麻醉平面對腰硬聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦仰臥位低血壓綜合征的影響

張翠然，許陪陪，黃智明

（河北省石家莊市藁城人民醫(yī)院，河北石家莊052160）

麻醉平面對腰硬聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦仰臥位低血壓綜合征的影響

張翠然，許陪陪，黃智明

（河北省石家莊市藁城人民醫(yī)院，河北石家莊052160）

目的急診剖宮產(chǎn)術(shù)行腰硬聯(lián)合麻醉時麻醉平面高低對仰臥位低血壓綜合征的影響。方法選取醫(yī)院收治的行剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦160例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各80例。對照組產(chǎn)婦調(diào)整麻醉平面上界至T4～T5。對照組患者調(diào)整麻醉平面上界至T6～T7。觀察對比兩組產(chǎn)婦低血壓綜合征的發(fā)生率。結(jié)果兩組產(chǎn)婦在切皮、胎兒取出、子宮外置、縫皮時鎮(zhèn)痛效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組頭暈、惡心嘔吐、心跳加快及血壓下降的發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）；兩組新生兒出生后，5，10min的Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論調(diào)整麻醉平面上界至T6～T7時，預(yù)防剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉下的體位性低血壓有顯著療效，可避免產(chǎn)婦頭暈、惡心嘔吐、胸悶等不良反應(yīng)的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

仰臥位低血壓綜合征；腰硬聯(lián)合麻醉；麻醉平面

仰臥位低血壓綜合征是剖宮產(chǎn)術(shù)中常見的并發(fā)癥，是指產(chǎn)婦處于仰臥位時，出現(xiàn)血壓下降、心率加快、胸悶氣短、頭暈乏力、惡心嘔吐等癥狀，是由于剖宮產(chǎn)術(shù)中腰麻或硬麻或腰硬聯(lián)合麻醉引起的［1］。低血壓嚴(yán)重時會妨礙胎盤氣血之間的交換，致使胎兒缺氧，引發(fā)酸中毒等問題。如何有效改善孕婦剖宮產(chǎn)低血壓的發(fā)生率，減輕對胎兒及母體的傷害，是臨床醫(yī)學(xué)必須深入探討的問題［2］。大量臨床資料表明，麻醉平面上界與仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生密切相關(guān)，麻醉平面越高，產(chǎn)婦發(fā)生仰臥位低血壓的幾率越大［3］。為此，筆者探討了不同麻醉平面對剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉的產(chǎn)婦仰臥位低血壓綜合征的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年6月至2015年6月收治的行剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)；均采取剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉；均簽署知情同意書；單胎妊娠［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病；凝血功能障礙［5］。按隨機(jī)數(shù)字表法將160例產(chǎn)婦分為觀察組和對照組，各80例。觀察組產(chǎn)婦年齡22～33歲，平均（27.5±5.4）歲；孕周37～40周，平均（38.2±2.3）周；初產(chǎn)婦62例，經(jīng)產(chǎn)婦18例。對照組產(chǎn)婦年齡23～34歲，平均（28.2±5.1）歲；孕周37～41周，平均（38.7±3.1）周；初產(chǎn)婦65例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

觀察組產(chǎn)婦術(shù)前30min肌肉注射阿托品（湖北興華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H42020590，批號為100040，規(guī)格為每支0.5mg/mL）0.5 mg，魯米那鈉（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020381，批號為040921，規(guī)格為每支0.1 g∶1mL）0.1 g。麻醉前吸氧，測血壓、脈搏、血氧飽和度，孕婦左側(cè)臥位。用腰硬聯(lián)合穿刺針。麻醉前開放上肢靜脈快速靜脈滴注平衡液300～500mL。選擇L3～L4間隙為穿刺點(diǎn)，消毒，鋪巾。用0.5%利多卡因2mL（山東華魯制藥有限公司，國字準(zhǔn)號H37022147，規(guī)格為每支5mL∶0.1g）+麻黃素30mg混合液局部浸潤，然后行聯(lián)合穿刺，成功后硬膜外置入導(dǎo)管。脊麻藥為0.5%布比卡因（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國字準(zhǔn)號H20023455，規(guī)格為每支5mL∶37.5mg）2mL，注藥時穿刺針斜向頭側(cè)，注藥速率為20mL/s。對照組產(chǎn)婦麻醉方法同觀察組，但選擇L2～L3間隙為穿刺點(diǎn)，布比卡因注藥速度為18mL/s。

1.3觀察指標(biāo)

鎮(zhèn)痛情況評價按Ambesh使用的4分評定分級，分別比較在切皮時、胎兒取出時、子宮外置時、縫皮時的評分情況。對于切皮時不低于2分的需在硬膜外腔給予0.67%羅哌卡因5 mL。Ambesh分級：0分為無痛，即對詢問無反應(yīng)；1分為輕度疼痛，即對詢問有疼痛表示，但無肢體亂動表現(xiàn)；2分為中度疼痛，即對詢問有疼痛表示，有明顯肢體亂動表現(xiàn)，且主動匯報疼痛情況；3分為重度疼痛，即主動匯報疼痛情況且伴哭喊大叫。觀察產(chǎn)婦發(fā)生低血壓綜合征（即出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐、心跳加快及血壓下降）的癥狀積分，每項滿分10分，癥狀越重，得分越高。其中以心率大于100次/分為心跳加快指標(biāo)；以血壓大于90/60mmHg為血壓下降指標(biāo)。并且觀察兩組新生兒出生即刻，出生后5，10min的Apgar評分。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

3　討論

仰臥位低血壓綜合征主要是由于硬膜外阻滯麻醉阻滯了腰以下的感覺運(yùn)動和交感神經(jīng)，腹部及下肢靜脈擴(kuò)張，血管容量增加，血液存留于腹部及下肢，造成血容量相對不足，出現(xiàn)血壓下降［8］。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉也可因阻滯交感神經(jīng)而致使血壓下降。妊娠晚期也可發(fā)生體位性低血壓［9］，這是由于增大的子宮壓迫下腔靜脈，使下肢及盆腔內(nèi)靜脈回流受阻，造成回心血量減少，血壓下降。此外，術(shù)中失血較多也可造成血容量不足，血壓下降。仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生可使子宮灌注量減少，妨礙胎盤間的血?dú)饨粨Q，導(dǎo)致胎兒缺氧、酸中毒等，危及母嬰健康［10-11］。

表1　兩組產(chǎn)婦術(shù)中鎮(zhèn)痛情況比較（±s，分，n=80）

表1　兩組產(chǎn)婦術(shù)中鎮(zhèn)痛情況比較（±s，分，n=80）

組別觀察組對照組t值P縫皮1.36±0.42 1.45±0.36 1.96 >0.05切皮0.95±0.23 1.09±0.36 1.68 >0.05胎兒取出0.97±0.35 1.07±0.48 1.84 >0.05子宮外置1.04±0.47 1.15±0.29 1.93 >0.05

表2　兩組產(chǎn)婦低血壓綜合征發(fā)生情況比較［例（%），n=80］

表3　兩組新生兒出生后各時點(diǎn)Apgar評分比較（±s，分，n=80）

表3　兩組新生兒出生后各時點(diǎn)Apgar評分比較（±s，分，n=80）

組別觀察組對照組t值P出生即刻9.07±0.32 9.13±0.54 1.23 >0.05出生后5min 10.11±0.12 10.13±0.68 1.56 >0.05出生后10min 10.01±0.21 10.12±0.11 1.86 >0.05

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉已成為目前剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉方法，起效快，鎮(zhèn)痛效果明確及肌松作用完善，減少了局部麻醉藥用量和骶神經(jīng)阻滯不全的發(fā)生，縮短了單純硬膜外阻滯的潛伏期。由于此麻醉方法阻滯了交感神經(jīng)，從而使外周血管擴(kuò)張，血壓下降，故在麻醉前為防止仰臥位綜合征的發(fā)生常預(yù)充晶體液和膠體液［12］。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，單純通過擴(kuò)充血容量并不能完全預(yù)防術(shù)中仰臥位綜合征等不良反應(yīng)的發(fā)生。大量研究表明，等比重麻醉藥物注入腦脊液后停留在注藥點(diǎn)附近，對麻醉平面影響較小，作用較溫和，且使用等比重布比卡因相對于重比重布比卡因于腰麻剖宮產(chǎn)低血壓發(fā)生率低［13］。故本研究中采用的麻醉藥物為0.5%布比卡因2 mL，但當(dāng)患者術(shù)中血壓下降幅度較大時，通過血容量擴(kuò)充難以糾正時，應(yīng)及時使用麻黃堿升壓。麻黃堿為較溫和的α及β受體激動劑，能促進(jìn)腎上腺素神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，又能直接激動腎上腺素受體，激動交感神經(jīng)，發(fā)揮擬腎上腺素的作用，興奮交感神經(jīng)，收縮血管，激動心肌，升高血壓。

本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦在麻醉效果方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組產(chǎn)婦仰臥位低血壓發(fā)生率要顯著低于對照組；觀察組產(chǎn)婦出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐、心跳加快及血壓下降的發(fā)生率顯著低于對照組。原因?yàn)橛捎谧倒軆?nèi)麻醉時，麻醉不似腰麻有腦脊液的稀釋和阻擋，故穿刺位置選擇越高、速度越快、容量越大，其麻醉平面越高，交感神經(jīng)受阻滯的程度越廣泛，故低血壓的發(fā)生率也越高；另外，產(chǎn)婦以胸式呼吸為主，阻滯平面達(dá)T4時，使胸式呼吸遭受一定抑制，加之其膈肌活動幅度的受限，以及麻醉和手術(shù)對腹肌不同程度的抑制和損傷，降低了呼吸的儲備功能，從而出現(xiàn)一系列呼吸困難、心率增快及頭暈等癥狀，進(jìn)而影響產(chǎn)程和新生兒Apgar評分［14］。

綜上所述，調(diào)整麻醉平面上界至T6～T7時，預(yù)防剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉下的體位性低血壓有顯著療效，可避免產(chǎn)婦頭暈、惡心嘔吐、胸悶等不良反應(yīng)的發(fā)生，提高康復(fù)質(zhì)量。

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R969.4；R971+.2

A

1006-4931（2015）24-0062-03

2015-08-13）