孔志軍
國內用尿激酶來進行溶栓治療超早期急性腦梗死已得到肯定的效療,后多位學者應用奧扎格雷鈉聯(lián)合低分子肝素治療進展性腦梗死取得較好的療效,但在基層醫(yī)院尚無法完全開展,而且對于超過6h,病灶仍繼續(xù)發(fā)展的進展性腦梗死卻沒有得到有效的方法控制,國內報告尚少。我院于2010.07~2012-09采用小劑量尿激酶和速避凝(低分子肝素鈣)聯(lián)合治療急性進展性腦梗死,現(xiàn)將結果報告如下。
1資料與方法
1.1入選對象入選病例符合中華神經(jīng)科學會《各類腦血管疾病診斷要點》中腦梗死診斷標準,并經(jīng)腦CT證實無與神經(jīng)功能缺損相對應之低密度灶,年齡<75歲,發(fā)病時間在72小時以內,治療前查出、凝血時間(BT、CT)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間(PT)等以排除血液系統(tǒng)疾病。溶栓組64例,對照組87例,兩組患者治療前情況無顯著差異。
1.2治療方法
1.2.1溶栓組方法用尿激酶(UK)+肝素+常規(guī)治療。經(jīng)上述篩選后用尿激酶(即天普洛欣)100萬U溶于生理鹽水100ml30分鐘內滴完。然后立即給予肝素針6250U皮下注射,以后每12小時皮下注射一次,連用7天,有出血傾向者立即停用。
1.2.2對照組用腦復康、路路通等活血化淤藥物常規(guī)治療。
1.3療效判斷依全國第4屆腦血管病學術會議通過的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)》,分別于入院時、第一周末、第二周末給以評分并記錄。臨床療效評分按《臨床療效評定標準》。于入院時、第二周末分別做腦CT來比較治療前后梗死灶大小變化。
2結果
2.1臨床療效及腦CT變化(見表1)
2.2統(tǒng)計方法用χ2檢驗或四格表確切概率法。
2.3并發(fā)癥溶栓療法的主要并發(fā)癥為出血。溶栓組64例患者中有1例左基底節(jié)區(qū)腦出血,2例合并牙齦出血,1例合并上消化道出血。
3討論
腦血栓形成的病理基礎主要是動脈內膜深層的脂肪變性和沉積,形成粥樣硬化斑塊,纖維組織增生,斑塊內膜破裂出血。引起血管內膜損傷。當血粘度升高,血小板數(shù)目增加或血流緩慢時就會在動脈損傷部位血小板聚集,并和局部凝血酶使纖維蛋白原水解產(chǎn)生的纖維蛋白一起形成血栓頭,引起管腔狹窄、由于管腔狹窄引起局部旋渦,在旋渦處又形成新的血小板聚集構成較多珊瑚狀血小板小梁,后者又和較多的纖維蛋白一起網(wǎng)絡較多紅細胞形成血栓體,可以使血管腔阻塞,阻塞后局部血流停止,發(fā)生凝固,形成血栓尾
當血管狹窄、閉塞時,引起血管相應供血區(qū)腦組織供血不足。實驗證明當腦血流下降至(15~18)ml/(100g.mim)時即出現(xiàn)突觸傳遞及電活動衰竭,當下降至(6~8)ml/(100g.min)時時引起腦細胞通透性受損,細胞內K+外流,缺血后腦血流在上兩者之間的腦組織稱為缺血性半暗區(qū)帶,其細胞形態(tài)未受破壞,具有一定可逆性,IP在時間上報道不一,WISE認為腦缺血后24h~72h內,IP仍有被救活的希望。
因此臨床治療以迅速恢復半暗帶血流供應為主要手段,抗凝溶栓治療為急性腦梗死早期治療首選方法。我科采用國產(chǎn)尿激酶能激活纖維蛋白酶原使組成血栓纖維蛋白水解,因而血栓溶解,肝素能抑制凝血酶原變成凝血酶,又能抑制凝血酶作用,還能阻止血小板凝聚,即能促進血栓溶解,又能改善血液凝血狀態(tài),二者聯(lián)用有協(xié)同作用。
腦梗死發(fā)展有一個過程,壞死區(qū)先在缺血區(qū)中心形成,周圍則形成缺血性半暗區(qū),在急性期缺血區(qū)尚在變化,這時給予溶栓治療,可使新鮮血栓溶解,縮小梗塞面積,甚至不形成梗塞。關于腦梗死溶栓治療,溶栓藥物劑量過大,雖可增大血管再通率,但并發(fā)癥增加,易發(fā)生腦出血。
尿激酶(UK)是由人尿或人腎培養(yǎng)物制得的一種蛋白酶,它本身直接激活血漿原而轉化為血漿酶。UK本身無抗原性,半衰期短(10~15分鐘),尤其對新鮮血栓療效好,故常在發(fā)病后24小時以內使用。有人報道血栓溶解后血凝系統(tǒng)被激活,甚至再次形成血栓阻塞血管,致溶栓后血管再閉塞。肝素是一種帶陰離子的粘多糖,它通過抑制干擾纖維蛋白合成的因子以及抑制血栓延伸而起作用。我們采用尿激酶溶栓后立即皮下注射肝素以加強抗凝,治愈、好轉率明顯增加,和對照組相比差異顯著(P<0.05),無再閉塞發(fā)生。
溶栓治療后致出血性改變的確切機制尚不清楚。其危險因素與投藥的時機有關,本組1例基底節(jié)區(qū)腦出血為發(fā)病24h后溶栓者。因此,盡早施行溶栓治療能有效降低顱內出血的發(fā)生率。目前,多以6小時為治療的時間界限。出血發(fā)生時間,腦實質內出血幾乎100%發(fā)生在溶栓治療后24小時內,其部位以基底節(jié)區(qū)最常見。因此,溶栓后應嚴密觀察病情變化,及時治療。
溶栓抗凝治療是目前從根本上治療ACI的方法,尿激酶目前被認為是一種比較理想的溶栓藥物,激活血栓內的纖維蛋白溶酶原,方便易行,沒有抗原性及毒性,并認為動脈與靜脈給藥效果幾乎相同。本給患者年齡偏大,故使用小劑量短療程尿激酶,并聯(lián)用低分子肝素。溶栓藥物應用后,殘存的血栓有強烈的血栓促凝作用,溶栓劑停用后,體內血漿纖溶酶原激活物抑制物會增高,故必須及時給予肝素類的抗凝藥物。低分子肝素由于抗FⅡa活性及抗Fxa活性較之普通肝素有更強的溶栓抗凝作用,引起出血的危險性亦明顯附于普通肝素,且其半衰期比普通肝素長,臨床療效高。本組患者聯(lián)合應用尿激酶、低分子肝素的臨床療效較之對照組,較之單用尿激酶或肝素的療效都明顯,且沒有明顯出血傾向及其他副作用,值得在缺血性中風疾患中推廣使用。
本文采用小劑量尿激酶分次靜滴合并肝素治療,1例左基底節(jié)區(qū)腦出血,2例合并牙齦出血,1例合并上消化道出血。療效尚好,適用于基層醫(yī)院。