ICU重型顱腦外傷出現(xiàn)肺部感染60例臨床觀(guān)察

孫留濤

【摘 要】目的 觀(guān)察ICU重型顱腦外傷后導(dǎo)致患者肺部被感染的臨床情況。方法 針對(duì)ICU 重型顱腦外傷肺部被感染60例患者，臨床診療資料給予總結(jié)性觀(guān)察分析。結(jié)果 由于ICU 重型顱腦外傷后患者肺部易被感染，感染原因與通氣時(shí)間和革蘭陰性桿菌感染，以及抗生素耐藥有著密切關(guān)系。73株革蘭陰性菌73株所占72.3%，23例革蘭陽(yáng)性菌所占22.8%，5株真菌占比4.9%。亞胺培南和萬(wàn)古霉素對(duì)其的靈敏率最為突出，上述病例治療后均已緩解。結(jié)論 ICU重型顱腦外傷主要由革蘭陰性菌為主，導(dǎo)致患者肺部被感染，因此，臨床應(yīng)控制使用抗生素以避免其多重耐藥性。

【關(guān)鍵詞】ICU重型顱腦外傷；肺部被感染；革蘭陰性菌

ICU重型顱腦外傷患者氣管切開(kāi)后肺部易被感染，致使患者因多種器官功能因衰竭而死亡。本文針對(duì)60例因腦外傷致肺部感染患者的臨床診療資料給予總結(jié)性觀(guān)察分析，以探討其產(chǎn)生原因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者收集了我院自2010年5月至2015年4月接診的60例ICU重型顱腦外傷肺部被感染患者。38例為男性，22例為女性。年齡范圍22～69歲之間，均齡41.2±3.4歲?；颊弑凰腿朐壕驮\時(shí)格拉斯哥昏迷分度表（GCS）低于8分；19硬腦膜下出現(xiàn)血腫，硬腦膜外出現(xiàn)血腫和腦內(nèi)出現(xiàn)血腫各有15例，還有11例為腦挫裂傷；行開(kāi)顱手術(shù)27例，氣管切開(kāi)術(shù)33例。3～11d肺部被感染，平均感染時(shí)間為7d。臨床癥狀表現(xiàn)為：發(fā)熱并且體溫超39.5℃以上，雙肺有干濕性 音，檢查血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)量超過(guò)12000/mm3，X胸片檢查反應(yīng)肺部有炎性病變。外傷原因：除車(chē)禍32例外，另有18例高處跌落和7例摔傷，其它原因致傷為3例。

1.2 方法

1.2.1檢測(cè)

經(jīng)人工氣道無(wú)菌采集患者痰液，或在下呼吸道應(yīng)用纖支鏡采集分泌物，提取后用無(wú)菌容器收納并送檢培養(yǎng)，做相關(guān)微生物細(xì)菌鑒定。藥敏試驗(yàn)可采用K-B法，菌株比對(duì)方式可采用質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格按照衛(wèi)生部檢測(cè)操作標(biāo)準(zhǔn)做相關(guān)抗菌藥物細(xì)菌耐藥性檢測(cè)。1.2.2治療

脫水和止血后，做相關(guān)抗感染和激素抗炎處理，并確保呼吸道不被阻滯，在給予患者胃腸營(yíng)養(yǎng)支持同時(shí)，保持以低流量持續(xù)供氧，內(nèi)服治療藥物主要以改善微循環(huán)為主。治療感染方法：①每隔12h靜脈滴注亞胺培南或萬(wàn)古霉素，200mL/次。②每天6次且每次1ml經(jīng)氣管切開(kāi)導(dǎo)管給藥，所用藥品為：亞胺培南或萬(wàn)古霉素。

2 結(jié) 果

2.1肺部被感染病原菌檢驗(yàn)結(jié)果

ICU重型顱腦外傷肺部被感染患者，被感染率與機(jī)械通氣時(shí)間密切相關(guān)，由于患者長(zhǎng)時(shí)間通氣，肺部被感染率會(huì)相應(yīng)增高。形成環(huán)狀肺部被感染病原菌，其中病原菌分離101株，73株革蘭陰性菌所占比為72.3%，23例革蘭陽(yáng)性菌比22.8%，5株真菌占比達(dá)4.9%。51例患者被單一致病菌感染，所占比例為85%，9例患者被混合感染，所占比例為15%。詳見(jiàn)表1.所示。

表1 肺部被感染所構(gòu)成的病原菌表

病原菌種類(lèi) 病原菌株數(shù)（構(gòu)成比率%）

革蘭氏陰性菌 73（72.3）

綠膿桿菌 40（40.1）

鮑曼不動(dòng)桿菌（簡(jiǎn)稱(chēng)Ab） 12（11.6）

肺炎克雷伯桿菌 9（9.0）

嗜麥芽窄食單胞菌 5（4.8）

革蘭氏陰性短桿菌 4（3.9）

陰溝氣桿菌 3（2.9）

革蘭氏陽(yáng)性菌 23（22.8）

金黃色葡萄球菌 15（15.1）

溶血葡萄球菌 5（4.8）

屎腸球菌 3（2.9）

真菌 5（4.9）

共計(jì) 101（100）

2.2藥敏檢驗(yàn)結(jié)果

革蘭陽(yáng)性菌不僅比較容易檢出耐金黃色葡萄球菌，還對(duì)萬(wàn)古霉素有較敏感反應(yīng)。藥敏檢驗(yàn)結(jié)果（詳見(jiàn)表2）可見(jiàn)革蘭陰性菌的耐藥性差異較大，抗生素應(yīng)用后也較容易造成肺部被感染，觀(guān)察可見(jiàn)使用若超過(guò)2種抗生素有較高感染幾率?；颊呓邮苤委熀螅昧?d藥體溫降下來(lái)的患者有36例，用藥3d后體溫降下來(lái)的有15例，9例用藥5d后效果較差改用其他抗菌藥治療。上述60例ICU重型顱腦外傷肺部被感染患者，經(jīng)5～11d用藥治療后體溫和血常規(guī)恢復(fù)正常，X胸片報(bào)告顯示消除了肺部炎性病變，臨床未見(jiàn)死亡病例；該60例患者腎功能均未見(jiàn)被損害，臨床未見(jiàn)亞胺培南或萬(wàn)古霉素可能造成的不良反應(yīng)，顱腦損傷程度未見(jiàn)加重跡象。

表2 肺部被感染革蘭氏陰性菌對(duì)常用抗菌類(lèi)藥物的耐藥率

抗菌類(lèi)

藥物 綠膿

桿菌 鮑曼不動(dòng)桿

菌（簡(jiǎn)稱(chēng)Ab） 革蘭氏陰性短

桿菌ESBLs（+）

//ESBLs（-） 肺炎克雷伯

桿菌ESBLs（+）

//ESBLs（-）

阿米卡星 13.0 29.7 13.6/2.0 8.7/2.2

慶大霉素 32.2 38.1 59.3/40.9 42.5.8.9

哌拉西林 21.0 45.2 100/73.4 100/52.6

他唑巴坦 18.7 9.7/4.0 15.1/2.9

頭孢噻甲羧肟 25.8 36.1 35.8/1.5 48.3/0.7

頭孢哌酮 7.7 3.2 0.5/0 0/0

氨曲南 40.8 69.1 70.1/1.9 70.1/2/3

亞胺培南 17.9 7.0 0/0 0/0

鹽酸左氧氟沙 28.6 33.4 69.1/38.2 23.2/7.8

3 討論

3.1分析肺部被感染主因及通氣措施

ICU重型顱腦外傷患者肺部被感染，通常為機(jī)械通氣治療時(shí)常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。氣流經(jīng)機(jī)械通氣時(shí)，繞過(guò)大部分上呼吸道直入氣管，若呼吸道蒸發(fā)水分過(guò)多，呼吸道濕化不足致使黏膜干燥，減少纖毛運(yùn)動(dòng)后，黏稠分泌物于呼吸道形成痰栓、痰痂，排出不利后導(dǎo)致氣道堵塞。若呼吸道引流不佳，肺部免疫力下降后易誘發(fā)肺部感染。因此臨床常用通氣措施來(lái)加以預(yù)防：①密切關(guān)注痰液的量和顏色，以及氣味和性狀（稀薄、有無(wú)痰痂等）是否發(fā)生改變，痰液是否黏稠或口腔內(nèi)形成菌斑情況如何等；②盡量濕化氣道能有效防止發(fā)生VAP，同時(shí)應(yīng)注意控制濕化液種類(lèi)、數(shù)量和間隔時(shí)間等，從而達(dá)到濕化氣道的目的，將1支（4000U）α糜蛋白酶注入20mL生理鹽水中，并以2～3mL/2h速率直接經(jīng)氣道內(nèi)注入[2]。用藥時(shí)可根據(jù)患者痰液情況適當(dāng)增減液量，例如呼吸道較干燥且痰液可見(jiàn)黏稠狀者，可增加液量和用藥頻次；③吸引分泌物時(shí)應(yīng)規(guī)范使用一次性吸痰管，在負(fù)壓關(guān)閉條件下將導(dǎo)管插入氣管和支氣管內(nèi)，再打開(kāi)負(fù)壓以增加吸引分泌物的效率，提出導(dǎo)管時(shí)應(yīng)緩慢的旋轉(zhuǎn)出來(lái)[3]。

3.2肺部被感染其他原因分析

誘發(fā)肺部被感染原因還有：①患者外傷較重且自身免疫力差。②廣譜抗生素被廣泛應(yīng)用。③患者昏迷時(shí)有誤吸。④呼吸道護(hù)理不當(dāng)。⑤切開(kāi)氣管后，沒(méi)有了上呼吸道的保護(hù)屏障，不潔空氣直入下呼吸道[4]。由于患者受到腦外傷致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)被破壞后，增高了顱內(nèi)壓同時(shí)，也造成了神經(jīng)源性肺淤血，患者呼吸衰竭后全身缺氧致肺部被感染?；颊咔虚_(kāi)氣管時(shí)，氣道開(kāi)放的傷口使不潔空氣直入肺內(nèi)，易使氣道粘膜干燥致患者肺部感染；另外感染原因還有各種侵入性操作及治療。同時(shí)病房?jī)?nèi)危重患者聚集在狹小空間，也易造成交叉感染。

可見(jiàn)，臨床給藥時(shí)應(yīng)按規(guī)范消毒隔離標(biāo)準(zhǔn)及無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)操作，在預(yù)防交叉感染同時(shí)，抑制胃 咽 下呼吸道被逆行感染的途徑，避免胃內(nèi)容物反流后造成感染，同時(shí)還應(yīng)注意合理應(yīng)用抗生素。本文中的亞胺培南或萬(wàn)古霉素，經(jīng)氣管內(nèi)給藥較為方便，有臨床應(yīng)用可行性。

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