腰椎間盤融合術(shù)后殘余神經(jīng)痛的病因探討

徐 昆

【摘 要】目的 探究腰間盤融合術(shù)后殘余神經(jīng)痛的原因。方法 選擇我院2014年3月到2015年3月的30例腰間盤融合術(shù)后殘余神經(jīng)痛患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 只有6例患者在術(shù)后經(jīng)一系列的療法后痊愈；其余24例患者接受再次手術(shù)治療，有19例患者行全椎板切除椎管減壓釘棒固定加后路植骨融合術(shù)，4例患者行腰椎 360°融合固定，患者經(jīng)綜合治療后痊愈；還有1例患者是由于椎弓根釘位置不當(dāng)導(dǎo)致的二次手術(shù)，再次調(diào)整椎弓根釘?shù)奈恢煤笕?。結(jié)論 造成腰間盤融合術(shù)后殘余神經(jīng)痛的原因有首次手術(shù)治療不徹底、多階段椎間盤突出只處理一個(gè)節(jié)段、對(duì)神經(jīng)根的減壓不重視、神經(jīng)根粘連因素、手術(shù)治療后缺乏隨訪及正確的功能鍛煉指導(dǎo)、手術(shù)因素引發(fā)的感染及椎間盤突出引起的疼痛（主要有機(jī)械壓迫、炎性介質(zhì)作用及免疫因素），因此根據(jù)患者的實(shí)際情況給予相對(duì)于的處理，以避免或減少術(shù)后殘余神經(jīng)痛的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤融合術(shù)；殘余神經(jīng)痛；病因探討

腰椎間盤突出癥是骨科較為常見的一種疾病，它的發(fā)病可能與外傷（外傷是椎間盤突出的重要因素，特別是兒童與青少年的發(fā)病，與之密切相關(guān)）、職業(yè)（如汽車和拖拉機(jī)駕駛員，因長(zhǎng)期處于坐位和顛簸狀態(tài)，以致在駕駛汽車時(shí)，椎間盤內(nèi)壓力較高）、及遺傳等因素有關(guān)，它的主要臨床表現(xiàn)有腰痛（以持續(xù)性腰背部鈍痛為多見，平臥位減輕，站立則加?。?、下肢放射痛（輕者表現(xiàn)為由腰部至大腿及小腿后側(cè)的放射性刺痛或麻木感，直達(dá)足底部、重者表現(xiàn)為由腰至足部的電擊樣劇痛，且多伴有麻木感）等，如不及時(shí)治療可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，如中央型突出常導(dǎo)致大小便失禁，不完全性雙下肢癱瘓等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對(duì)于其治療主要以腰椎盤融合術(shù)為主，但該治療可能會(huì)造成術(shù)后殘余神經(jīng)痛，為探究其原因，現(xiàn)將我院自2014年3月-2015年3月收治的30例患者作為研究對(duì)象，作如下報(bào)道：

1.資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年3月到2015年3月的30例腰間盤融合術(shù)后殘余神經(jīng)痛患者，其中男17例，女13例，年齡為30-65歲，平均年齡為（43.7±2.8）歲。原手術(shù)節(jié)段，13例患者為L(zhǎng)4/5突出，4例為L(zhǎng)5S1段突出，13例患者為L(zhǎng)4/5、L5S1段同時(shí)突出，有3例患者合并椎管狹窄，4例合并節(jié)段性不穩(wěn)，所有患者的手術(shù)方法均是腰間盤融合術(shù)。

1.2 臨床癥狀 22例患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)原腰腰腿痛癥狀明顯減輕或消失，經(jīng)過一段時(shí)間后（3-18個(gè)月）腰腿痛癥狀再次相繼出現(xiàn)，甚至比以前還要嚴(yán)重；術(shù)后感覺患肢疼痛與術(shù)前無明顯變化的有4例患者，1 年內(nèi)出現(xiàn)根性神經(jīng)損害（對(duì)側(cè)下肢疼痛麻木、肌無力等）的有7例患者。CT及MRI顯示：8例為臨近節(jié)段突出，4例為原手術(shù)節(jié)段再突出者，3例為繼發(fā)原病變節(jié)段腰椎不穩(wěn)者，2例為同節(jié)段神經(jīng)根管狹窄者，1 例因椎弓根螺釘位置不當(dāng)刺激神經(jīng)根導(dǎo)致疼痛者，

3例為無明顯原因者。

2.結(jié)果

只有6例患者在術(shù)后經(jīng)一系列的療法后痊愈；其余24例患者接受再次手術(shù)治療，有19例患者行全椎板切除椎管減壓釘棒固定加后路植骨融合術(shù)，4例患者行腰椎 360°融合固定，患者經(jīng)綜合治療后痊愈；還有1例患者是由于椎弓根釘位置不當(dāng)導(dǎo)致的二次手術(shù)，再次調(diào)整椎弓根釘?shù)奈恢煤笕?/p>

3.討論

腰椎間盤融合術(shù)后殘余神經(jīng)痛的具體原因有：① 不徹底的首次手術(shù)治療，隨著科技的發(fā)展，影像學(xué)在臨床診斷上的地位越來越重要，但過度的依賴影響診斷，可能對(duì)患者的臨床癥狀及體征有所忽視。腰椎間盤突出的臨床癥狀有腰疼、下肢放射痛、肢體麻木、肢體冷感、間歇性跛行等，它的特殊體征為屈頸試驗(yàn)（Lindner征）、直腿抬高試驗(yàn)、健肢抬高試驗(yàn)（又稱Fajcrsztajn征）陽性，但僅憑些并不能完全的將其判斷為腰椎間盤突出癥。在臨床上使用CT檢查，可將大多數(shù)突出的椎間盤清晰的顯示出來，如椎間盤突出伴有瘢痕形成即使使用CT檢查也很難診斷，MRI對(duì)其診斷有一定的幫助，但并不能達(dá)到預(yù)期的效果[1]。在手術(shù)過程中，尤其是年輕的首發(fā)者，這些患者的髓核組織里含有有較多的水分及呈漿糊狀的髓核，因此在手術(shù)中要將椎間盤組織完全去除有很大的難度，手術(shù)結(jié)束后，如患者急于鍛煉，進(jìn)行體力勞動(dòng)的時(shí)間過早，由于椎間壓力不平衡和椎間活動(dòng)的增加，殘余的椎間盤組織有再次突出的可能；② 多階段椎間盤突出只處理一個(gè)節(jié)段，在CT或MRI上所看到的椎間盤突出情況與術(shù)中所見并不是完全一樣的，有些病例在影像片上看到的是椎間盤突出是呈多階段的，而在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有些節(jié)段是椎間盤膨出，壓迫不了神經(jīng)根，對(duì)這些膨出的節(jié)段沒有進(jìn)行處理，膨出的節(jié)段隨著術(shù)后腰椎活動(dòng)的增加，對(duì)神經(jīng)根造成壓迫；③ 對(duì)神經(jīng)根的減壓不重視，有一部分椎間盤突出的患者合并椎管狹窄，占所有患者的37.6%，多見于老年人[2]，在給這類患者做手術(shù)的時(shí)候如沒有進(jìn)行減壓，使得受壓的神經(jīng)根不能從根本上減壓，以致于術(shù)后疼痛緩解不明顯；④ 神經(jīng)根粘連因素，對(duì)于椎間盤突出的患者做手術(shù)時(shí)將切除椎板，將其切除后，使得局部組織不完整，這些缺失的組織要進(jìn)行修復(fù)是通過結(jié)締組織增生完成的，修復(fù)的病理病程包括炎癥反應(yīng)、肉芽組織產(chǎn)生及瘢痕組織形成。隨著時(shí)間的推移，形成的瘢痕組織逐漸代替肉芽組織，“椎板膜”在椎管內(nèi)形成，形成的“椎板膜”可與硬膜、神經(jīng)根粘連，神經(jīng)根受到牽拉、壓迫，以致造成坐骨神經(jīng)痛；⑤ 椎間盤突出引起的疼痛主要有機(jī)械壓迫、炎性介質(zhì)作用及免疫因素這三個(gè)方面，對(duì)于壓迫是時(shí)間較長(zhǎng)的患者，經(jīng)過手術(shù)治療，壓迫因素得以解除，但術(shù)后神經(jīng)根周圍會(huì)產(chǎn)生一些炎癥介質(zhì)，這些炎癥介質(zhì)也會(huì)刺激神經(jīng)根，以致于術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)存在疼痛的現(xiàn)象[3]；⑥ 手術(shù)治療后缺乏隨訪及正確的功能鍛煉指導(dǎo)，大多數(shù)臨床醫(yī)生只注重治療而忽視術(shù)后的隨訪，患者在術(shù)后康復(fù)鍛煉中缺乏專業(yè)知識(shí)的指導(dǎo)，大多數(shù)患者對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉知識(shí)并不多，在術(shù)后進(jìn)行鍛煉時(shí)不能按照準(zhǔn)確的鍛煉方法進(jìn)行鍛煉，還有的臥床患者由于沒有正確的指導(dǎo)，長(zhǎng)期的臥床歇息，沒有進(jìn)行鍛煉或?qū)ζ溥M(jìn)行按摩，導(dǎo)致肌肉萎縮，甚至功能喪失，都是術(shù)后造成疼痛的原因[4]；⑦ 手術(shù)因素引發(fā)的感染，造成該現(xiàn)象可能與術(shù)前對(duì)手術(shù)方式的評(píng)估不完善，對(duì)患者的病情并不是充分的了解，術(shù)中出現(xiàn)不可預(yù)測(cè)情況，使得手術(shù)操作時(shí)間過長(zhǎng)、沒有積極采取合理的止血方法等因素有關(guān)?；颊咝g(shù)后發(fā)生感染常有的癥狀是原有的疼痛等癥狀有減輕，在康復(fù)過程中伴隨著體位的改變出現(xiàn)單純的腰部劇痛；這些疼痛的主要表現(xiàn)為被動(dòng)體位（始終保持相對(duì)固定的特定姿態(tài)），在白天的時(shí)候患者還可以忍受，但到了晚上疼痛加劇，腰背部肌肉痙攣（肌肉突然、不自主的強(qiáng)直收縮的現(xiàn)象，造成肌肉僵硬、疼痛難忍）[5-6]。

綜上所述，根據(jù)患者的實(shí)際情況給予相對(duì)于的處理，以避免或減少術(shù)后殘余神經(jīng)痛的發(fā)生。

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