食道癌三野根式術(shù)十二直腸營(yíng)養(yǎng)管放置改進(jìn)與應(yīng)用

張楓等

摘要：針對(duì)食道癌三野根式術(shù)術(shù)后要給以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。目前臨床慣用術(shù)前置胃管術(shù)中再置十二直腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行改良，研制了術(shù)前胃管與十二直腸營(yíng)養(yǎng)管一起綁插胃內(nèi)，術(shù)中再確認(rèn)各自位置的方法。操作簡(jiǎn)便，通過(guò)率高，經(jīng)臨床應(yīng)用效果滿(mǎn)意。

關(guān)鍵詞：頸部吻合；鼻胃管；放置

食道癌經(jīng)右胸上腹正中切口切除術(shù)中放置十二直腸營(yíng)養(yǎng)管可以使患者盡早腸道營(yíng)養(yǎng)及并發(fā)癥的治療，能夠降低患者臨床費(fèi)用及減輕患者痛苦[1]。食管癌術(shù)后放置好十二直腸營(yíng)養(yǎng)管的重要性和必要性。邵令方等報(bào)道[2]，204例早期食管癌及賁門(mén)癌手術(shù)切除者中，40例行食管胃頸部吻合者無(wú)1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的26例均是食管部分切除食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)，因此，食管癌應(yīng)做食管全長(zhǎng)切除和區(qū)域淋巴結(jié)清除，但以往食管頸部吻合的并發(fā)癥較多，其中吻合口瘺的發(fā)生率可高達(dá)6.9%—30%[2，3]，減少導(dǎo)致吻合口瘺的因素事關(guān)重要。目前臨床慣用術(shù)前置胃管術(shù)中再置十二直腸營(yíng)養(yǎng)管吻合口通過(guò)率低，因?yàn)榛颊哒幱阪?zhèn)靜狀態(tài)不能配合，且術(shù)前已插好氣管插管及胃管致會(huì)厭空間狹窄，術(shù)中再置十二直腸營(yíng)養(yǎng)管通過(guò)吻合口難度增大，次數(shù)增多，成功率低。頻繁置十二直腸營(yíng)養(yǎng)管而導(dǎo)致頸部吻合口粘膜損傷充血甚至出血增加吻合口瘺的幾率。為了解決當(dāng)頸部吻合時(shí)胃管與十二直腸營(yíng)養(yǎng)管能快速順利通過(guò)，減少與吻合口之間多次摩擦，致吻合口粘膜損傷影響術(shù)后愈合。為此，我們研制手術(shù)前胃管與十二直腸營(yíng)養(yǎng)管一起綁插胃內(nèi)，術(shù)中再置各自位置的方法。將此方法應(yīng)用于食道癌三野根式術(shù)頸部吻合時(shí)通過(guò)率高，操作簡(jiǎn)便，效果滿(mǎn)意。現(xiàn)介紹如下。

1制作與使用方法

1.1制作方法

術(shù)前個(gè)性化制作管由十二直腸營(yíng)養(yǎng)管和胃管兩部分組成。十二直腸營(yíng)養(yǎng)管為一次性使用的高分子材料，接頭形狀為普通煙囪狀內(nèi)帶有引導(dǎo)鋼絲。外徑3.23～3.38mm，內(nèi)徑2.00～2.10mm，長(zhǎng)度1312±10mm。胃管規(guī)格為16Fr距頭端兩邊對(duì)稱(chēng)三個(gè)小側(cè)孔間距平均約2.5cm距離長(zhǎng)度1070±10mm，內(nèi)徑5.3mm。

根據(jù)上述尺寸將十二直腸營(yíng)養(yǎng)管頭端插入胃管離頭端最遠(yuǎn)的第三個(gè)小側(cè)孔，并在兩管距離18cm處用4號(hào)線(xiàn)打結(jié)作標(biāo)記。

1.2使用方法

為了減輕患者因術(shù)前插管帶來(lái)的不適感，我們選在手術(shù)室術(shù)前半小時(shí)進(jìn)行操作。具體步驟如下：

①向患者解釋放置步驟，并取得配合。讓患者處于半臥位并要求患者用鼻腔呼氣以確認(rèn)鼻腔是否暢通。操作人員清潔消毒雙手并準(zhǔn)備下列物品：個(gè)性化制作管，50ml注射器，無(wú)菌生理鹽水，不易引起過(guò)敏的膠帶和剪刀，測(cè)量管道需插入的長(zhǎng)度，患者耳垂至鼻尖，和鼻尖至胸骨最低點(diǎn)之間的距離，并在管道上作記號(hào)標(biāo)出此長(zhǎng)度的位置。

②將個(gè)性化制作管的頭部放入無(wú)菌生理鹽水，這可使管道插入更容易，將十二直腸營(yíng)養(yǎng)管引導(dǎo)鋼絲的手柄完全推入十二直腸營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)以使整根引導(dǎo)鋼絲完全進(jìn)入十二直腸營(yíng)養(yǎng)管中，通過(guò)引導(dǎo)鋼絲的手柄向管道內(nèi)注入25～50ml無(wú)菌生理鹽水。

③讓患者頭部后仰并將管道從較通暢的鼻腔插入，然后讓患者頭部向前彎曲并將管道插入食管。讓患者在感到管道到咽部的時(shí)候做吞咽動(dòng)作，同時(shí)趁勢(shì)將管道前推至胃管內(nèi)。當(dāng)在步驟1中做的記號(hào)到達(dá)鼻部時(shí)停止前推管道。

④通過(guò)抽吸胃內(nèi)容物并用PH試紙測(cè)其PH值來(lái)確定管道放置的位置，胃液的PH值應(yīng)低于5.5.

當(dāng)手術(shù)進(jìn)行到頸部吻合時(shí)，個(gè)性化制作管的具體操作：

食管有三個(gè)生理性狹窄：第一個(gè)狹窄在食管的起始處，距切牙約15cm.【4】。導(dǎo)管插入長(zhǎng)度：自牙槽嵴計(jì)算起，在女性導(dǎo)管插入長(zhǎng)度為20～22cm；在男性導(dǎo)管插入長(zhǎng)度為22～24cm；如系經(jīng)鼻腔插管，需分別增加2～3cm.[5]。而吻合口在頸部食管的起始以下。則頸部重建吻合時(shí)，我們要將個(gè)性化制作管退到18cm，此時(shí)管到還處在食管以?xún)?nèi)。當(dāng)術(shù)者需要送管道時(shí)，我們順勢(shì)將管道前推，術(shù)者觸到管腔時(shí)拆開(kāi)十二直腸營(yíng)養(yǎng)管與胃管并剪開(kāi)18cm處結(jié)再將各自管腔向手術(shù)需要的位置推進(jìn)，并用膠布固定好。

2體會(huì)

食道癌三野根式術(shù)術(shù)中放置十二直腸營(yíng)養(yǎng)管后，術(shù)后可以及時(shí)予以腸道營(yíng)養(yǎng)，即使合并胃癱及瘺等消化道并發(fā)癥時(shí)，也內(nèi)及時(shí)給予腸道營(yíng)養(yǎng)，避免患者術(shù)后長(zhǎng)期靜脈高營(yíng)養(yǎng)給患者帶來(lái)的痛苦。雖然臨床慣用術(shù)前置胃管，術(shù)中再置十二直腸營(yíng)養(yǎng)管也能達(dá)到目的，但術(shù)中再置十二直腸營(yíng)養(yǎng)管時(shí)患者正處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)不能配合，且術(shù)前已插好氣管插管及胃管致會(huì)厭空間狹窄，術(shù)中再置十二直腸營(yíng)養(yǎng)管通過(guò)吻合口難度增大，次數(shù)增多，成功率低。給我們巡回護(hù)士帶來(lái)困難及壓力，急需改進(jìn)。個(gè)性化制作管由十二直腸營(yíng)養(yǎng)管和胃管綁成一體，術(shù)前插入胃里起到胃腸減壓的作用。術(shù)中根據(jù)人體的生理解剖及手術(shù)的需要，當(dāng)頸部重建吻合時(shí)，管道退到術(shù)前已設(shè)定好標(biāo)識(shí)位置，這是管道還在食管里當(dāng)術(shù)者需要送管道時(shí)，我們順勢(shì)將管道前推放置手術(shù)需要的位置。一次性通過(guò)率高，減少對(duì)吻合口粘膜損傷術(shù)后愈合好。個(gè)性化制作管減少了手術(shù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)間是導(dǎo)致SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，手術(shù)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)部位感染率越高【6】。個(gè)性化制作管提高了手術(shù)醫(yī)生對(duì)護(hù)士的滿(mǎn)意度，解決了手術(shù)當(dāng)中存在的問(wèn)題，縮短手術(shù)時(shí)間。積極改進(jìn)工作，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)手術(shù)安全高效率。

參考文獻(xiàn)：

[1]官?gòu)?qiáng)，郭志敏，王瑞堯，等。食管癌經(jīng)右胸上腹正中切口切除術(shù)中放置十二直腸營(yíng)養(yǎng)管臨床研究。The 5thChinese Conference On Oncology，2008，522.

[2]邵令方，張毓德。食管外科學(xué)。石家莊；河北科學(xué)技術(shù)出版社，1987，420～423

[3]起崇偉，王善政，王化生。胸骨后全胃代食管治療中上段食管癌。中華外科雜志，1987，25（8）：458

[4]劉方。人體解剖學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：93

[5]莊心良，曾回明，陳伯鑾。現(xiàn)代麻醉學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社。904～905

[6]魏革，劉蘇君，王方。手術(shù)室護(hù)理學(xué)。北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：204～206