左西孟旦聯(lián)合護(hù)理干預(yù)用于體外循環(huán)心臟手術(shù)60例臨床評(píng)價(jià)

王列紅，齊維萍，王迎春

（陜西省寶雞市中心醫(yī)院，陜西寶雞721008）

左西孟旦聯(lián)合護(hù)理干預(yù)用于體外循環(huán)心臟手術(shù)60例臨床評(píng)價(jià)

王列紅，齊維萍，王迎春

（陜西省寶雞市中心醫(yī)院，陜西寶雞721008）

目的探討左西孟旦用于體外循環(huán)心臟手術(shù)中的療效及護(hù)理要點(diǎn)。方法選擇醫(yī)院行體外循環(huán)心臟手術(shù)患者120例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各60例。治療組患者采用左西孟旦注射液0.2μg/（kg·min）持續(xù)24 h外周靜脈滴注，對(duì)照組患者采用等量0.9%氯化鈉注射液外周靜脈滴注。兩組患者采用相同的護(hù)理措施。結(jié)果從升主動(dòng)脈開放1 h至術(shù)后72 h，兩組患者的磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）和心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）水平呈先上升后下降的變化趨勢(shì)，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)的變化與對(duì)照組相比較平穩(wěn)（P<0.05）；觀察組手術(shù)后心臟自動(dòng)復(fù)跳率為85.00%，明顯高于對(duì)照組的48.33%（P<0.05）；對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.67%，與觀察組的10.00%比較無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論左西孟旦用于體外循環(huán)心臟手術(shù)中可保護(hù)心肌，在治療過程中采用合適的護(hù)理干預(yù)有利于患者康復(fù)，降低患者心肌缺血-再灌注的損傷，有利于術(shù)后心臟自動(dòng)復(fù)跳，且不良反應(yīng)小，安全性高，值得推廣。

左西孟旦；體外循環(huán)；心臟手術(shù)；臨床療效；安全性

體外循環(huán)心臟手術(shù)為非生理性灌注，通常會(huì)對(duì)患者的心肌產(chǎn)生損傷，通常表現(xiàn)為細(xì)胞壞死、低心排綜合征、心律失常和心肌抑頓等［1］。目前，體外循環(huán)心臟手術(shù)用于改善患者術(shù)后心功能障礙的常用藥物為磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑（如米力農(nóng)），可使胞質(zhì)內(nèi)鈣離子濃度、環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平提高，從而起到強(qiáng)心作用，但會(huì)導(dǎo)致心律失常和心肌氧供需失衡［2］。左西孟旦為鈣增敏劑類藥物，可使心肌肌鈣蛋白對(duì)Ca2+的敏感度增加，從而起到強(qiáng)心的作用，且不會(huì)對(duì)胞質(zhì)內(nèi)鈣離子水平產(chǎn)生影響，因而在作用機(jī)制上避免了傳統(tǒng)強(qiáng)心劑的缺陷［3］。筆者觀察了左西孟旦用于體外循環(huán)心臟手術(shù)中的療效并總結(jié)了其護(hù)理要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年12月至2014年12月我院行體外循環(huán)心臟手術(shù)的患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均在體外循環(huán)情況下進(jìn)行心臟手術(shù)，手術(shù)類型為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心瓣膜置換術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、瓣膜置換或成形手術(shù)；X線胸部攝片檢查和超聲心動(dòng)圖顯示心胸比不超過0.8，左心室舒張的末期直徑不大于80mm，左心室射血分?jǐn)?shù)不低于35%；3個(gè)月內(nèi)未參加其他藥物的臨床研究；患者知情，自愿入組并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：未使用體外循環(huán)手術(shù)；需進(jìn)行同期處理合并其他手術(shù)的心臟手術(shù)；凝血功能嚴(yán)重異常；急診或者二次手術(shù)；心臟移植；對(duì)研究藥物過敏；伴發(fā)其他對(duì)生存產(chǎn)生影響或者妨礙其入組的嚴(yán)重疾病；參加了其他藥物研究試驗(yàn)。將120例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組中，男38例，女22例；平均年齡（51.02±10.98）歲；平均體重（61.84±2.07）kg；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)18例，心瓣膜置換術(shù)19例，主動(dòng)脈夾層瘤6例，冠心病17例。觀察組中，男36例，女24例；平均年齡（50.23±11.32）歲；平均體重（62.21±2.07）kg；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)21例，心瓣膜置換術(shù)17例，主動(dòng)脈夾層瘤4例，冠心病18例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者手術(shù)和麻醉等操作均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成。患者進(jìn)入手術(shù)室后在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前，對(duì)照組患者采用米力農(nóng)注射液（山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070251，規(guī)格為每支5 mg）10min內(nèi)以30μg/kg的劑量，之后以0.5μg/（kg·min）的劑量靜脈注射。觀察組患者采用左西孟旦注射液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100043，規(guī)格為每支5mL∶12.5mg）0.2μg/（kg·min）持續(xù)24 h外周靜脈滴注。使用靜吸復(fù)合麻醉方式對(duì)患者進(jìn)行麻醉，患者氣管進(jìn)行插管輔助呼吸，行頸內(nèi)靜脈和橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺。切口于胸骨正中，給予患者3mg/kg的肝素，進(jìn)行常規(guī)的上下腔靜脈和主動(dòng)脈插管，進(jìn)行二尖瓣后瓣保留的人工機(jī)械瓣的置換手術(shù)，停機(jī)后給予比例為1.5∶1的肝素與魚精蛋白，檢測(cè)患者的血壓、中心靜脈壓、心理和血氧飽和度。體外循環(huán)機(jī)的預(yù)充液是6%的羥乙基淀粉注射液與平衡液等，體外循環(huán)期間維持480～600 s的活化凝血時(shí)間，鼻咽溫降至30～32℃，血液比容維持20%～25%，2.0～2.4 L/（min·m2）的灌注流量，pH維持為7.35～7.45，PaCO2為4.67～6 kPa，0.20～0.25℃/min的復(fù)溫速度。采用主動(dòng)脈根部進(jìn)行冷血鉀停跳液灌注的方式保護(hù)心肌，灌注的同事采用冰泥或者冰水在心臟的表面進(jìn)行降溫，阻斷40～70 min主動(dòng)脈。兩組患者均采用相同的心理護(hù)理、手術(shù)前的護(hù)理和手術(shù)后的護(hù)理。

心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)向患者及家屬講解該疾病的特點(diǎn)與治療方法，關(guān)心、體貼患者，取得患者的信任，焦慮、抑郁的患者可以適當(dāng)給予抗焦慮、鎮(zhèn)靜類藥物。

術(shù)中護(hù)理：手術(shù)中應(yīng)對(duì)腦功能保護(hù)加強(qiáng)，應(yīng)保證足夠的灌注量。維持適宜、平穩(wěn)的灌注壓，灌注采用可搏動(dòng)性灌注，使用微栓過濾器，以防微顆粒栓塞和微氣泡，進(jìn)行徹底的排氣，防止過高的中心靜脈壓和血液過度稀釋，維持電解質(zhì)、酸堿平衡。

術(shù)后護(hù)理：重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）應(yīng)保持良好的監(jiān)護(hù)環(huán)境，對(duì)患者生命體征嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，操作過程中應(yīng)是機(jī)器設(shè)備的噪聲盡量降低，和患者進(jìn)行適當(dāng)交流，防止患者感到孤獨(dú)。幫助患者制訂合理的睡眠計(jì)劃，使患者保持足夠的睡眠。當(dāng)患者出現(xiàn)手術(shù)切口劇烈疼痛時(shí)，應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物［4］。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患者麻醉誘導(dǎo)前和主動(dòng)脈開放后1，24，48，72 h磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）和心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）等指標(biāo)。采集頸內(nèi)動(dòng)脈4mL的血樣加肝素抗凝，以3 800 r/min的速率離心20 min，上清液保存于-20℃冰箱中。采用免疫UV法對(duì)CK-MB及LDH進(jìn)行測(cè)定，采用電化學(xué)發(fā)光法對(duì)cTnⅠ進(jìn)行測(cè)定。記錄患者手術(shù)后心臟的自動(dòng)復(fù)跳率［5］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

結(jié)果見表1。觀察組手術(shù)后心臟自動(dòng)復(fù)跳率為85.00%，明顯高于對(duì)照組的48.33%（P<0.05）。治療期間，對(duì)照組共7例發(fā)生不良反應(yīng)，其中2例頭痛，3例血小板計(jì)數(shù)減少，2例無力癥狀，總不良反應(yīng)發(fā)生率為11.67%；觀察組共6例發(fā)生不良反應(yīng)，其中2例頭痛，4例低血壓，總不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異不明顯（P>0.05）。以上患者給予對(duì)癥處理后，癥狀均緩解或消失，未對(duì)后續(xù)治療產(chǎn)生影響。

表1　兩組患者觀察指標(biāo)變化比較（±s，n=60）

表1　兩組患者觀察指標(biāo)變化比較（±s，n=60）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

指標(biāo)組別升主動(dòng)脈開放手術(shù)后CK-MB（U/L）LDH（ng/mL）cTnⅠ（U/L）對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組治療前24.71±6.80 24.68±7.11 173.47±14.82 171.25±15.68 0.062±0.015 0.060±0.013 1 h 94.75±18.84*42.18±8.23*#357.09±40.17*290.11±31.05*#0.431±0.201*0.158±0.059*#8 h 128.46±17.77*87.91±9.41*#495.51±37.72*401.63±20.89*#0.789±0.158*0.443±0.176*#24 h 140.17±10.94*115.58±13.07*#553.13±40.77*397.25±18.04*#0.614±0.127*0.368±0.077*#48 h 104.33±10.82*81.17±10.91*#501.19±36.27*375.51±11.76*#0.477±0.103*0.249±0.055*#72 h 48.82±11.93*34.12±5.93*#483.16±13.75*362.28±13.94*#0.339±0.077*0.152±0.031*#

3　討論

患者在進(jìn)行體外循環(huán)心臟手術(shù)時(shí)，將主動(dòng)脈阻斷后停止了冠狀動(dòng)脈的供血，打破了心肌氧供需平衡，使局部酸性代謝物發(fā)生堆積，加重了微循環(huán)酸化，降低了ATP酶的活力，從而損傷心?。?］。在動(dòng)脈血流灌注恢復(fù)后，并未因恢復(fù)供血而緩解了心肌的損傷，反而使心肌損傷加重，使心肌產(chǎn)生缺血-再灌注性損傷，加重了心肌結(jié)構(gòu)損害和功能障礙，主要表現(xiàn)為能量代謝改變、心肌頓抑、致死性再灌注損傷和再灌注性心律失常等［7］。目前，用于體外循環(huán)手術(shù)后心功能障礙的治療藥物主要是正性肌力藥物，使用較廣泛的為茶酚胺類抑制劑，可對(duì)心肌起到一定的保護(hù)作用，但可能會(huì)加重患者心律失常和再灌注心肌氧供需失衡［8］。

左西孟旦為新型正性肌力藥物，通過鈣離子和肌鈣蛋白C的結(jié)合使心肌纖維對(duì)于Ca2+的敏感度增加，可在心肌不增加氧耗量的情況下使心肌的收縮力增強(qiáng)，還能使體血管與冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。該藥物為鈣增敏劑，可通過穩(wěn)定復(fù)合物Ca2+-Tnc的構(gòu)象使強(qiáng)心作用得到發(fā)揮，且還能開放ADP敏感K通道和對(duì)血管平滑肌中的磷酸二酯酶進(jìn)行抑制，故可使全身靜脈、動(dòng)脈血管舒張，心臟的前后負(fù)荷降低，心肌供氧得到改善，腎臟血流增加，使冠狀動(dòng)脈的血管阻力降低，冠脈血流增加，從而使心肌缺血降低、頓抑心肌的功能得到改善［9］。治療過程中，同時(shí)給予患者相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，可對(duì)治療起到促進(jìn)作用。

本研究結(jié)果顯示，從升主動(dòng)脈開放1 h到手術(shù)后72 h，兩組患者的CK-MB，LDH，cTnⅠ水平呈先上升后下降的變化，與對(duì)照組相比，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)的變化較平穩(wěn)，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者自動(dòng)復(fù)跳率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。這表明左西孟旦藥物用于體外循環(huán)中可以起到對(duì)患者心肌的保護(hù)作用，有利于患者手術(shù)后心臟自動(dòng)復(fù)跳。

綜上所述，左西孟旦藥物用于體外循環(huán)中可保護(hù)心肌，降低心肌缺血-再灌注損傷，有利于患者手術(shù)后心臟自動(dòng)復(fù)跳，且不良反應(yīng)較小，安全性較高。此外，治療過程中給予患者合適的護(hù)理也有利于康復(fù)。

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R969.4；R972+.1

A

1006-4931（2015）24-0098-03

王列紅（1976-），女，大學(xué)本科，主管護(hù)師，研究方向?yàn)楣强婆R床護(hù)理，（電話）0917-3397644。

2015-08-13）