人工氣道濕化的護理進展

梁振芬

【摘 要】人工氣道的建立是救治急危重癥患者的重要手段，而人工氣道濕化的效果直接影響通氣質(zhì)量及治療效果，因此人工氣道的濕化就顯得極其重要，現(xiàn)將人工氣道的濕化護理進展進行分析，為其臨床應用和護理提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】人工氣道；濕化處理；護理；進展

人工氣道的建立是救治危重患者的重要手段之一，但是，長時間使用人工氣道后，其不足之處也逐漸體現(xiàn)出來，如呼吸道的加溫加濕功能喪失，水分丟失，呼吸道分泌物粘稠形成痰痂，支氣管黏膜上皮細胞的纖毛活動減弱或消失，容易致氣道阻塞、肺不張或感染等嚴重并發(fā)癥。研究證實[1]，肺部感染隨呼吸道濕化程度的降低而升高。因此，人工氣道的濕化就極為重要。本文根據(jù)臨床護理經(jīng)驗及近年來國內(nèi)外有關(guān)文獻，進行以下綜述。

1 濕化方法

臨床常用的幾種有效的濕化方法，包括濕紗布覆蓋法、間斷氣道內(nèi)滴注濕化、持續(xù)氣道內(nèi)滴注濕化以及空氣的濕化等。

1.1 濕紗布覆蓋法

將浸濕的無菌生理鹽水紗布覆蓋在氣管套管的外口，上端用膠布沿頸部皮膚固定，使之形成“門簾”。根據(jù)需要間斷用一次性無菌注射器抽取濕化液均勻地噴灑在紗布上即可，隨干隨噴灑。但實際操作中正常皮膚易受潮，由于氣管插管管道較長，難以把紗布固定，所以此方法僅適用于氣管切開的患者；另外，需要護士隨時觀察紗布的情況及噴灑生理鹽水而增加護士的工作量，所以近來此方法已少用。

1.2 間斷氣道內(nèi)推注濕化法

用20ml無菌注射器抽取濕化液放在無菌盤，根據(jù)痰液的粘稠度在吸痰前迅速注入濕化液2～5ml于人工氣道內(nèi)。廖慧中等[2]和陳麗萍[3]研究顯示，進行間歇推注濕化（24h濕化總量為200ml～300ml），此方法可緩解氣道黏膜干燥、失水，也可稀釋部分痰液易于吸出，但卻存在許多不足：①引起患者刺激性咳嗽、憋悶、心率增快、缺氧、血壓升高等并發(fā)癥；②增加病人恐懼感，引起病人煩躁，致使病人不配合，甚至人機對抗；③刺激性咳嗽會把部分注入的濕化液咳出，濕化效果差；④易把外界細菌帶入氣道，造成肺部感染。

1.3 持續(xù)氣道內(nèi)滴入法

1.3.1 輸液器持續(xù)給藥濕化法 將輸液器除去針頭后的硅膠管插入氣管套管內(nèi)3～5cm 后固定，持續(xù)緩慢均勻地滴入藥液，干燥的痰液得到充分濕化，有利于痰液排出。李琳，馬珊[4]將40例使用呼吸機的老年患者分為常規(guī)組和觀察組，觀察組用輸液管持續(xù)滴注，滴注速6～8 ml/h，每1～2h 吸痰1次，常規(guī)組用間斷氣道內(nèi)滴入法。比較結(jié)果表明觀察組在呼吸、心率、Sp（ O2）、動脈血氣分析等各個指標的變化較常規(guī)組的低，而且在嗆咳、窒息、痰痂形成、肺部感染情況明顯少于常規(guī)組。雖然此濕化法優(yōu)于間歇推注濕化法，但也存在不足之處：輸注滴數(shù)不易調(diào)節(jié)，易引起濕化過度或濕化不足，需加強巡視。我們臨床上使用精密劑量輸液器可以避免以上不足，但費用相對要高些。

1.3.2 微量泵濕化法 ①微量輸液泵濕化法：按輸液器濕化法排好氣后，置于輸液泵中，根據(jù)痰液的性質(zhì)調(diào)好滴速5～8ml∕小時。②微量注射泵濕化法：用50ml注射器抽取濕化液50ml裝于微泵上，延長管一端接注射器排氣后，另一端接輸液針，調(diào)節(jié)適當?shù)乃俣?～5 ml/h，置入氣管套管內(nèi)，進行持續(xù)濕化，在操作中要嚴格無菌。王莉梅[5]、龐啟英[6]等研究顯示，使用微量泵持續(xù)氣道濕化較間斷氣道灌注法有以下優(yōu)點：患者刺激性咳嗽、氣道出血、痰痂形成等明顯減少，VAP 發(fā)生率低，平均帶管時間、平均住院時間縮短。楊曉容[7]和曾媛等[8]研究結(jié)果表明：微量注射泵推注法具有下優(yōu)點：濕化液量少，對氣道無刺激或刺激??；符合人體氣道持續(xù)濕化要求，可使人工氣道保持良好的持續(xù)濕化狀態(tài)，減少痰液粘稠度，患者能自行咳出，不易形成痰痂，保證氣道通暢；減少吸痰次數(shù)，吸痰時間相對縮短，減少了對氣管黏膜的損傷與出血；微量注射泵濕化是一個密閉的不易污染的過程，避免了交叉感染的發(fā)生，減少了感染的機會。王寧等[9]提出，微量泵控制濕化存在不安全隱患：因咳嗽及翻身叩背時，管道易掉出氣管外，或管道受壓、彎折，造成無效濕化及污染；另外，濕化滴入管前端置入氣管內(nèi)的位置固定，濕化液沿氣管的一側(cè)壁滴入，造成對側(cè)壁濕化不全而形成痰痂。

1.3.3 空氣的濕化 空氣的濕化是一種間接的濕化方法。即利用加濕器來濕化空氣，并采用拖地、灑水等方式，經(jīng)常濕潤地面，室內(nèi)溫度維持在22～24℃，相對濕度60%。合理的空氣濕化也是一種有效可靠的濕化方法。我們科室的層流設(shè)備就能很好地保持這樣恒定的溫濕度。

1.3.4 電熱恒溫濕化 現(xiàn)代呼吸機上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，是呼吸機的重要組成部分，以加溫濕化氧氣，使其氣道濕化充足，分泌物引流通暢，是使用呼吸機時最佳氣道濕化方法。研究表明[10]，電熱恒溫濕化法不僅僅限于應用呼吸機的患者使用。馬玉芬等[11]對神經(jīng)外科重癥昏迷不需要帶呼吸機的氣管切開患者使用改良的恒溫濕化罐，使痰液明顯稀薄，同時改善了患者的氧供狀況，縮短平均帶管時間。劉惠玉[12]在未使用呼吸機的氣管切開或氣管插管患者采用恒溫濕化器進行持續(xù)氣道濕化治療，濕化效果較傳統(tǒng)間斷氣道濕化治療的效果顯著。但應警惕恒溫調(diào)節(jié)失靈，導致水溫驟升，引起喉痙攣、呼吸道燙傷等。所以恒溫濕化器的應用對于所有建立人工氣道的患者均有較好的效果。

1.3.5 人工鼻 人工鼻是由吸水材料及親水化合物構(gòu)成。當氣體呼出時，呼出氣內(nèi)的熱、水被人工鼻留下來，氣體通過人工鼻進入氣道時，熱、水重新進入氣管內(nèi)，保證氣道獲得有效、適當?shù)募訙貪窕＜茨M人體解剖濕化系統(tǒng)機制，循環(huán)呼出氣的熱度和水分（呼出氣溫度通常>35℃，濕度達100%），吸收呼氣階段的熱和濕度，在下次吸氣時釋放。據(jù)報導[13]，人工鼻以其高效的加溫濕化作用已在歐美等國家得到廣泛應用。丁汀[14]研究表明人工鼻與微量泵持續(xù)氣道濕化比較，具有良好的濕化、溫化、過濾作用，能促進痰液排出，可以減少肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。但人工鼻只限用于未使用呼吸機的患者，且由于它產(chǎn)生重復呼吸，會增加死腔量。

2 濕化液的選擇

臨床護理工作中根據(jù)患者的病情和痰液的性質(zhì)，選擇合適的濕化液，可顯著改善痰液性狀，稀釋痰液，減少痰量及痰痂，使痰液易于吸出或咳出，減少肺部感染發(fā)生，提高人工氣道護理的效果。臨術(shù)常用的濕化液有：

2.1 氯化鈉溶液

①生理鹽水：生理鹽水進入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水腫，不利于氣體交換。②0.45%氯化鈉：取0.9%的生理鹽水及滅菌注射用水各半配兌而成。0.45%氯化鈉是低滲溶液，滲透壓符合生理需要，保持呼吸道纖毛運動活躍，可稀釋痰液，利于吸出，減少了痰痂、痰痊的形成，減少了肺部感染，同時也減少了吸痰的次數(shù)，減少了因吸痰而引起的氣道黏膜損傷出血，所以0.45%氯化鈉是臨床進行氣道濕化較為理想的濕化液。劉海燕等[15]分別用0.9%氯化鈉、0.45%氯化鈉、滅菌注射用水和1.25%碳酸氫鈉溶液進行氣道濕化，于每次吸痰前注入濕化液2～4ml，其研究結(jié)果表明0.45%氯化鈉溶液具有較好的濕化效果；對于分泌物多且粘稠的患者，滅菌注射用水效果較好；而對于痰痂、血痂形成的患者，建議用1.25%碳酸氫鈉溶液。

2.2 1.25%碳酸氫鈉溶液

馬曉花等[16]用1.25%碳酸氫鈉溶液和0.9%氯化鈉溶液進行對比，對痰液粘稠度較高的患者選用1.25%碳酸氫鈉溶液其濕化效果明顯優(yōu)于0.9%氯化鈉溶液。夏平等[17]研究1.25%碳酸氫鈉作為濕化液，可使痰痂軟化，痰液變稀薄，防止痰痂形成，保證氣道通暢的作用，其濕化效果也明顯優(yōu)于生理鹽水。李純[18]研究表明：與0.45%氯化鈉溶液比較，對人工氣道患者實施碳酸氫鈉溶液氣道濕化可有效降低肺部感染。另外，碳酸氫鈉液為弱堿性液，用于氣道濕化可預防肺部真菌感染的發(fā)生。

2.3 保養(yǎng)液

王建榮等[19]實驗證明，肺切除術(shù)后患者霧化吸入的濕化液首選生理鹽水加地塞米松、糜蛋白酶和慶大霉素，有降低痰液粘稠性作用。此類濕化液用于人工氣道濕化，也可以稀釋痰液，同時還有消炎、減輕氣道黏膜水腫的作用。α-糜蛋白酶可溶解痰液中的粘蛋白而溶解痰液，主要用于痰痊、痰液粘稠的患者，許建芬[20]提出α-糜蛋白酶可損傷氣管黏膜，同時此類濕化液長期使用易引起真菌感染，所以不宜長期使用。

2.4 其它濕化液

張榮榮[21]分別采用0.45%氯化鈉注射液50mL+糜蛋白酶4000U和0.45%氯化鈉注射液50mL+鹽酸氨溴索30mg，使用輸液泵持續(xù)氣道濕化進行比較，結(jié)果使用鹽酸氨溴索液作為人工氣道的濕化液，降低了肺部感染的發(fā)生，減少患者刺激性咳嗽，縮短了拔管時間和平均住院時間，效果較好。李紅等[22]采用碳酸氫鈉聯(lián)合鹽酸氨溴索用于氣管切開患者術(shù)后進行氣道濕化，能使患者痰液得到有效地稀釋，改善了肺通氣功能，有效地清除痰液，從而減輕患者的痛苦。我們臨床工作中對于咳嗽痰多的患者， 用生理鹽水10ml+鹽酸氨溴索30m霧化吸入，化痰效果顯著。由此可見此類濕化液應用于人工氣道的濕化同樣效果好。

3 濕化液的溫度

由于正常人體內(nèi)熱量有部分是由肺的呼吸而發(fā)散，如果長時間吸入溫度過高的氣體，會導致體溫升高，嚴重者可發(fā)生氣道燒傷和高熱反應。濕化液的溫度應該保持32～35℃，吸入呼吸道后可逐漸升高接近體溫水平，可滿足纖毛活動的生理需求，若痰液高度粘稠需要加強濕化，在加大濕化液入量的同時，適當提高吸入氣體溫度，但不應>40℃。呼吸機都有可調(diào)節(jié)吸入氧溫、濕度的功能，調(diào)節(jié)吸入氧溫度比體溫稍低1～2℃，濕度為55%～65%，可達到氣道濕化要求。但呼吸機濕化瓶應及時加滅菌注射用水或蒸餾水，防止吸入氧溫度過高及過度濕化。

4 小結(jié)

綜上所述，臨床護理人員在人工氣道濕化護理方面已做了很多的探討和總結(jié)，有著不斷的進展。選擇0.45%氯化鈉溶液對氣管無刺性；1.25%碳酸氫鈉液氣道濕化稀釋痰液效果顯著，同時可預防肺部真菌感染的發(fā)生；氨溴索液對需祛痰止咳的病人有較好的療效。輸液泵或微量泵持續(xù)氣道濕化符合患者生理需要，同時能有效補充丟失的水分。研究表明[23]濕化量要根據(jù)痰液的粘稠度、量及患者的生理需要及時調(diào)整，或在濕化液中加入藥液。莊新耘等[24]建議成人以每天200ml為最低濕化量?？傊?，在人工氣道的護理中，應根據(jù)病人的情況選擇合適的濕化液和濕化方法，同時保證攝入足夠的液體，及時清除呼吸道分泌物，嚴格無菌操作，預防肺部感染，促進病人早日康復。

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