外傷性軟組織內(nèi)異物186處理體會(huì)

況成輝

外傷性軟組織內(nèi)異物是一種常見(jiàn)急癥，大部分異物的處理一般比較簡(jiǎn)單，然而亦有不少異物在處理上比較棘手，加之術(shù)前準(zhǔn)備不足、定位不準(zhǔn)，手術(shù)幾個(gè)小時(shí)都不能摘除，給傷員帶來(lái)了很大痛苦。我科于2009年1月至2014年5月先后處理了外傷性軟組織內(nèi)異物186例，獲得了較滿意的結(jié)果。現(xiàn)分析如下。

臨床資料

1.1一般資料

本組男114例，女72例。年齡最小14個(gè)月，最大83歲，中位年齡26.5歲。異物的種類為：金屬性113例，其中縫衣針折斷48例，鐵釘和鐵屑57例，醫(yī)用注射針和針灸針折斷8例，非金屬性異物73例，分別是玻璃瓷片34例，竹木及牙簽20例，砂石13例，魚骨棘折斷6例。單個(gè)異物145例，多個(gè)異物41例。最小異物為折斷針尖，約2.0mm×1.0mm×1.0mm，最大者為折斷鐵條，約7.0mm×1.5mm×1.5cm。異物存留部位依次為上肢、下肢、臀部、胸腹壁、頸項(xiàng)部。

2.2處理方法及結(jié)果

金屬性異物的診斷手段為體檢及X線攝片，總的確診率為100%、摘除率為97.4%。其中17例異物位置比較表淺，用手指或血管鉗可觸及，直接予清創(chuàng)摘除。另96例術(shù)前均行正位、側(cè)位或加斜位X線攝片，并根據(jù)結(jié)果采用劃痕或標(biāo)記定位法，摘除單個(gè)異物84例，一次成功81例，失敗3例。該3例改行在X線直視下成功摘除。17例多個(gè)異物均一次摘除成功。5例多個(gè)異物在X線直視下采用單針或雙針定位法摘除，成功2例，未完全摘除3例。非金屬性異物的診斷方法為體檢、X線攝片以及超聲檢查，確診率為91.7%，摘除率為93.2%。其中36例位置表淺異物，在清創(chuàng)過(guò)程中直接予摘除；余37例術(shù)前均進(jìn)行了X線攝片，顯示異物存留32例（分別是玻璃瓷片24例，砂石5例，魚骨棘折斷3例），其中24例根據(jù)攝片結(jié)果采用劃痕或標(biāo)記法成功摘除，另8例多個(gè)異物采用反復(fù)沖洗、捏擠、擴(kuò)創(chuàng)、放大鏡等綜合方法，完全摘除3例，未完全摘除5例。4例X線下不顯影異物則進(jìn)行了超聲檢查，探及異物2例并在超聲介導(dǎo)下予摘除，2例未探及者經(jīng)在擴(kuò)創(chuàng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)異物并予摘除。

2討論

2.1異物的診斷

外傷性軟組織內(nèi)異物的診斷包括以下幾個(gè)方面：①有無(wú)異物存留。②是哪一種類型的異物存留。③是單個(gè)還是多個(gè)。④遇上困難怎么辦。異物的診斷手段很多，它們對(duì)不同性質(zhì)的異物的敏感性亦不相同。我們的體會(huì)是詳細(xì)的病史及體格檢查仍然是診斷的關(guān)鍵。接診異物存留傷員時(shí)，切忌粗枝大葉，馬虎了事，而應(yīng)耐心細(xì)致，并將傷因、傷部、傷型、傷情四者緊密結(jié)合起來(lái)，綜合分析，全面診治。不少異物存留位置比較表淺，無(wú)需行其它檢查即可明確診斷。本組有53例通過(guò)此方法確診，既省時(shí)又方便了病人。輔助檢查中目前最常用的是X線檢查，通常取正位和側(cè)位片，部分病例加攝斜位片更方便定位，對(duì)不透X線的金屬性異物診斷率高。非金屬性異物的X線檢查近年來(lái)研究報(bào)道越來(lái)越多，并取得了較好的臨床效果，主要運(yùn)用于含不透X線成分的玻璃、瓷片、砂石、骨棘等，對(duì)竹木、綿布類敏感性差。用X線診斷軟組織內(nèi)直徑大于1mm的砂石，診斷率達(dá)97.7%。本組資料亦對(duì)37例非金屬性異物進(jìn)行了X線檢查，診斷率達(dá)86%。異物的超聲檢查目前正受到普遍關(guān)注，前景令人鼓舞。超聲對(duì)非金屬性異物敏感性比較高，不少作者認(rèn)為超聲可作為診斷任何異物的首選方法。我們采用B超對(duì)4例X線下不顯影的非金屬異物進(jìn)行了檢查，探及異物僅2例，尚未有太多經(jīng)驗(yàn)。cT，MRI是診斷異物的一種可靠方法，但費(fèi)用高，難以普及。

2.2摘除及存在問(wèn)題

異物存留原則上均應(yīng)取出，特別是在下列情況下宜早手術(shù)：①異物尖銳，可能損傷重要組織臟器者。②毒性異物或與人體組織不相容者。③異物位于重要組織部位如血管神經(jīng)周圍。④異物存留引起疼痛、影響肢體功能或者傷員精神負(fù)擔(dān)較重者。⑤異物隨軀體或肢體運(yùn)動(dòng)引起移位或擴(kuò)大傷口者。⑥異物存留引起感染者。而某些深部或細(xì)小，散在的異物，如果無(wú)明顯癥狀，且不會(huì)損及主要組織臟器者可予保留和觀察。手術(shù)時(shí)機(jī)一般在傷后8小時(shí)以內(nèi)最佳，通常采用局部或神經(jīng)阻滯麻醉，異物取出后，大部分傷口經(jīng)清創(chuàng)或擴(kuò)創(chuàng)后可作一期縫合，少數(shù)傷口較深或軟組織挫傷重者，清創(chuàng)或擴(kuò)創(chuàng)后敞開(kāi)引流，酌情延期或二期縫合。異物摘除成功與否關(guān)鍵在于定位是否準(zhǔn)確，異物位置比較表淺，用手或血管鉗可觸及者，定位簡(jiǎn)單，無(wú)需其它檢查，清創(chuàng)后經(jīng)原傷口或加側(cè)切口直接摘除，術(shù)后可酌情行X線或超聲檢查證實(shí)摘除是否成功安全。根據(jù)X線攝片結(jié)果，進(jìn)行劃痕或標(biāo)記定位法摘除，是目前最實(shí)用的方法，我們的經(jīng)驗(yàn)是圓球形異物取定位最佳點(diǎn)或原傷口為切口，棒狀異物加側(cè)切口，往往成功率較高。開(kāi)放性傷口內(nèi)的多個(gè)異物，應(yīng)將清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)、反復(fù)沖洗、捏擠、觸碰、放大鏡等多種方法綜合使用，多能收到滿意效果。較深或少數(shù)散在異物，在X線直視下單針或雙針定位法摘除，亦是目前普遍采用的方法。本組有8例在X線直視下均摘除成功。深部軟組織、散在、多個(gè)異物的摘除往往比較棘手，尤如大海撈針，既費(fèi)時(shí)又難以完全成功，是亟待解決的難題。國(guó)內(nèi)有作者報(bào)道采用釤鈷磁鋼導(dǎo)針探測(cè)定位法、電磁鐵吸取法，摘取多個(gè)散在異物，取得了較滿意效果。近年來(lái)超聲介導(dǎo)下的異物摘除，尤其是對(duì)非金屬性異物正日益受到重視，發(fā)展迅速，結(jié)果令人驚喜，與X線相比具有操作更簡(jiǎn)單、定位更準(zhǔn)確、損傷小、適應(yīng)證廣、成功率高的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣普及。缺點(diǎn)是超聲診治技術(shù)條件不易為臨床醫(yī)生所掌握，往往需有經(jīng)驗(yàn)的超聲?？漆t(yī)生參與完成。