基于風(fēng)險防范的手術(shù)室護理管理工作的思考

卞娟

手術(shù)室護理工作質(zhì)量直接影響著醫(yī)療效果和病人的愈后，甚至關(guān)系到病人的生命安危。近年來，隨著外科手術(shù)的發(fā)展，手術(shù)室的護理工作發(fā)生了巨大變化，工作中面臨的風(fēng)險因素在增加。常見的影響手術(shù)進行和效果的手術(shù)室護理風(fēng)險有“八不”。在手術(shù)室護理管理工作中規(guī)避護理風(fēng)險要做到“四化”。

手術(shù)室是對患者實施手術(shù)的場所，需行手術(shù)的患者一般都病情相對嚴(yán)重，或者需要搶救，因此，手術(shù)室護理工作質(zhì)量直接影響著醫(yī)療效果和病人的愈后，甚至關(guān)系到病人的生命安危。同時，手術(shù)室環(huán)境及其工作的復(fù)雜性和不可預(yù)知性使手術(shù)室存在諸多風(fēng)險和不安全因素，從而決定了手術(shù)室是一個高風(fēng)險科室，是醫(yī)院中一個特殊的護理部門。近年來，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進步，高難度手術(shù)的開展，手術(shù)室護理出現(xiàn)的問題越來越多。同時，隨著社會生活的現(xiàn)代化發(fā)展及醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)體制的改革，及病人和家屬維權(quán)意識的增強，醫(yī)患糾紛的問題日益凸顯，已經(jīng)成為了社會關(guān)注的焦點。對于手術(shù)室而言，由于工作性質(zhì)的特殊，面臨的壓力更大。因此，防范護理工作風(fēng)險，提高護理工作質(zhì)量，是手術(shù)室管理工作極為重要的部分。

1.手術(shù)室護理風(fēng)險及原因分析

手術(shù)室護理風(fēng)險是指手術(shù)室潛在的不利條件和患者在護理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件。它直接或間接引起患者出現(xiàn)死亡或者傷殘后果的可能性[1]，影響到醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的安全。近年來，隨著外科手術(shù)的發(fā)展，手術(shù)室的護理工作發(fā)生了巨大變化，工作中面臨的風(fēng)險因素有增無減。根據(jù)臨床經(jīng)驗，常見的影響手術(shù)進行和效果的手術(shù)室護理風(fēng)險有“八不”：

1.1風(fēng)險意識不夠強

1.1.1在臨床護理中，有些護理人員以為只要服從護士長安排，做好日常護理工作就行，缺乏識別和規(guī)避風(fēng)險的意識，因而在工作中責(zé)任心不強，缺乏嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)，不認(rèn)真按規(guī)程執(zhí)行操作，對手術(shù)患者處理漫不經(jīng)心、粗心草率，有的與手術(shù)醫(yī)生說笑、打鬧，或談?wù)撘恍┡c患者病情無關(guān)的話題，有的甚至玩忽職守，弄虛作假，發(fā)生差錯不及時報告，不及時采取補救措施，遇到無法勝任的技術(shù)操作，既不請示，也不尋求他人幫助，妄自操作給患者造成不必要的傷害。

1.1.2有的護理人員在接手術(shù)者及患者入室前不嚴(yán)格執(zhí)行“四查”“十一對”，導(dǎo)致接錯患者、開錯手術(shù)部位、手術(shù)體位擺放不當(dāng)、手術(shù)用品準(zhǔn)備不足等問題；術(shù)中出現(xiàn)弄錯藥物、輸錯血、患者發(fā)生墜床、物理或化學(xué)損傷（如：電灼傷、燒傷、燙傷等）、術(shù)中低體溫、器械或紗布遺留在患者體內(nèi)、手術(shù)標(biāo)本遺失、變質(zhì)等事故。

1.1.3有的護理人員在用藥時忽視患者過敏史，引起藥物過敏。

1.1.4手術(shù)結(jié)束后護理人員護送病人不當(dāng)，護送途中發(fā)生各類引流管脫落，尤其是胸管脫落造成嚴(yán)重后果。

1.1.5護理人員對無菌觀念重視不夠。不嚴(yán)格控制手術(shù)室參觀人員導(dǎo)致手術(shù)間參觀人員太多或有感染人員進入手術(shù)間，手術(shù)器械消毒不達標(biāo)，術(shù)前洗手不認(rèn)真，術(shù)中手套破裂或手術(shù)衣污染不及時更換，污染器械再使用，造成傷口污染，引起醫(yī)源性感染[2]。

1.2護理技術(shù)不過硬

1.2.1隨著新技術(shù)、新設(shè)備、新療法和新術(shù)式的廣泛開展，護理人員不及時補充相關(guān)知識導(dǎo)致對手術(shù)流程不熟悉，操作不熟練，在一些重癥、復(fù)雜手術(shù)中的配合不好，表現(xiàn)得手忙腳亂，對患者的安全構(gòu)成威脅。

1.2.2隨著醫(yī)院人事制度的改革，聘用制護理人員比例日益增加，護理人員年輕化趨勢明顯，而低年資的護理人員往往缺少工作經(jīng)驗或技能不高，難以熟練地配合醫(yī)生完成手術(shù)，更不要說熟練掌握新設(shè)備的使用，從而影響手術(shù)的順利進行。

1.3人員溝通不到位

1.3.1護患溝通不到位。手術(shù)室護理人員相對于病房來說護士與病人接觸少，加之手術(shù)前患者由于對手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)室人員及手術(shù)過程的陌生，擔(dān)心手術(shù)時的疼痛，手術(shù)是否成功，術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥等問題而產(chǎn)生的恐懼，使患者極易產(chǎn)生緊張焦慮抑郁情緒。然而，有些護理人員的溝通能力與患者的溝通要求不相適應(yīng)，相當(dāng)一部分護理人員缺乏與患者溝通的理念、知識和技巧。常常表現(xiàn)在：語言簡單生硬引起護患關(guān)系緊張；以自我為中心，不顧患者的想法，使用說教式的語言主觀判斷，談話中隨意改變患者表達情感的話題，使患者及家屬心情不悅等。這一方面，容易在兩者之間產(chǎn)生誤會，導(dǎo)致不必要的糾紛發(fā)生。另一方面，由于不能有效調(diào)整病人的身心狀態(tài)，減輕心理壓力，可能會干擾手術(shù)和麻醉等醫(yī)療活動的順利實施，增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，也不利于術(shù)后傷口愈合和康復(fù)。

1.3.2護醫(yī)溝通不到位。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式中，醫(yī)護觀念存在差異，而且在臨床護理過程中，護理人員面對的是不同科室、專業(yè)、性格、年齡的醫(yī)生，其醫(yī)護之間的關(guān)系比同科醫(yī)護關(guān)系更復(fù)雜，因而往往存在溝通不到位的問題。手術(shù)中醫(yī)護協(xié)作不默契不僅影響整體的團結(jié)，而且影響工作情緒及患者對手術(shù)的信心，成為誘發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患。類似的，護理人員與麻醉師溝通不到位，配合不好，手術(shù)過程中就達不到滿意的鎮(zhèn)痛效果，從而直接影響手術(shù)的順利進行和效果。

1.3.3護護溝通不到位。在手術(shù)室工作的護理人員每天的工作必須由兩人相互配合完成手術(shù)。然而，護理人員往往年齡層次、性格、愛好不同，平時工作生活中有可能因各種各樣的原因而積有矛盾，導(dǎo)致護理人員之間交流障礙，工作的協(xié)作性和效率不高。有的可能引發(fā)手術(shù)時護理人員之間的言語沖突，影響工作的情緒，影響患者的情緒和對手術(shù)的不信任，成為醫(yī)療糾紛的隱患。同時，也可引起手術(shù)醫(yī)生對護理工作的不滿，嚴(yán)重時關(guān)系到手術(shù)的成敗，影響患者的生命安全。

1.4日常管理不完善

1.4.1工作制度不健全或不嚴(yán)格執(zhí)行，常常以經(jīng)驗代替制度，缺乏參考標(biāo)準(zhǔn)，使得工作無章可循，導(dǎo)致風(fēng)險因素長期存在；

1.4.2對物品和設(shè)備的定期檢測工作疏忽，管理、使用不當(dāng)，嚴(yán)重影響手術(shù)質(zhì)量，如特殊器械準(zhǔn)備不全，造成手術(shù)延誤，無菌物品和一般物品混雜，在使用無菌物品時未先“看”就“用”等。

1.4.3沒有建立有效的機制和制度，或者根本就不落實，護理人員的綜合素質(zhì)長期得不到提高，導(dǎo)致實際操作中容易出現(xiàn)失誤，造成嚴(yán)重后果。如帶教時未能做到放手不放眼。帶教失控造成未經(jīng)滅菌器械用于手術(shù)等。

1.4.4手術(shù)室護理人員流動性過大，造成管理工作困難，尤其是在手術(shù)多而緊急的情況下，由于業(yè)務(wù)不熟悉，容易造成因忙亂而監(jiān)管不到位，安全隱患明顯。

1.5值班安排不人性

1.5.1手術(shù)室工作強應(yīng)激性、高緊張性、無規(guī)律飲食和睡眠使手術(shù)護理人員生活質(zhì)量普遍較差，身心健康受到一定影響[1]。加之受女性生理周期的影響，手術(shù)室護理人員更容易出現(xiàn)疼痛、疲乏等軀體不適及緊張、擔(dān)心、心情低落、易激惹等焦慮、抑郁癥狀極嚴(yán)重的失眠問題，使工作產(chǎn)生嚴(yán)重的疲潰感。這是手術(shù)順利進行的安全隱患之一。

1.5.2連臺手術(shù)、夜間急診手術(shù)使手術(shù)護理人員常常處在過度緊張、超負(fù)荷的情況下工作，容易出現(xiàn)護理失誤。據(jù)報道：護理人員在大腦過度緊張階段操作失誤的發(fā)生率占10%，而大腦經(jīng)過松弛后的清晰階段，操作失誤的發(fā)生率在萬分之一以下[2]。護理人員的思維方法不當(dāng)，容易喪失警惕性，思維慣性容易在不經(jīng)意中發(fā)生低級失誤。

1.6環(huán)境質(zhì)量不合格

1.6.1濕式清掃措施不按要求落實，參觀手術(shù)人員太多，在手術(shù)間折疊或抖動敷料，空氣凈化系統(tǒng)不按要求定期清潔、維護檢修等原因，導(dǎo)致手術(shù)室空氣潔凈度不達標(biāo)進而造成手術(shù)感染的風(fēng)險。

1.6.2手術(shù)室消毒不嚴(yán)格、物品滅菌不達標(biāo)、參加手術(shù)人員無菌操作不規(guī)范，增加患者手術(shù)切口感染的發(fā)生率[3]。

1.7.突發(fā)事件不設(shè)防

1.7.1突然停水、停電、停氣，而無應(yīng)急措施，對手術(shù)進行中的患者造成直接或者間接損害。

1.7.2急救設(shè)備未定位放置，或未處于備用狀態(tài)，造成搶救時忙亂，甚至出現(xiàn)差錯，延誤搶救時機，威脅患者生命。

1.8手術(shù)記錄不認(rèn)真

1.8.1不重視手術(shù)護理記錄單的記錄從實行新的《醫(yī)療事故處理條例》以后，手術(shù)護理需記錄的內(nèi)容不斷增多。作為手術(shù)記錄的原始資料，要求詳細(xì)、準(zhǔn)確、規(guī)范地記錄，而有些護理人員由于在思想上不夠重視，常常出現(xiàn)記錯、漏項、涂刮的現(xiàn)象，或記錄模糊，如患者的出入量、止血帶的使用時間和壓力、電刀的使用情況、植入物的名稱和規(guī)格、剖宮取出的嬰兒情況、器械的清點等等，都會因工作忙時而疏忽大意，增加醫(yī)患糾紛風(fēng)險。

1.8.2在手術(shù)室急救時，由于患者病情危急，在輸液、輸血、用藥過程中常常執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救結(jié)束后，如不及時補記，往往難以準(zhǔn)確、全面的真實記錄，有的內(nèi)容甚至漏記。從而產(chǎn)生風(fēng)險隱患

2.防范手術(shù)室護理風(fēng)險要做到“四化”

2.1教育培訓(xùn)常態(tài)化

2.1.1加強法律知識學(xué)習(xí)

手術(shù)室管理者要定期形式多樣的組織所在科室護理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》，《護士條例》等相關(guān)法律知識。節(jié)假日前進行全科安全教育，提高風(fēng)險防范意識。。

2.1.2定期舉辦各種培訓(xùn)班

手術(shù)室管理者要分層次，分階段，根據(jù)護士責(zé)任心、年資、能力、悟性與崗位要求，有針對性地對護理人員進行培訓(xùn)，使低年資的護理人員其盡快適應(yīng)手術(shù)室環(huán)境，掌握手術(shù)室的專業(yè)理論及操作技術(shù)，提高嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度的自覺性。使高年資護理人員在鞏固基礎(chǔ)知識的同時，掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，不斷更新知識結(jié)構(gòu)，掌握高難度手術(shù)的配合和高新技術(shù)的應(yīng)用。適時舉辦手術(shù)室專科護士培訓(xùn)班，請資深人員現(xiàn)場授課，講解新儀器設(shè)備的使用，新老搭配的工作模式。鼓勵高年資護理人員日常工作中的言傳身教，通過多渠道、全方位的學(xué)習(xí)，加強業(yè)務(wù)技能訓(xùn)練，提高不同層次護理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

2.1.3手術(shù)室管理者應(yīng)隨時組織護理人員學(xué)習(xí)有關(guān)護理失誤和做一個合格手術(shù)室護士等方面的有關(guān)報道，用實例教育護理人員，從正反兩方面來強化護理人員的責(zé)任心，嚴(yán)防護理失誤的發(fā)生，降低由此導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

2.1.4手術(shù)室遇人員變動、新護理人員上崗、護理工作量加大等情況時，要適時開展護理安全教育活動，對容易發(fā)生護理缺陷的工作環(huán)節(jié)進行分析、討論，提出整改措施，以使安全管理制度班班得到落實。

2.2人員管理人性化

2.21實行人性化管理，適當(dāng)滿足部分人員的特殊需求，善于使用激勵藝術(shù)，使工作變被動為主動，充分激發(fā)護理人員的積極性和創(chuàng)造性，有利于提高工作效率，防止差錯事故的發(fā)生。根據(jù)手術(shù)量實行彈性排班，?？剖中g(shù)間相對固定3個月，使醫(yī)護配合更加默契。排班時新老搭配，強弱結(jié)合，根據(jù)不同時間段，以及手術(shù)量的變化，合理動態(tài)的安排護理人員，避免護士疲勞工作。

2.2.2科學(xué)合理地安排人力，實行彈性工作制手術(shù)室護理人力不足已成為影響護理質(zhì)量的重要因素，護士長期處于超負(fù)荷工作狀態(tài)，緊張的心情得不到放松，極易造成身心疲勞，如不及時疏導(dǎo)和調(diào)適則會引發(fā)諸多負(fù)面影響。需要及時調(diào)整盡快適應(yīng)，護士長應(yīng)科學(xué)合理的安排人力，緩解工作壓力，盡量讓當(dāng)班護士按時休息，減輕體力消耗，不搞疲勞戰(zhàn)。

2.2.3采取有效的激勵和懲罰措施，激發(fā)每位護理人員的榮譽感，進而調(diào)動護理人員的工作積極性主動性和創(chuàng)造性，減少人員流失。

2.2.4平時多組織護理人員開展跟兄弟科室之間的公共關(guān)系活動，節(jié)假日可組織聯(lián)歡活動、外出郊游等，增進友誼，促進同事間的和諧關(guān)系，既有助于護醫(yī)、護護之間的溝通，又能起到放松身心，陶冶情操，提高工作質(zhì)量和效率的作用。

2.3管理工作規(guī)范化

2.3.1健全管理體系，建立健全各項工作制度及工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，使護士在工作中有章可循，管理工作有據(jù)可依，定期分析工作中存在的風(fēng)險因素，進行風(fēng)險的事前控制，減少風(fēng)險事件帶來的損失。針對手術(shù)室工作特點，制訂防止接錯患者，防止摔傷、碰傷患者，防止做錯手術(shù)部位，防止用錯藥，防止輸錯血，防止燒傷、灼傷患者，防止切口感染，防止因器械不足或不良造成的意外，防止標(biāo)本遺失，查對制度，切皮前的“手術(shù)暫停”制度，等一系列的工作制度，并嚴(yán)格落實。

2.3.2急救設(shè)備定點放置，定人保管，定期檢查維修，以保證隨時處于備用狀態(tài)，根據(jù)工作需要制定：突然停水停電應(yīng)急預(yù)案；術(shù)中大出血應(yīng)急預(yù)案；失火的應(yīng)急預(yù)案；呼吸、心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案。節(jié)假日前全科再次學(xué)習(xí)各種應(yīng)急預(yù)案，減少搶救患者時的忙亂，提高搶救的成功率。

2.3.3嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)室無菌操作，管理好無菌物品對于手術(shù)室的物品應(yīng)每天核查，把握器械消毒關(guān)卡，杜絕使用過期物品及藥品。對于感染性手術(shù)，術(shù)后器械應(yīng)嚴(yán)格按傳染手術(shù)處理，避免器械消毒不完全、污染器械再次使用。嚴(yán)格控制手術(shù)室的參觀人員，避免醫(yī)護人員在未戴口罩與帽子的情況下進入手術(shù)室。

2.3.4設(shè)立質(zhì)量督查小組并在工作中充分發(fā)揮其作用，發(fā)現(xiàn)事故隱患，及時杜絕；出現(xiàn)失誤苗頭及時反饋；在缺陷事故發(fā)生頻率高的時段，如急診手術(shù)陡增、護理人員過于疲勞時，加強人力投入；合理調(diào)整人力結(jié)構(gòu)，發(fā)揮團隊協(xié)作精神，創(chuàng)造寬松、融合的工作氛圍，減輕護理人員的心理壓力。

2.4手術(shù)過程監(jiān)控化

2.5.1強化術(shù)前準(zhǔn)備關(guān)。一是強化護理人員的術(shù)前訪視工作，要求護理人員了解患者的整體狀況，制訂有效的護理措施，注意語言的嚴(yán)謹(jǐn)性，對一些敏感問題要正確處理，既要對患者負(fù)責(zé)，又不違反原則。二是要求護理人員術(shù)前認(rèn)真檢查各種儀器設(shè)備，檢查其性能是否良好，確保各種器械、敷料、物品的齊全和無菌。三是嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，患者入室后需查對手術(shù)通知單、病例、手術(shù)間房號、患者姓名、年齡、性別、科室、過敏實驗結(jié)果、血型單等，嚴(yán)防接錯患者等事情的發(fā)生。

2.5.2把好術(shù)中配合關(guān)。一是要嚴(yán)格執(zhí)行清點制度，即由兩人清點手術(shù)臺上的每一項物品，做到手術(shù)前清點、手術(shù)關(guān)閉體腔前清點、手術(shù)關(guān)閉體腔后清點，嚴(yán)防異物遺留體腔。二是術(shù)中的輸液、輸血和用藥需兩人核對后方可進行。三是洗手護士要主動熟練配合手術(shù)，盡量手術(shù)中不換班，避免因交班影響手術(shù)的進行。四是巡回護士在術(shù)前全面評估患者的皮膚狀況，填寫皮膚評估表，做好皮膚護理，預(yù)防術(shù)后壓瘡的發(fā)生，皮膚評估表存檔保留。五是巡回護士要正確使用儀器設(shè)備，全面、具體填寫手術(shù)護理記錄單。

2.5.3做好術(shù)后處理關(guān)。要求護理人員做到：一是防止患者墜床。二是妥善保存手術(shù)標(biāo)本，防止丟失。三是術(shù)后敷料、器械嚴(yán)格按照清洗流程清潔、消毒，嚴(yán)防交叉感染，四是開展術(shù)后訪視，征求患者意見，評價護理效果，不斷完善護理措施，改進護理工作，提高服務(wù)質(zhì)量。五是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物處理條例，銳器及時回收，避免對醫(yī)護人員造成傷害。

2.5.4嚴(yán)格手術(shù)記錄關(guān)。嚴(yán)格要求護理人員高度重視手術(shù)護理記錄的真實性、準(zhǔn)確性和及時性，書寫手術(shù)護理記錄時項目填寫要齊全，術(shù)語要規(guī)范，字跡要清楚，數(shù)據(jù)要統(tǒng)一，資料不能丟失、涂改、偽造或銷毀。巡回護士、洗手護士、手術(shù)醫(yī)生對記錄單確認(rèn)記錄無誤后簽全名，隨同病案歸檔。

三、結(jié)論

手術(shù)室是對患者實施手術(shù)、治療、搶救的重要場所，手術(shù)室的工作具有節(jié)奏快、要求高、流動性大、勞動強度大、持續(xù)時間長等特點[1]。隨著手術(shù)學(xué)科分工的日益精細(xì)，各種疑難、高危、微創(chuàng)手術(shù)的開展，各種精密儀器的使用.對手術(shù)室護理人員的專業(yè)素質(zhì)要求越來越高，相應(yīng)地對手術(shù)室護理管理提出來更新更高的要求。手術(shù)室的護理管理人員必須具備相當(dāng)高的風(fēng)險防范意識，同時將這種理念貫穿在自己的職業(yè)生涯中，通過不斷地提高風(fēng)險管理的工作力度，增強護理人員風(fēng)險意識和責(zé)任感，切實采取相關(guān)防范措施，才能有效地防范手術(shù)護理風(fēng)險的發(fā)生，提高手術(shù)室護理工作的質(zhì)量，有效防止醫(yī)療護理糾紛的發(fā)生。

參考文獻

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