1例腫瘤肥胖患者的用藥監(jiān)護(hù)

龔巧燕，徐

（四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科，四川成都610041）

1例腫瘤肥胖患者的用藥監(jiān)護(hù)

（四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科，四川成都610041）

目的探討臨床藥師參與1例腫瘤肥胖患者個(gè)體化治療方案的藥學(xué)實(shí)踐，為藥師開展臨床藥學(xué)工作提供借鑒。方法臨床藥師查閱腫瘤肥胖患者個(gè)體化治療的相關(guān)文獻(xiàn)，與醫(yī)生共同討論并制訂1例精原細(xì)胞瘤肥胖患者的治療方案。結(jié)果通過臨床藥師的干預(yù)，將化療方案調(diào)整為適合于該患者的個(gè)體化給藥劑量。結(jié)論臨床藥師參與個(gè)體化藥物治療方案的制訂，保證了患者用藥的有效性及安全性。

腫瘤；肥胖；藥學(xué)實(shí)踐；臨床藥師

1　病例介紹

患者，男，35歲，體重100 kg。因“睪丸腫大1+年，確診‘精原細(xì)胞瘤'術(shù)后1+月”入院。1+年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)睪丸進(jìn)行性長(zhǎng)大，無壓痛、紅腫及尿頻、尿急等不適，未引起重視，于2+月前（2015年4月）我院陰囊彩超示：左側(cè)睪丸實(shí)性占位；精原細(xì)胞瘤。2015年5月12日，全身麻醉下行左側(cè)睪丸根治性切除術(shù)，術(shù)后病理診斷報(bào)告示：（左側(cè)睪丸）精原細(xì)胞瘤，脈管內(nèi)查見瘤栓，精索斷端未見腫瘤累及。為求進(jìn)一步治療，于2015年6月15日入我院。入院查體：體溫36.7℃，心率70次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，無病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。腫瘤標(biāo)志物：人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）1.01 U/L，甲胎蛋白（AFP）1.9 g/L，乳酸脫氫酶（LDH）207 U/L，均在正常值范圍內(nèi)。入院診斷：左側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤（Ⅰ期）。

2　個(gè)體化治療方案的制訂與分析

入院后予以完善血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腫瘤標(biāo)志物等檢查，患者無化學(xué)治療禁忌。根據(jù)2015年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）睪丸癌臨床實(shí)踐指南推薦，對(duì)于睪丸精原細(xì)胞瘤Ⅰ期患者可給予卡鉑單藥化學(xué)治療1～2周期，其中卡鉑藥時(shí)曲線下面積（AUC）為7?？ㄣK劑量的計(jì)算公式為“AUC×（GRF+25）”?；颊吣挲g35歲，血肌酐68μmol/L，體重100 kg，計(jì)算得到GRF為189.6 mL/min，得患者的卡鉑劑量為1 502 mg。此劑量相對(duì)于正常體重患者劑量偏大，卡鉑為第2代鉑類，其腎毒性、耳毒性相較于順鉑有所降低，但骨髓抑制，尤其是血小板減少為其常見不良反應(yīng)，為減輕不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性地將卡鉑劑量調(diào)整為1 200mg。

通過查閱腫瘤肥胖患者個(gè)體化治療及卡鉑劑量制訂的相關(guān)文獻(xiàn)，臨床藥師認(rèn)為，卡鉑主要通過腎臟排泄，僅有一小部分經(jīng)糞便及膽汁排除［1］，目前推薦根據(jù)AUC計(jì)算卡鉑劑量。有研究比較了根據(jù)體表面積和AUC計(jì)算卡鉑劑量給予化學(xué)治療的療效和毒性，結(jié)果顯示，按AUC計(jì)算用藥劑量在提高療效和降低血液毒性反應(yīng)方面優(yōu)于按體表面積計(jì)算［2］?？ㄣK劑量確定的另1個(gè)參數(shù)是GRF，由于GRF的測(cè)定程序復(fù)雜，而血肌酐是肌肉新陳代謝的產(chǎn)物，通過腎排泄，不被腎小管重分泌及吸收，故多以血肌酐清除率（Ccr）代替GRF。肥胖患者體內(nèi)脂肪的含量顯著高于正常體重患者，故根據(jù)體重計(jì)算出來的Ccr會(huì)偏大，從而導(dǎo)致最后計(jì)算出來的卡鉑劑量偏高。美國(guó)食品藥物管理局（FDA）推薦卡鉑的最大劑量為“目標(biāo)AUC（mg·min/mL）×（150mL/min）”［3］。

臨床藥師將所查閱文獻(xiàn)資料收集、整理，與臨床醫(yī)生討論，臨床醫(yī)生采納建議，確定該患者卡鉑的最大劑量為1 050 mg。并在化學(xué)治療后密切監(jiān)測(cè)患者的不良反應(yīng)，尤其白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值和血小板計(jì)數(shù)。

3　討論

根據(jù)中國(guó)肥胖問題工作組織（WGOC）標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)體重指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2為肥胖。1989年，中國(guó)肥胖人口只有1 487萬人，2009年增加到1.28億人［4］。2014年，中國(guó)成人肥胖率為6.9%。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)道，肥胖是導(dǎo)致心血管疾病、糖尿病、肌肉骨骼疾病、癌癥的主要危險(xiǎn)因素。研究表明，肥胖不僅增加食管癌、甲狀腺癌、結(jié)腸癌、腎癌、子宮內(nèi)膜癌、膽囊癌等癌癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，也增加食道癌、胃癌、膽囊癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌、腎癌、前列腺癌、非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤和白血病等癌癥的死亡風(fēng)險(xiǎn)［5-6］。其作用機(jī)制可能與以下環(huán)節(jié)有關(guān)：影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能和炎癥；影響某些激素水平，如胰島素和雌激素；影響調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)的因子，如胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）；影響調(diào)節(jié)身體激素的某些蛋白，如性激素結(jié)合球蛋白。

由于肥胖影響患者的某些正常生理功能，在制訂藥物治療方案時(shí)，是否應(yīng)將肥胖作為一個(gè)特殊的因素考慮，以促進(jìn)個(gè)體化用藥，值得進(jìn)一步探討。2012年，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）發(fā)布針對(duì)成年肥胖癌癥患者的合理化學(xué)治療劑量制訂的指南［7］認(rèn)為，大部分化學(xué)治療藥物基于肥胖癌癥患者的真實(shí)體重選擇化學(xué)治療劑量，不增加藥物的毒性反應(yīng)；對(duì)于以治愈為治療目的的腫瘤患者，應(yīng)使用完全基于體重的劑量，如果降低劑量治療會(huì)導(dǎo)致患者的無疾病進(jìn)展生存期（DFS）和總生存期（OS）的降低。但考慮到長(zhǎng)春新堿的神經(jīng)毒性和博來霉素的肺毒性，博來霉素在BEP方案（博來霉素、依托泊苷、順鉑）中用于治療睪丸癌時(shí)，給予固定劑量；而長(zhǎng)春新堿在R-CHOP（利妥昔單抗+CHOP）、CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、潑尼松）和CVP（環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、潑尼松）方案中，其劑量最高值限制為2mg。

此外，由于藥物在體內(nèi)的分布和代謝與患者的年齡、性別、基因多態(tài)性、合并用藥、合并疾病等多種因素相關(guān)，故所有化學(xué)治療藥物均根據(jù)體表面積計(jì)算給藥劑量的科學(xué)性值得進(jìn)一步探討［8］。如何制訂不同化學(xué)治療藥物的最佳給藥劑量，也是今后需要深入研究的課題。但目前缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，大部分藥物的劑量仍根據(jù)體表面積計(jì)算。由于人們生活方式的改變，肥胖人群增長(zhǎng)迅速，有必要建立一個(gè)新的適用于典型21世紀(jì)人群的體表面積計(jì)算公式。

總之，臨床藥師作為臨床治療團(tuán)隊(duì)中的一員，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行個(gè)體化藥物治療方案的設(shè)計(jì)與實(shí)施，并充分發(fā)揮個(gè)人主觀能動(dòng)性，從臨床藥學(xué)角度對(duì)臨床藥物治療提出意見或調(diào)整建議，與醫(yī)師共同對(duì)藥物治療負(fù)責(zé)，保證患者用藥的有效性及安全性。

［1］林美英，宋昱晨，時(shí)國(guó)朝.據(jù)AUC計(jì)算卡鉑的劑量［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘：內(nèi)科學(xué)，2004，25（5）：686-688.

［2］谷力加，吳一龍，馮衛(wèi)能，等.按AUC與體表面積計(jì)算伯爾定用量化療毒性和療效比較［J］.中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002（5S）：93-94.

［3］U.S.Food and Drug Administration.Carboplatin dosing［EB/OL］.http：// www.fda.gov/AboutFDA/CentersOffices/OfficeofMedicalProductsand-Tobacco/CDER/ucm228974.htm.

［4］倪國(guó)華，張王景，鄭風(fēng)田.中國(guó)肥胖流行的現(xiàn)狀與趨勢(shì)［J］.中國(guó)食物與營(yíng)養(yǎng)，2013，19（10）：70-74.

［5］Renehan AG，Tyson M，Egger M，etal.Body-mass index and incidence of cancer：a systematic review andmeta-analysis of prospective observational studies［J］.Lancet，2008，371（9 612）：569-578.

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［8］Mathijssen RH，de Jong FA，Loos WJ，et al.Flat-Fixed Dosing Versus Body Surface Area-Based Dosing of Anticancer Drugs in Adults：Does It Make a Difference？［J］.Oncologist，2007，12（8）：913-923.

R969.3；R952

A

1006-4931（2015）24-0166-02

龔巧燕（1985-），女，碩士研究生，主管藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電話）028-85422137；徐廷（1973-），男，博士研究生，主任藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，本文通訊作者，（電子信箱）tingx2009@163.com。

2015-06-14）