兩種手術(shù)方式治療子宮切口瘢痕憩室臨床觀察

劉成麗 曲鳳占 趙小輝 劉海燕 張士表

據(jù)近年來統(tǒng)計，中國剖宮產(chǎn)率最高，為46.2%[1]，無指征剖宮產(chǎn)比例增多，子宮切口瘢痕憩室又稱子宮切口瘢痕缺陷（previouscesareanscardefect.PCSD），是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠期并發(fā)癥之一。臨床表現(xiàn)以經(jīng)期延長為主，伴隨痛經(jīng)、盆腔痛癥狀[2]，目前沒有統(tǒng)一的診療規(guī)范，手術(shù)治療是根除本病的有效方法，宮腹腔鏡聯(lián)合修補及陰式手術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛的術(shù)式，本研究通過對陰式手術(shù)進一步改良，添加宮腔鏡輔助，并對改良后術(shù)式及宮腹腔鏡聯(lián)合修補術(shù)進行了臨床相關(guān)指標(biāo)的回顧性分析。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2011年1月-2013年1月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的PCSD行手術(shù)切除者的臨床病例共32人，其中1例合并子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生，1例合并肌壁間子宮肌瘤，1例合并宮頸不典型增生3級，以上3例均予相應(yīng)治療，其余29例列入本研究。其中急診行剖宮產(chǎn)8例，擇期行剖宮產(chǎn)21例，13例因社會因素選擇剖宮產(chǎn)，6例因胎兒宮內(nèi)窘迫，1例因巨大兒，4例因胎位異常，3例因妊娠期糖尿病，2例因妊娠期高血壓疾病行剖宮產(chǎn)術(shù)。其年齡20-42歲，平均29.25歲，剖宮產(chǎn)術(shù)史1-2次。診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)月經(jīng)期延長為主，超聲提示：子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕位置凸向漿肌層的液性暗區(qū)，與宮腔相通，暗區(qū)為低回聲或點狀強回聲，聯(lián)合宮腔鏡檢查確診。所有患者經(jīng)止血藥、中藥治療無效。其中15例患者采取宮腹腔鏡聯(lián)合修補術(shù)式，14例患者采用宮腔鏡輔助下陰式手術(shù)切除子宮瘢痕憩室的術(shù)式。兩組患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)指征差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1兩組患者一般情況比較（X±s）

Table1Comparisonofgeneralconditionbetweentwogroups（X±s）

組別n剖宮產(chǎn)史（次）年齡（歲）宮腔鏡輔助下陰式手術(shù)組141.35±0.62329.38±2.114宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組151.29±0.71430.43±3.576t 1.4361.125p0.2130.3561.2方法

手術(shù)過程：宮腔鏡輔助陰式手術(shù)：采用椎管內(nèi)麻醉滿意后，取膀胱截石位，術(shù)區(qū)消毒，金屬導(dǎo)尿管排空膀胱，宮腔鏡檢查PCSD的位置及形態(tài)大小，于宮頸及膀胱間隙注入濃度為1：1000的腎上腺素生理鹽水，具有止血作用，銳性或鈍性分離宮頸膀胱間隙，暴露手術(shù)視野，可見一薄弱區(qū)域，切開凹陷處后清除血液和凝血塊及瘢痕組織，采用薇喬線縫合漿肌層。注意術(shù)后放置碘仿紗條引流。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)：應(yīng)用氣管插管全麻滿意后，取膀胱截石位，取麥?zhǔn)宵c及反麥?zhǔn)宵c分別置入操作孔，氣腹壓在12-14mmHg，打開膀胱反折腹膜下推膀胱，探查子宮下段薄弱區(qū)域，進行宮腔鏡檢查，行透光實驗，與腹腔鏡探查聯(lián)合確定子宮切口瘢痕憩室位置，單極電切切除憩室，應(yīng)用單極要注意避免損傷膀胱。最后應(yīng)用薇喬線全層縫合漿肌層，縫合完畢應(yīng)宮腔鏡檢查，無凹陷缺損手術(shù)成功。

1.3術(shù)后處理及隨訪：術(shù)前30min及術(shù)后72h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。引流條術(shù)后24h取出。術(shù)后6個月隨訪月經(jīng)恢復(fù)情況。必要時可復(fù)查陰道彩超及宮腔鏡。

1.4手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、出血量、平均住院時間、平均住院花費、經(jīng)期恢復(fù)天數(shù)、復(fù)發(fā)率。而月經(jīng)恢復(fù)狀況評價標(biāo)準(zhǔn)為：無效：經(jīng)期無明顯變化或縮短小于4天，好轉(zhuǎn)：經(jīng)期縮短較前超過5天，顯效：經(jīng)期恢復(fù)至7天以內(nèi)，復(fù)發(fā)：術(shù)后半年臨床癥狀復(fù)發(fā)的病例經(jīng)彩超及宮腔鏡再次確診。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0分析軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，均使用校正P值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1圍手術(shù)期指標(biāo)觀察

宮腔鏡輔助陰式手術(shù)組在出血量、平均手術(shù)時間、平均住院花費方面優(yōu)于宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），在平均住院時間上兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

子宮切口瘢痕憩室又稱子宮切口瘢痕缺陷（previouscesareanscardefect.PCSD），是因剖宮產(chǎn)術(shù)后在子宮切口位置形成與宮腔相通的缺陷或假腔，可為一個或者多個假腔，與宮腔相通，經(jīng)血瘀滯，憩室內(nèi)壁薄弱，隨著淤積經(jīng)血的增多致腔內(nèi)壓力增大，憩室增大。PCSD發(fā)生的確切機制仍不清楚，影響剖宮產(chǎn)手術(shù)切口愈合的因素，如術(shù)式、縫合方式、縫線、體質(zhì)、產(chǎn)科指征、免疫因素、基礎(chǔ)代謝疾病、切口積血感染等，均可引起程度不一的愈合不良，形成憩室。提高剖宮產(chǎn)的手術(shù)技巧，產(chǎn)褥期常規(guī)陰道超聲檢查[3]以期減少PCSD發(fā)生。臨床表現(xiàn)以經(jīng)期延長淋漓不凈為最常見，可伴隨經(jīng)間期出血、性交后出血、經(jīng)凈后出血、不孕、痛經(jīng)等癥狀。PCSD診斷：病史為剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)期延長，宮腔鏡是診斷子宮瘢痕憩室的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，還依賴彩超、子宮輸卵管造影、核磁共振輔助檢查[6]。需同時排除外子宮器質(zhì)性病變?nèi)缌紣盒阅[瘤等，以及功能性子宮出血。藥物保守治療包括短效避孕藥、中藥效果欠佳。因其可引起盆腔感染、貧血、憩室妊娠等不良結(jié)局，也有報道剖宮產(chǎn)切口妊娠大出血危及生命者及妊娠晚期子宮破裂[7]。手術(shù)治療是最主要治療方式。本研究通過對兩種常用手術(shù)術(shù)式[8][9]的術(shù)中術(shù)后指標(biāo)進行對比，發(fā)現(xiàn)宮腔鏡輔助下陰式手術(shù)在手術(shù)時間、出血量、住院花費、月經(jīng)恢復(fù)情況方面優(yōu)于宮腹腔鏡組，該手術(shù)對器械及熟練程度要求較低，且療效確切、花費相對較少適合在基層醫(yī)院推廣。

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