神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療體會(huì)

王雙豹 趙偉然 鄧一潔 汪麗珍

【摘要】目的：探討在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床效果。方法：回顧性分析我科自2012年7月至2014年7月以來(lái)32例在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下夾閉的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的資料，其中Hunt-Hess分級(jí)0級(jí)5例，Ⅰ-Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ-Ⅳ11例。結(jié)果：30例患者在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下成功完全夾閉動(dòng)脈瘤，2例因動(dòng)脈瘤與蛛網(wǎng)膜粘連嚴(yán)重，無(wú)法完成神經(jīng)內(nèi)鏡的置入觀察，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤夾閉不全。結(jié)論：神經(jīng)內(nèi)鏡能顯示顯微鏡無(wú)法觀察的空間解剖結(jié)構(gòu)，并能增加術(shù)腔的照明，能提高動(dòng)脈瘤夾閉的安全性、完全性，減少誤夾的幾率。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是理想的治療手段。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R562.21【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2015）01-0457-01

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起。主要見(jiàn)于中年人（30-60歲），青年人較少見(jiàn)，發(fā)病年齡最小的5歲，最大的70歲。其主要癥狀多由動(dòng)脈瘤破裂出血引起，部分是由于瘤體壓迫腦血管痙攣及栓塞造成。[1]動(dòng)脈瘤的治療方法很多，但開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)仍是可靠的方法，但有些復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤蒂的具體位置及動(dòng)脈瘤后壁的穿通血管有時(shí)不易觀察，造成動(dòng)脈瘤夾閉不全或誤夾穿通血管。我科自2012年7月至2014年7月在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下對(duì)32例動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行了夾閉術(shù)，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組32例患者中，男性15例，女性17例，年齡31-65歲，平均51歲。所有患者均經(jīng)術(shù)前全腦血管數(shù)字減影（DSA）檢查，明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷。其中前交通動(dòng)脈瘤12例，后交通動(dòng)脈瘤10例，床突上段動(dòng)脈瘤2例，基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤1例，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤7例。Hunt-Hess分級(jí)0級(jí)5例，Ⅰ-Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ-Ⅳ11例。5例患者為未破裂動(dòng)脈瘤，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹導(dǎo)致眼瞼下垂為主要癥狀3例，體檢發(fā)現(xiàn)2例。27例患者蛛網(wǎng)膜下腔出血為主要癥狀，其中2例患者為再次出血。

1.2手術(shù)方法

32例患者均在48小時(shí)內(nèi)行經(jīng)翼點(diǎn)入路開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。在顯微鏡下分離開(kāi)側(cè)裂，充分釋放腦脊液，使腦組織充分塌陷，暴露載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤，用光學(xué)顯微神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)動(dòng)脈瘤及周?chē)鷦?dòng)脈解剖關(guān)系進(jìn)行觀察，在觀察過(guò)程中可根據(jù)動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈關(guān)系選擇0-30度內(nèi)鏡。對(duì)于瘤蒂不易觀察或考慮動(dòng)脈瘤穿通血管位于背側(cè)時(shí)，。根據(jù)觀察到的情況進(jìn)一步暴露動(dòng)脈瘤瘤蒂并用動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行夾閉。夾閉后用光學(xué)顯微神經(jīng)內(nèi)鏡觀察有無(wú)殘頸存留及有無(wú)誤夾穿支血管及對(duì)重要結(jié)構(gòu)有無(wú)壓迫，對(duì)于光學(xué)神經(jīng)內(nèi)鏡無(wú)法觀察到的間隙可用軟性內(nèi)鏡進(jìn)行觀察。必要時(shí)再次調(diào)整動(dòng)脈瘤夾。直至最終滿意的夾閉動(dòng)脈瘤。在夾閉動(dòng)脈瘤過(guò)程前后均給予患者術(shù)中動(dòng)脈多普勒探測(cè)血流量。

2.結(jié)果

30例患者進(jìn)行了準(zhǔn)確滿意的手術(shù)夾閉，術(shù)后復(fù)查DSA提示動(dòng)脈瘤夾閉完全。2例再次出血的患者因術(shù)中蛛網(wǎng)粘連嚴(yán)重，無(wú)法置入神經(jīng)內(nèi)鏡觀察而行動(dòng)脈瘤壁加固包裹術(shù)。

3.討論：

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)是神經(jīng)外科較為復(fù)雜的手術(shù)之一，在實(shí)際工作中我們往往會(huì)遇到因?yàn)槭中g(shù)空間小，對(duì)動(dòng)脈瘤及其周?chē)苌窠?jīng)的局部解剖結(jié)構(gòu)不明確造成血管和神經(jīng)的損傷的病例。神經(jīng)內(nèi)鏡下輔助夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)是基于微創(chuàng)外科的前提下發(fā)展起來(lái)的[2]，與手術(shù)顯微鏡相比，內(nèi)鏡有3大優(yōu)勢(shì)（1）有角度的內(nèi)鏡能夠顯示手術(shù)顯微鏡所無(wú)法達(dá)空間的解剖結(jié)構(gòu)（2）增加局部照明（3）增大圖像，對(duì)病變進(jìn)行特寫(xiě)，尤其是在狹小間隙內(nèi)進(jìn)行深部病變操作（如基底動(dòng)脈瘤）十分有幫助[3]。神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合顯微外科技術(shù)能更加清楚的辨認(rèn)動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈及周?chē)Y(jié)構(gòu)的局部解剖關(guān)系，減少腦組織牽拉，從不同角度觀察瘤徑最佳夾閉位置及載瘤動(dòng)脈和臨近的交通血管，可準(zhǔn)確夾閉動(dòng)脈瘤[4]。

由于神經(jīng)內(nèi)鏡需要有清晰的術(shù)野和適當(dāng)?shù)牟僮骺臻g，因此內(nèi)鏡最適合用于未破裂或出血（SAH）已吸收的動(dòng)脈瘤手術(shù)，適用于Hunt-HessⅠ～Ⅱ級(jí)患者，因?yàn)榍逦氖中g(shù)術(shù)野是應(yīng)用內(nèi)鏡手術(shù)的先決條件。在進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)過(guò)程中需盡量釋放腦脊液，如有可能可進(jìn)一步打開(kāi)Liliequist膜，充分釋放腦脊液，使腦組織塌陷良好；如分裂側(cè)裂困難，可行術(shù)前或術(shù)中腦室穿刺，以便獲得更大的手術(shù)空間及清晰的術(shù)野。但對(duì)于動(dòng)脈瘤周?chē)难[，不可因?yàn)樾枰逦男g(shù)野而進(jìn)行貿(mào)然的清除，以免引起動(dòng)脈瘤破裂出血。在準(zhǔn)備進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡觀察動(dòng)脈瘤周?chē)馄是闆r前，最好將載瘤動(dòng)脈的供血端及輸出端都暴露出來(lái)，以便在進(jìn)行觀察時(shí)動(dòng)脈瘤破裂出血，可隨時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈阻斷，如僅暴露供血端，阻斷供血端后，動(dòng)脈瘤的輸入端因血液返流也會(huì)出現(xiàn)較大規(guī)模的出血，影響操作。在觀察動(dòng)脈瘤周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)前用顯微神經(jīng)剝離子仔細(xì)解剖出瘤頸即可，尤其是破裂動(dòng)脈瘤周?chē)醒[時(shí)，以免在分離過(guò)程中動(dòng)脈瘤破裂出血。如遇到光學(xué)顯微神經(jīng)內(nèi)鏡無(wú)法觀察到的角度不可過(guò)度牽拉腦組織或血管，可用軟性神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行觀察。對(duì)于后交通動(dòng)脈瘤患者，因頸內(nèi)動(dòng)脈與小腦幕臨近，操作空間狹小，因此應(yīng)盡量打開(kāi)側(cè)裂以獲得較大的操作空間。顯微鏡與內(nèi)鏡結(jié)合應(yīng)用不僅拓展了視野，消除了顯微鏡直視的盲區(qū)，而且為深部視野提供更好的觀察質(zhì)量.即可準(zhǔn)確的夾閉動(dòng)脈瘤頸部，又可避免誤傷穿支血管，降低了動(dòng)脈瘤破裂的幾率，能夠有效提高夾閉率。[5]

總之，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤能夠有效的避免誤夾閉動(dòng)脈瘤周?chē)┩ㄑ艿膸茁?，能夠最大可能的為手術(shù)成功提供安全保障，是理想的治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手段，值得進(jìn)一步推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：583-584

[2]Hae-DongJho.Endoscopictranssphenoidalsurgery.JournalofNeuro-Oncology，2001，54（2）：187.

[3]趙繼宗.神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤外科的應(yīng)用.臨床外科雜志[J].2005，13（4）：210.

[4]李朝顯，周毅，張青松，等.內(nèi)鏡輔助的眶上鎖孔入路顯微手術(shù)切除鞍區(qū)病變（附52例報(bào)告）[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2008，406-408.

[5]Pohlmann-EdenB，DingethalK，BenderHJ，etal.HowreliableisthepredictivevlaueofSEP（somatosensoryevokedpotentials）patternsinseverebraindamagewithspecialregardtothebilaterallossofcorticalresponses[J].IntensiveCareMed，1997，23（3）：301-308.