乳腺癌美容和微創(chuàng)術(shù)式的個體化選擇

黃曉蘭 陳瑞敏 周小妹

【摘要】乳腺癌由于其生物學(xué)行為和發(fā)生部位的特殊性，治療策略明顯不同于其他惡性腫瘤。乳腺癌特殊性促使其手術(shù)方式向美容、微創(chuàng)和功能方向發(fā)展，對乳腺外科醫(yī)師提出了更高和更大的挑戰(zhàn)。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌術(shù)式個體化選擇

【中圖分類號】R737.8【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0163-01

一、保留乳房手術(shù)

乳腺癌早期病例的增多，多學(xué)科綜合治療手段的介入，患者對生活質(zhì)量的追求，放療技術(shù)的進(jìn)步及手術(shù)技藝的提高，使保留乳房的手術(shù)成為。經(jīng)國際上大量臨床試驗(yàn)（如Milan試驗(yàn)、NSABPB-6試驗(yàn)和EORTC10801試驗(yàn)等），超過1萬名患者證實(shí)，乳腺癌患者只要符合指征，規(guī)范治療，保乳治療和全乳切除治療具有相同的生存率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，但生活質(zhì)量卻明顯提高。目前對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌采用保乳手術(shù)，美國50%，日本40%，香港30%，我國大陸約5-10%.

保乳術(shù)式的選擇①單發(fā)病灶、腫瘤直徑≤3㎝，Ⅰ、Ⅱ期患者，腋窩淋巴結(jié)陰性。乳腺X線片顯示廣泛鈣化。病理檢查見導(dǎo)管內(nèi)廣泛浸潤均不適宜；②腫瘤位于乳暈外2㎝以上。乳暈區(qū)病變難以保留乳頭；③中等大小乳房。乳房太小術(shù)后美容效果差。乳房太大術(shù)后放療效果差，乳暈區(qū)病變難以保留乳頭；④伴有膠原性血管性疾病者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高；⑤患者自愿；⑥患者有條件并樂于接受術(shù)后放療和長期隨診者。只有同時具備上述條件者方適宜保乳手術(shù)。新近的研究顯示手術(shù)適應(yīng)癥有擴(kuò)大傾向。表現(xiàn)為：①腫瘤大小不是保乳的絕對禁忌癥，腫瘤≥㎝者；可先行新輔助化療降期后保乳；②乳腺多原發(fā)腫瘤但位于同一象限，只是保乳相對禁忌；③位于乳暈部的腫瘤，甚至可考慮將乳頭乳暈一并切除以達(dá)到切緣陰性的要求；④腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移危險性高者僅提示患者應(yīng)接受更強(qiáng)更規(guī)范的全身綜合治療，并不是保乳的絕對禁忌癥。

保乳的絕對禁忌癥：①乳房不同象限多原發(fā)灶或鉬靶片提示乳房內(nèi)伴有惡性特征的彌漫微小鈣化灶；②標(biāo)本切緣陽性經(jīng)再次擴(kuò)大切緣仍陽性者；③患者乳腺曾接受放療或妊娠期乳癌仍不能放療者，但后者可先行保乳術(shù)，分娩后放療。

治療原則：①乳房上多采用具有美容效果的弧形切口，切除病灶應(yīng)包括周圍正常組織1～2cm，并送冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性，瘤床切緣放置銀夾做為放療標(biāo)記；②常規(guī)腋窩清掃，于腋窩下方另取4cm左右橫向切口，至少清掃腋窩淋巴結(jié)Ⅰ、Ⅱ級水平，以判斷預(yù)后和指導(dǎo)術(shù)后綜合治療；③術(shù)后全乳放療，劑量50～60GY，腋淋巴結(jié)陽性者酌情加照鎖骨上、下區(qū)及內(nèi)乳區(qū)；④化療、內(nèi)分泌治療等同根治術(shù)后患者。

二、小切口乳腺癌改良根治術(shù)（乳腔鏡或可視牽開器輔助）

目前在歐美國家對于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，保留乳房已成標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，對于符合保乳條件的患者，原則上首先應(yīng)考慮保乳術(shù)式。但我國國情與歐美國家有所區(qū)別，保乳比率明顯較低，主要原因如下：①許多醫(yī)院保乳經(jīng)驗(yàn)不足，醫(yī)師和患者對保乳術(shù)后是否增加復(fù)發(fā)率有顧慮；②我國女性乳房相對較小，部分患者保乳后難以達(dá)到預(yù)期的美容效果；③部分患者會因考慮保乳后附加放療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而放棄保乳。對于有保乳適應(yīng)癥但因上述原因放棄保乳或雖選擇保乳術(shù)，但術(shù)中因?qū)Ч軆?nèi)浸潤廣泛難以達(dá)到切緣陰性這兩類患者，常規(guī)做法是采取胸前較大梭形切口完成乳房切除和腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后巨大疤痕嚴(yán)重影響美觀和患者的心理。

手術(shù)取以腫瘤為中心，距腫瘤邊緣1.5～2cm之小梭形切口，完整切除病灶。送冰凍切片檢查證實(shí)為癌，切口不再擴(kuò)大，先直視下游離皮瓣至常規(guī)無法游離時，以腔鏡或前端帶有冷關(guān)源之可視牽開器輔助完成與常規(guī)范圍相同之乳房切除和腋清掃術(shù)，病灶于乳房內(nèi)側(cè)則附加腋窩下皺襞4～5cm橫切口以便清掃腋窩。病灶距乳暈邊緣≥2cm則選擇同時保留乳頭和乳暈，術(shù)中須取距腫瘤最近之切口邊緣和乳頭乳暈基底部腺體組織（保留乳頭乳暈者）送冰凍切片檢查證實(shí)無癌殘留。

三、前哨淋巴結(jié)活檢

長期以來，腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）一直是乳腺癌手術(shù)中重要步驟之一，但因其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，人們開始尋找一種創(chuàng)傷小、又能像ALND一樣準(zhǔn)確反映腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況、使腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性患者免除ALND的方法。已有研究表明乳腺淋巴引流一般從Ⅰ→Ⅱ→Ⅲ站。前哨淋巴結(jié)指的是首先接納來自原發(fā)腫瘤淋巴引流的第一或數(shù)個淋巴結(jié)，理論上認(rèn)為若前哨淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性極小，可免除腋窩淋巴結(jié)清掃。前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）成為近10年來研究熱點(diǎn)，是近年來繼保乳手術(shù)之后乳腺癌外科治療史上的又一次革命。

SLNB適用于腫塊較小，腋窩淋巴結(jié)觸診陰性的單發(fā)癌灶患者。多發(fā)腫瘤者可能有多條引流途徑，已有腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)者淋巴管可能已被癌細(xì)胞阻塞致引流改道，腋窩手術(shù)史者也影響正常引流，上述情況均不適合行SLNB。新近研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤或?qū)俑呶Ｕ哒伎倲?shù)10%～29%，這些轉(zhuǎn)移患者腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并非罕見。SLNB定位方法包括染色法、同位素標(biāo)記法和二者結(jié)合三種方法，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為二者結(jié)合方法可提高檢出率和準(zhǔn)確性。既往認(rèn)為乳腺內(nèi)象限癌灶向內(nèi)乳淋巴結(jié)引流機(jī)會較多，目前則傾向于認(rèn)為乳房各象限向內(nèi)乳淋巴結(jié)引流的機(jī)會均等。不同的注射部位對于不同的前哨淋巴結(jié)的識別能力有影響，只有乳腺實(shí)質(zhì)的注射才能檢出內(nèi)乳和胸肌間前哨淋巴結(jié)，腫瘤表面皮內(nèi)、皮下和乳暈下注射只能識別腋窩的前哨淋巴結(jié)。

目前正確評價前哨淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)仍是術(shù)后的石蠟切片HE染色，但術(shù)中診斷的意義更大，能幫助術(shù)者決定是否行腋淋巴結(jié)清掃。常用術(shù)中病理診斷方法是冰凍切片和印片細(xì)胞學(xué)檢查，后者需有豐富經(jīng)驗(yàn)的細(xì)胞病理學(xué)家的支持，在國內(nèi)尚無普遍開展。淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移灶介于0.2mm～2mm間者稱為微轉(zhuǎn)移。近年有報道顯示原發(fā)腫瘤pT1c和pT2且前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的患者，非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會是22%～24%。故一般認(rèn)為凡前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移者應(yīng)行腋淋巴結(jié)清掃。

參考文獻(xiàn)

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