談第三產(chǎn)程的護(hù)理

季桂蘭

【摘要】第三產(chǎn)程為胎兒娩出至胎盤剝離排出的階段，在這一段相當(dāng)短的時間里，護(hù)理人員的職責(zé)非常重要而且常須敏銳的判斷與機(jī)動性的處理，例如持續(xù)地評估母體與新生兒的狀況，完成產(chǎn)房記錄以及促進(jìn)早期的親子互動。

【關(guān)鍵詞】第三產(chǎn)程護(hù)理評估

【中圖分類號】R473.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0329-01

第三產(chǎn)程為胎兒娩出至胎盤剝離排出的階段，此期歷時非常短，一般平均為5～30分鐘。當(dāng)胎兒娩出后，產(chǎn)婦會戲劇性地有輕松的感覺，且在聽到孩子的哭聲后，一股終于完成艱巨工作的成就感會立即涌上心頭。在這一段相當(dāng)短的時間里，護(hù)理人員的職責(zé)非常重要而且常須敏銳的判斷與機(jī)動性的處理，例如持續(xù)地評估母體與新生兒的狀況，完成產(chǎn)房記錄以及促進(jìn)早期的親子互動。因此，在此階段護(hù)理的優(yōu)先順序包括：評估新生兒和母體的生理狀況以及早期家庭成員對新生兒的反應(yīng)。

一、評估新生兒的生理狀況

阿帕嘉（Apgar）計分法是1952年由一位麻醉科醫(yī)師_阿帕嘉醫(yī)師所設(shè)計，此計分法是在新生兒出生后一分鐘和五分鐘時分別予以計分，其目的在于評估新生兒出生后的身體狀況及是否有立即作復(fù)蘇均需要。臨床上通常由護(hù)理人員負(fù)責(zé)評估新生兒的阿帕嘉分?jǐn)?shù)，但有些醫(yī)院則由產(chǎn)科醫(yī)師評分，研究結(jié)果指出阿帕嘉計分法由護(hù)理人員執(zhí)行，其準(zhǔn)確性較高，產(chǎn)科醫(yī)師計分易有高估的現(xiàn)象，而小兒科醫(yī)師執(zhí)行則較易低估分?jǐn)?shù)，因此護(hù)理人員應(yīng)非常熟悉評分標(biāo)準(zhǔn)。

在新生兒一娩出，護(hù)理人員首先會注意新生兒出生時間，接下來不論新生兒是放置新生兒處理臺或是母親的身體上，護(hù)理人員必須立即開始評估新生兒出生后適應(yīng)子宮外生活的過渡情形。阿帕嘉計分法的評估項(xiàng)目共有五項(xiàng)，包括心跳速率、呼吸效率、肌肉張力、反射應(yīng)激性及皮膚顏色。每個項(xiàng)目分0分、1分及2分三個等級，五項(xiàng)滿分者共10分。

1.心跳速率：最好的方法是使用聽診器測量新生兒的心跳速率，如果新生兒在出生后第一分鐘內(nèi)臍帶尚未剪掉，則可觀察及計算其臍帶脈動而得到心跳速率。新生兒出生后在第一次呼吸時每分鐘的心跳速率通常介于150～180次之間，如果新生兒每分鐘的心跳速率少于100次時，則表示需立即作復(fù)蘇的工作。

2.呼吸效率：成熟的新生兒通常在出生后大約30秒會有自發(fā)性的哭泣，在一分鐘后，雖然呼吸較快，但仍可維持規(guī)則的呼吸。如果母親在待產(chǎn)或分娩時接受大量的止痛劑或全身麻醉，則其新生兒的呼吸可能會有受抑制的現(xiàn)象。

3.肌肉張力：由評估新生兒四肢屈曲的程度和伸直時的阻力程度來決定肌肉的張力狀況。正常新生兒的肢體呈屈曲的狀態(tài)，會抗拒任何想伸展他們肢體的外力。

4.反射應(yīng)激性：由評估新生兒對于插入鼻導(dǎo)管的反應(yīng)或拍擊其腳底時的反應(yīng)來決定其反射程度。若有哭則給2分，若皺眉、有痛苦表情者則給1分，沒有反應(yīng)者為0分。

5.皮膚顏色：評估新生兒皮膚的顏色是否有發(fā)紺或蒼白的情形，如果新生兒的肢體都呈藍(lán)色，而身體的其他部位則為粉紅色，若為如此，則給1分；全身呈粉紅色的新生兒為2分，全身發(fā)紺、蒼白者為0分。

評估結(jié)果，阿帕嘉計分總分在7～10分的新生兒表示有良好的阿帕嘉指數(shù)，通常沒有問題，而總分4～6分者意味著需清除新生兒的呼吸道，提供氧氣，并且要注意觀察，若總分低于4分者，則表示新生兒處于極度危險的狀態(tài)，需立即進(jìn)行復(fù)蘇措施。

二、評估母體生理狀況

第三產(chǎn)程有關(guān)母體生理狀況評估要點(diǎn)為監(jiān)測產(chǎn)婦的血壓（每隔5？10分鐘）、胎盤剝離與排出的過程以及出血量。尤其在胎盤剝離前后要密切監(jiān)測產(chǎn)婦的血壓及脈搏，假使出血量過多，首先出現(xiàn)的征候?yàn)槊}搏增加，很快會造成產(chǎn)婦低血壓及低血容積休克。

產(chǎn)后立即發(fā)生的出血常導(dǎo)因于子宮無力，宮底按摩、注射子宮收縮劑以及刺激乳房都可以促進(jìn)子宮收縮與減少子宮出血。因此，很多醫(yī)師主張?jiān)谔ケP娩出后立即注射催產(chǎn)激素或是麥角新堿及其合成衍生物，前者通常是肌肉注射或是加入10—30IU；到1升的靜脈滴注液，后者則通常由肌肉或靜脈注射，劑量0.2mg。需注意的是催產(chǎn)激素和麥角的衍生物都會引起血管收縮而造成高血壓，有高血壓情形的產(chǎn)婦不應(yīng)使用。

三、促進(jìn)親子間的互動

在產(chǎn)后初期，父母親雖然身體上感到疲憊，然而情緒上會顯得相當(dāng)興奮，假使新生兒的狀況穩(wěn)定，則護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助父母親與新生兒盡早開始互動，而如果新生兒因生理狀況必須先做其他支持性的措施，護(hù)理人員亦須向父母親解釋處理的方式，并且在進(jìn)人穩(wěn)定期后早期協(xié)助父母親與新生兒互動。

護(hù)理人員應(yīng)注意觀察父母親對新生兒的第一個反應(yīng)，第一個反應(yīng)往往可提供線索讓護(hù)理人員了解父母親是否在產(chǎn)前即已和此新生兒建立依附關(guān)系。每對父母親與其新生兒第一次互動時的反應(yīng)都有其個別性，對于第一次為人父母者，常常對新生兒的外貌感到很奇特，覺得和自己幻想中的新生兒影像不同，常會驚訝的說：“怎么這么小”“皮膚皺皺的，好像小老頭喔！”，有時母親也會疑惑地說“這是我生的寶寶嗎？”有的卻已稱呼新生兒“弟弟”或“妹妹”了，或是滿意的表示“眼睛像我先生，有雙眼皮”。經(jīng)產(chǎn)婦除了會注意觀察新生兒的外貌和身體功能外，還會將新生兒和自己的其他孩子做比較，例如她會說“頭發(fā)很多，像姐姐”。另外，早產(chǎn)的母親亦以類似的過程去認(rèn)識其早產(chǎn)兒，不過，母親會特別關(guān)注早產(chǎn)兒的身體功能，例如“他哭聲怎么這么??？”“他今天吃多少？體重有沒有增加？”其實(shí)，這些反應(yīng)都是母親認(rèn)識其孩子的正常過程，同時她亦開始將新生兒納人其家庭的重要組成里面。

然而，父母親對新生兒的行為反應(yīng)通常也會受許多因素影響，包括母親的疲急程度、疼痛或不舒服程度、是否接受麻醉藥品或胎次、性別期待、文化背景影響，而護(hù)理人員的反應(yīng)與處理措施，通常也會對親子早期互動有助益，例如護(hù)理人員可以鼓勵父母親和新生兒做眼對眼的接觸，觸摸新生兒或者抱抱新生兒；而對于對新生兒露出失望神情的父母親，亦可在護(hù)理人員的協(xié)助之下，巧妙地協(xié)助親子關(guān)系建立，例如一個表示新生兒“長得好丑”的父親，可能在護(hù)理人員主動告知父母親“寶寶的神情好像爸爸和媽媽的綜合體哦！”而讓父親聽了倍覺窩心，而展現(xiàn)歡顏，更加覺得新生兒的確是他們夫妻的孩子。

總之，第三產(chǎn)程是護(hù)理人員評估母親、者生兒及家庭適應(yīng)的重要關(guān)鍵，時間雖短而稍縱即逝，其影響卻是深遠(yuǎn)而長久的。