游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣嵌合腓骨瓣修復(fù)復(fù)合組織缺損

張永祥　魏在榮

【摘要】 由于各種創(chuàng)傷造成患者長(zhǎng)段骨及皮膚軟組織缺損在臨床上頗為常見 ，臨床修復(fù)的方式較多但均有一定局限性，然而游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣嵌合腓骨瓣修復(fù)類似創(chuàng)面具有血供可靠，皮瓣質(zhì)地，色澤 厚度與受區(qū)接近，能一期重建骨質(zhì)及皮膚軟組織缺損等優(yōu)點(diǎn) 。

【關(guān)鍵詞】腓動(dòng)脈穿支皮瓣嵌合腓骨瓣 復(fù)合組織缺損

【中圖分類號(hào)】R622 . 2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0142-01

1.資料與方法

1.1一般資料：男性 6 例，女性 6 例，年齡為 29～52 歲，平均年齡 42歲。損傷原因：車禍 4 例，重物壓砸傷 1 例，機(jī)械絞傷 2 例，骨折術(shù)后骨髓炎2 例；骨折術(shù)后骨不連 3例。損傷部位：小腿脛骨骨缺損 4 例，尺、橈骨均缺損 1例，橈骨缺損 1 例，尺骨缺損伴皮膚軟組織缺損6 例。損傷程度：骨缺損長(zhǎng)度 6～10 cm，皮膚軟組織缺損面積為 3cm×7cm～7cm×12cm。

1.2手術(shù)方法：

術(shù)前準(zhǔn)備及皮瓣設(shè)計(jì) 術(shù)前對(duì)開放性傷口一期行傷口清創(chuàng)，神經(jīng)、肌腱、血管修復(fù)，骨折臨時(shí)固定。準(zhǔn)確測(cè)量受區(qū)骨折的長(zhǎng)度及皮膚軟組織缺損的大小范圍。探查受區(qū)血管是否有斷裂及捻挫傷，解剖出正常的受區(qū)血管，尋找大隱靜或頭靜脈脈作為第二套靜脈回流通道。術(shù)前常規(guī)便攜式多普勒探查供區(qū)腓動(dòng)脈的皮膚穿支定位，依據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小及形狀剪取布樣，以腓骨頭到外踝的連線為軸線，根據(jù)術(shù)前多普勒定位穿支位置將腓骨瓣嵌合腓動(dòng)脈穿支皮瓣設(shè)計(jì)在腓骨中段稍偏后側(cè)，用紙張沿受區(qū)大小及形狀在供區(qū)上劃出皮瓣的大小，并標(biāo)記出骨缺損位置和長(zhǎng)度。患者半側(cè)臥位于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)氣囊止血帶于大腿中段，膝關(guān)節(jié)屈曲約45°。將皮瓣的外側(cè)緣切開后在深筋膜層掀起皮瓣，在腓骨長(zhǎng)短肌和比目魚肌間隙之間顯露腓動(dòng)脈及其皮穿支血管，確認(rèn)皮穿支進(jìn)入皮瓣后，選擇 1-2 條較粗的穿支血管，結(jié)扎其余穿支后切開皮瓣周緣皮膚后腓動(dòng)脈的穿支皮瓣制作完成。銳性分離腓骨周圍的腓骨長(zhǎng)短肌、趾長(zhǎng)伸肌和踇長(zhǎng)伸肌，如受區(qū)為感染創(chuàng)面應(yīng)至少攜帶0.5cm的肌袖以增加皮瓣抗感染能力。根據(jù)受區(qū)骨缺損長(zhǎng)度加5-6cm為需截?cái)嚯韫?，將腓骨翻轉(zhuǎn)，顯露并保護(hù)好腓動(dòng)脈及其骨穿支。松開止血帶見骨皮瓣血運(yùn)良好，結(jié)扎切斷腓血管后將腓骨瓣嵌合腓動(dòng)脈穿支皮瓣完全游離。根據(jù)受區(qū)血管情況將腓骨瓣嵌合腓動(dòng)脈穿支皮瓣嵌插于骨缺損間，根據(jù)不同骨斷面采用不同的骨連接方式固定，顯微鏡下吻合腓血管，血管吻合完畢觀察移植腓骨表面肌袖滲血及皮瓣顏色，如皮瓣顏色及血供良好，供區(qū)充分止血清洗后直接縫合皮下及皮膚，若供區(qū)不能直接縫合則取中厚皮片植皮，加壓包扎，石膏制動(dòng)。術(shù)后除常規(guī)應(yīng)用三抗藥物，密切觀察皮瓣的顏色及血運(yùn)評(píng)估移植腓骨的血運(yùn)情況，如有血管危象，及時(shí)行血管探查。術(shù)后傷肢常規(guī)輔以長(zhǎng)腿石膏或支具外固定，固定時(shí)間為 8-12 周，門診定期拍 X 線片了解骨折愈合情況，骨折愈合后去除石膏外固定，及時(shí)行功能鍛煉。

2.結(jié)果

術(shù)后 12 例皮瓣全部存活，其中10例一期完全愈合，2 例皮瓣邊緣部分壞死，換藥后愈合，皮瓣外觀稍差，供區(qū) 8例直接縫合，僅留線性疤痕，4例予以植皮成活。術(shù)后X 線片檢查植腓骨與脛骨或尺橈骨平均在 2個(gè)月時(shí)已有骨愈合征象。術(shù)后 4-5個(gè)月即形成良好的骨性愈合，未見骨不連及骨折不愈合病例。最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為 7 年 1 個(gè)月，移植的腓骨在負(fù)重應(yīng)力刺激下明顯增粗，脛骨骨折碎塊已與移植腓骨形成骨性融合，肢體負(fù)重良好。

3.討論3.1 游離腓骨瓣嵌合腓動(dòng)脈穿支皮瓣與其他修復(fù)骨缺損方法的比較

目前臨床上常用的修復(fù)長(zhǎng)段骨缺損的方法除腓骨瓣嵌合腓動(dòng)脈穿支皮瓣外還包括傳統(tǒng)取髂骨植骨術(shù)，骨延長(zhǎng)等。傳統(tǒng)取髂骨植骨術(shù)手術(shù)操作相對(duì)容易，髂骨嵴以松質(zhì)骨為主，愈合能力強(qiáng)，血供較豐富，但髂骨塊切取長(zhǎng)度有限，僅適應(yīng)于長(zhǎng)度小于 7cm 的骨缺損。游離腓骨皮瓣技術(shù)越來(lái)越成熟，臨床上越來(lái)越多的應(yīng)用在修復(fù)長(zhǎng)段骨缺損伴或不伴皮膚軟組織缺損。隨著穿支皮瓣基礎(chǔ)理論日益完善及顯微技術(shù)的提高，腓動(dòng)脈穿支皮瓣在臨床上應(yīng)用越來(lái)越多。

將腓骨瓣嵌合腓動(dòng)脈穿支皮瓣后的優(yōu)點(diǎn)有：

1.皮瓣與骨瓣共用一個(gè)血管蒂卻能分離，可靈活調(diào)節(jié)骨瓣與皮瓣位置，特別適合骨缺損和皮膚軟組織缺損不在垂直平面的情況

2.腓骨瓣嵌合腓動(dòng)脈穿支皮瓣，由于不攜帶深筋膜和肌肉，降低了骨皮瓣血管危象的發(fā)生率，且術(shù)中可行皮瓣修薄，術(shù)后皮瓣外觀良好。

3.能一期修復(fù)脛骨與相鄰軟組織缺損，減少了骨質(zhì)外露時(shí)間，自然就減少了骨髓炎的發(fā)生率，且皮瓣可作為移植腓骨術(shù)后血供最可靠的監(jiān)測(cè)方法

4.治療骨髓炎時(shí)，由于采用吻合血管的骨瓣游離移植，吻合血管的骨移植有豐富的血液滋養(yǎng)，活骨移植不僅具有較強(qiáng)的抗感染能力，還可對(duì)骨髓炎死骨摘除后骨缺損進(jìn)行修復(fù)與重建， 加速移植骨瓣與受區(qū)骨之間快速愈合。

缺點(diǎn)：較傳統(tǒng)腓骨皮瓣手術(shù)難度增大，術(shù)中為防止損傷腓動(dòng)脈的皮穿支，需要很高的顯微外科技術(shù)。活骨腓骨移植有較強(qiáng)的生存適應(yīng)能力，修復(fù)脛骨缺損時(shí)可通過(guò)下肢的逐漸負(fù)重，隨著應(yīng)力的刺激，移植的腓骨可逐漸增粗并脛骨化， 并可部分代替原有脛骨的強(qiáng)度。

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