淺談糖尿病的社區(qū)治療

陳海梅

【摘要】糖尿病是一種慢性終身性疾病，隨著社會老齡化進(jìn)程的加快、人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率在我國呈快速上升的趨勢，基于目前狀況，糖尿病的社區(qū)治療必不可少。本人就對糖尿病患者的社區(qū)綜合治療進(jìn)行一些探討。

【關(guān)鍵詞】糖尿病；社區(qū)；健康教育

【中圖分類號】R259【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0570-01

糖尿病是由于遺傳及環(huán)境因素共同作用引起的一組以糖代謝紊亂為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，臨床以慢性（長期）高血糖為主要的共同特征，最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥是糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷或乳酸性酸中毒。長期糖尿病可引起多個(gè)系統(tǒng)器官的并發(fā)癥，導(dǎo)致功能障礙和衰竭，成為致殘或病死的主要病因。

1糖尿病的控制目標(biāo)

制定2型糖尿病患者綜合調(diào)控目標(biāo)的首要原則是個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合考慮。根據(jù)2013年中國糖尿病的防治指南，大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者HbA1c控制目標(biāo)為<7.0%。更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)（如<6.5%，甚或盡可能接近正常）適合于病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者。在治療中，將HbA1c≥7%作為2型糖尿病啟動(dòng)臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。血糖控制目標(biāo)一般為空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹小于10.0mmol/L，但具體血糖控制還需參考糖化血紅蛋白值，見表1。

表1糖化血紅蛋白（HbA1c）與平均血糖關(guān)系對照表

HbA1c（%） 平均血漿葡萄糖水平（mmol/L）6.0 7.07.0 8.68.0 10.29.0 11.810.0 13.411.0 14.912.0 16.52糖尿病的飲食控制

飲食控制是糖尿病治療的基礎(chǔ)，可根據(jù)理想體重和工作性質(zhì)，參考原來的生活習(xí)慣等因素，計(jì)算出每日所需總熱量。提倡食用粗制米、面和一定雜糧，忌食蔗糖、葡萄糖、蜜糖及其制品。脂肪攝入量占總熱量的20-25%，盡量用植物油代替，如已有高膽固醇血癥，還應(yīng)限制膽固醇的攝入量，蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟及奶酪均富含膽固醇。蛋白質(zhì)攝入量占總熱量的15-20%，其中動(dòng)物蛋白占1/3，若并發(fā)糖尿病腎病，則應(yīng)減少蛋白質(zhì)的攝入量，少食植物蛋白，以防加重腎臟負(fù)擔(dān)。根據(jù)每日總熱量及營養(yǎng)素組成確定后，根據(jù)食物的產(chǎn)熱量確定食譜，每克碳水化合物和蛋白質(zhì)分別產(chǎn)熱16.8kj，每克脂肪產(chǎn)熱37.8kj，根據(jù)生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療的需要，可按每日三餐分配為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，也可按四餐分配為1/7、2/7、2/7、2/7。

3糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療[1]：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可改善血糖控制，提高胰島素敏感性。每次30-60min，每天1次或每周4-5次?；顒?dòng)強(qiáng)度應(yīng)限于有氧代謝運(yùn)動(dòng)。糖尿病運(yùn)動(dòng)適應(yīng)癥為：①2型糖尿病血糖在16.7mmol/L以下者，尤其是肥胖者；②1型糖尿病病情穩(wěn)定者，宜在餐后進(jìn)行，時(shí)間不宜過長，餐前胰島素應(yīng)在腹壁皮下注射，運(yùn)動(dòng)時(shí)不至于使胰島素吸收過快。

4糖尿病的藥物治療

①磺脲類：應(yīng)時(shí)應(yīng)注意對老年糖尿病患者或肝腎功能減退者用藥劑量的調(diào)整。避免使用長效、強(qiáng)效降糖藥物，如格列本脲。輕至中度腎功能減退者，可選擇格列喹酮，因該藥只有5%通過腎臟排出，其余95%通過膽道經(jīng)腸道排出體外，對腎臟的影響較小。格列吡嗪為常用的第二代磺脲類降糖藥。瑞易寧為格列吡嗪的控釋片，為中長效制劑，順應(yīng)性好。格列美脲亦為中長效制劑，于第一次正餐之前即刻服用，不得嚼碎。值得提出的是，磺脲類藥物因刺激胰島素分泌，對于明顯肥胖或以胰島素抵抗為主的2型糖尿病不宜使用。

②雙胍類：二甲雙胍不刺激胰島素分泌，單純使用不引起低血糖，且有增強(qiáng)胰島素敏感性的作用，若無禁忌癥，為2型糖尿病的一線用藥。二甲雙胍最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，可飯后服用減少對消化道的刺激。苯乙雙胍因其不良反應(yīng)多目前很少用。

③a-葡萄糖苷酶抑制劑：這類藥物可延遲碳水化合物的吸收，降低餐后血糖，尤其適用于空腹血糖正常或不太高而餐后血糖明顯升高者?？蓡为?dú)使用或聯(lián)合雙胍、或與磺脲類、胰島素合用。常見不良反應(yīng)為胃腸反應(yīng)如腹脹、排氣增多或腹瀉。

④噻唑烷二酮類：此類藥物為胰島素增敏劑，可提高細(xì)胞對胰島素作用的敏感性，減輕胰島素抵抗?？蓡为?dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥物治療2型糖尿病，尤其胰島素抵抗患者。目前主要有兩種制劑，吡格列酮及羅格列酮。需注意的是，該類藥物可導(dǎo)致水鈉潴留，有心力衰竭的患者禁用。

⑤格列奈類藥物：為非磺脲類胰島素促泌劑，為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，其特點(diǎn)是起效快，有效調(diào)節(jié)餐后血糖，可與二甲雙胍、胰島素等合用，進(jìn)食后服藥，否則可引起低血糖。

⑥其他降糖藥物：DPP4-抑制劑：可通過刺激胰島素、抑制升糖素、抑制胃排空和讓胰島素細(xì)胞重生的方法來減低血糖，目前在國內(nèi)上市的DPP-4抑制劑有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀等。GLP-1受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進(jìn)食量。

⑦胰島素：目前胰島素已被越來越多的患者所接收，有研究表明[2]，高濃度的胰島素對心血管系統(tǒng)具有直接或間接的損傷作用，臨床醫(yī)生在關(guān)注胰島素治療效果的同時(shí)更應(yīng)對其所造成的心血管損害作用引起足夠的重視。

5討論

社區(qū)醫(yī)生與患者的關(guān)系密切，社區(qū)在糖尿病綜合治療中的作用會越來越重要，作為一名社區(qū)醫(yī)生，對每種糖尿病藥物的適應(yīng)癥及禁忌癥要有熟練的掌握，為患者制定個(gè)體化治療方案，通過社區(qū)醫(yī)生獨(dú)特的優(yōu)勢，為糖尿病病人減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，使糖尿病病情得到更好的控制。

參考文獻(xiàn)

[1]王吉耀、廖二元等，內(nèi)科學(xué).八年制第二版.人民衛(wèi)生出版社，2010：985-986.

[2]靳海斌，王旭開，醫(yī)源性胰島素的心血管非治療作用，心血管病學(xué)進(jìn)展2008，28（3）：463-465.