頸部腫塊鑒別診斷與處理

王永明

【摘要】通過詢問病史與體格檢查，可對(duì)頸部腫塊有初步的診斷印象，如：①腫塊所處的分區(qū)；②單發(fā)或多發(fā)；③實(shí)質(zhì)性或囊性；④先天性或后天性；⑤原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性；⑥良性或惡性。同時(shí)，為判明腫塊與甲狀腺的關(guān)系，應(yīng)注意是否隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)。

【關(guān)鍵詞】頸部腫塊鑒別診斷處理

【中圖分類號(hào)】R814.43【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2015）01-0597-01

一、隨吞咽上下移動(dòng)的腫塊

能隨吞咽上下移動(dòng)的腫塊與甲狀腺的關(guān)系有3種類型：①腫塊在甲狀腺內(nèi)；②腫塊在甲狀腺表面，與甲狀腺有直接的組織聯(lián)系；③腫塊在甲狀腺表面無(wú)直接聯(lián)系，但在甲狀腺被膜內(nèi)。對(duì)于甲狀腺內(nèi)和其表面的腫塊，臨床體檢難以鑒別，但與甲狀腺有直接組織聯(lián)系的表面腫塊，可通過是否隨伸舌運(yùn)動(dòng)而活動(dòng)以區(qū)別。

1.隨伸舌運(yùn)動(dòng)者

（1）甲狀舌管囊腫：為頸部先天性囊性疾病中最常見者，位于頸前舌骨以下，甲狀腺峽部以上頸前正中線附近，有時(shí)稍偏左。

治療：甲狀舌管囊腫手術(shù)切除時(shí)應(yīng)包括全部胚胎殘留組織，否則囊腫會(huì)復(fù)發(fā)。殘留組織為一邊界清楚的纖維束帶，由囊腫向上延伸，常見的部位是在舌骨中央的背側(cè)，與舌骨關(guān)系密切，故手術(shù)時(shí)要注意切除舌骨中段。

2.不隨伸舌運(yùn)動(dòng)者多見于甲狀腺病變。

二、不隨吞咽上下移動(dòng)的腫塊

在排除甲狀腺腫塊后，可按腫塊所處的頸部分區(qū)，考慮其好發(fā)疾病。

1.頸前三角區(qū)腫塊

1）腮裂囊腫與腮裂瘺治療：襄腫連同瘺管切除，因囊腫來(lái)源于腮裂殘留，故在囊腫的深部常有一條纖維組織束在頸內(nèi)、外動(dòng)脈之間上行，直達(dá)扁桃體附近的咽管上。應(yīng)將這一纖維組織束完全切除，否則易復(fù)發(fā)。

2）咽食管憩室治療：手術(shù)切除時(shí)先切斷甲狀腺下動(dòng)脈和中靜脈后游離甲狀腺左葉，在甲狀腺和氣管后方追尋到憩室起點(diǎn)切除。同時(shí)，必須切斷環(huán)咽肌，該肌恰在咽和食管交界處，為咽下縮肌的最下緣，在吞咽時(shí)發(fā)生痙攣是憩室的發(fā)生原因之一。

3）頸淋巴結(jié)核及寒性膿腫治療：手術(shù)前如診斷明確，可先用抗結(jié)核藥物治療，如鏈霉素、異煙肼和利福平等。如果形成寒性膿腫，手術(shù)切開排膿后應(yīng)將膿腫壁上的肉芽做刮片檢查并做藥敏試驗(yàn)，以后的治療可參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果而作調(diào)整。有效的藥物治療均應(yīng)持續(xù)至少8個(gè)月。

4）頸動(dòng)脈體瘤：治療：頸動(dòng)脈體瘤應(yīng)手術(shù)切除，術(shù)中要嚴(yán)防大出血。

5）頸動(dòng)脈瘤治療：頸動(dòng)脈瘤一經(jīng)診斷，應(yīng)及早切除。切除梭形動(dòng)脈瘤，多須用移植血管吻合，囊狀動(dòng)脈瘤經(jīng)切除后，可直接吻合，不需修補(bǔ)。

6）頸部神經(jīng)鞘瘤治療：手術(shù)切除是唯一的有效方法，手術(shù)時(shí)可根據(jù)腫瘤位置及突出的方向分別采用頸外途徑手術(shù)和經(jīng)口途徑手術(shù)。

7）頸部惡性淋巴瘤治療：放射治療、化學(xué)治療及全身支持療法。手術(shù)切除僅限于活體檢查及某些特殊情況，如解除壓迫癥狀等。

2.頸后三角區(qū)腫塊

（1）頸部囊狀水瘤（襄性淋巴管瘤）：為先天性疾病，由淋巴管擴(kuò)張形成的單襄性腫塊。腫塊多為不規(guī)則形或是半球形隆起，與皮膚不粘連，但與深部組織粘連，活動(dòng)度甚小，生長(zhǎng)緩慢，不痛，軟而有波動(dòng)感，一般不感染。

治療：宜盡早手術(shù)切除，術(shù)中應(yīng)把囊腫完全剝離、切除，以防復(fù)發(fā)。

2）淋巴結(jié)炎或癌轉(zhuǎn)移：成年人該區(qū)的鎖骨上區(qū)內(nèi)的實(shí)性結(jié)節(jié)除一般的淋巴結(jié)炎外，質(zhì)地較硬者多為某些惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在左側(cè)多為胃癌轉(zhuǎn)移，右側(cè)者多為肺癌轉(zhuǎn)移，但也可能是其他癌瘤的轉(zhuǎn)移，均應(yīng)切除后做病理檢查確定診斷。

3.頦下區(qū)腫塊

1）舌下腺囊腫：早期最常見患者于舌下一側(cè)的口底，因唾液滲漏充盈而呈圓形襄腫，發(fā)亮，其表面黏膜呈現(xiàn)薄而透明，囊壁為藍(lán)紫色。當(dāng)脹大到一定程度，占據(jù)整個(gè)口底，舌抬高向后上方，不能閉口。

治療：完整切除滲漏的導(dǎo)管及囊腫。

2）頦下皮樣襄腫：為先天性疾病，是頦下區(qū)的常見腫塊，有時(shí)也可發(fā)生于中線兩側(cè)，甚至可發(fā)生于甲狀腺區(qū)而誤診為甲狀腺結(jié)節(jié)。

3）該區(qū)其他腫塊考慮為淋巴結(jié)增大，診斷方法同前。

4.頜下區(qū)腫塊

1）頜下腺炎：多繼發(fā)于舌、口底、下頜、面頰和鄰近皮膚的感染灶。頜下腺脹痛，在進(jìn)食時(shí)更明顯，口內(nèi)外雙手相對(duì)觸診，其腺體硬而粘連、疼痛，導(dǎo)管有時(shí)呈條索狀，甚至能觸到結(jié)石。

導(dǎo)管口紅腫，分泌渾濁的膿性液體。X線平片及造影可顯示導(dǎo)管擴(kuò)張和縮窄成臘腸樣改變以及出現(xiàn)碘油池影像。

治療：及時(shí)手術(shù)引流。

2）頜下腺導(dǎo)管結(jié)石：其表現(xiàn)為進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)一側(cè)頜下腺區(qū)疼痛和腫大，食后經(jīng)過一段時(shí)間癥狀消失，下次進(jìn)食時(shí)癥狀復(fù)發(fā)。有時(shí)會(huì)在這種較輕的癥狀基礎(chǔ)上急性發(fā)作，患部呈持續(xù)性劇痛和腫大，還可出現(xiàn)全身癥狀。

治療：頜下腺導(dǎo)管結(jié)石應(yīng)在慢性炎癥期取出。若結(jié)石靠后即在腺門內(nèi)，通常在口底捫不清，經(jīng)口底取石有損傷舌神經(jīng)的危險(xiǎn)，應(yīng)于上頸部順皮紋切口取出整個(gè)腺體和含有結(jié)石的導(dǎo)管。

3）頜下淋巴結(jié)增大：其原發(fā)灶可以是炎癥也可是腫瘤，常分布在頸、唇、頰等處的皮膚和皮下組織或是在下頜骨。

治療：對(duì)原發(fā)灶進(jìn)行病理檢査，明確診斷后進(jìn)行相應(yīng)治療。若未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，可直接行頜下腺腫塊活檢。

5.腮腺區(qū)腫塊

1）腮腺混合瘤：腮腺混合瘤多位于耳垂下方，腫塊多自腮腺下葉長(zhǎng)出。無(wú)疼痛，呈膨脹性生長(zhǎng)，雖生長(zhǎng)緩慢，但體積可長(zhǎng)得極大。約1/4可發(fā)生惡變，惡變后生長(zhǎng)速度加快，與周圍組織粘連固定。

治療：盡早手術(shù)切除，以防惡變。手術(shù)時(shí)須將腫瘤連同包膜一并切除，否則易復(fù)發(fā)。術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷面神經(jīng)。

2）腮腺癌：部位同上或在耳前，生長(zhǎng)迅速，多見于50歲以上，腫塊硬而固定，與皮膚可有粘連，并常出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹癥狀，頸淋巴結(jié)常有轉(zhuǎn)移。

治療：腫瘤切除及患側(cè)淋巴結(jié)清除術(shù)。手術(shù)徹底清除瘤組織，很難保留面神經(jīng)。

3）化膿性腮腺炎：急性期表現(xiàn)為以耳垂下方為中心的腫脹、疼痛、高熱，白細(xì)胞升高，分泌液渾濁。慢性期主要是腮腺區(qū)有硬塊，口干，口臭，有感染，晨起明顯，分泌膿液多。

治療：應(yīng)用抗生素，及時(shí)切開引流。

6.頸后區(qū)腫塊

1）脂肪瘤：多見于成年人，腫物生長(zhǎng)緩慢，可長(zhǎng)達(dá)10多年，圓形、半球形，表面呈分葉狀，質(zhì)地軟，活動(dòng)度大，邊界清楚。

2）纖維瘤：好發(fā)于成年人，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)疼痛，質(zhì)硬，與皮膚及周圍組織無(wú)粘連，邊界清楚，一般生長(zhǎng)不大。但皮膚纖維瘤，多見于40？50歲，局部稍隆起。

治療：手術(shù)切除。

對(duì)于頸部腫塊Skandalakis（1970）曾總結(jié)出以下規(guī)律：頸部腫塊除甲狀腺腫以外，80%是腫瘤性的，其中80%是惡性腫瘤，惡性腫瘤中80%為轉(zhuǎn)移癌，其原發(fā)灶80%來(lái)自頸部，20%來(lái)自鎖骨下。