥物使用管理角度來(lái)看，本研究中62例患者抗菌藥物使用率100.00%，總住院1 364 d，DDDs798.4，抗菌藥物使用強(qiáng)度為58.53DDDs/100人·天。以上數(shù)據(jù)是從62例全部使用抗菌藥物的范圍內(nèi)統(tǒng)計(jì)的，如從整個(gè)肝病科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，應(yīng)能達(dá)到抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案要求，即三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度小于40 DDDs/100人·天。

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R969.3；R978.1

A

1006-4931（2015）24-0198-03

王蔚，醫(yī)師，研究方向?yàn)榕R床感染病學(xué)，（電話）0523-86606252。

2015-04-27）