剖宮產術中兩種子宮切口縫合方式與剖宮產術后子宮切口憩室形成關系研究

劉利虹　孫莉　張瑞華　解鳳美　楊娜

【摘 要】目的：探討剖宮產術中采用雙層縫合子宮切口及單層縫合子宮切口兩種縫合方式對剖宮產術后子宮切口憩室形成的影響。方法： 隨機抽取剖宮產采用連續(xù)縫合子宮肌層及包埋縫合漿肌層病例200例（雙層縫合組）與單層縫合子宮漿肌層病例226例（單層縫合組）進行術后跟蹤隨訪，重點觀察子宮憩室發(fā)生情況。結果：雙層縫合組術后子宮憩室形成的發(fā)生率低于單層縫合組，差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05）。結論：剖宮產術中采用連續(xù)縫合子宮肌層、包埋縫合漿肌層縫合法可有效減少術后子宮切口憩室的發(fā)生率。

【關鍵詞】剖宮產；縫合方式；憩室

剖宮產術后子宮切口憩室是近年來發(fā)現的剖宮產術后遠期并發(fā)癥，主要的臨床表現為月經經期延長、淋漓不凈、不孕，部分患者有可能發(fā)生憩室妊娠和分娩期子宮破裂。隨著剖宮產率的上升和臨床醫(yī)師及超聲科醫(yī)生對該病認識程度的增加，被發(fā)現的剖宮產術后子宮切口憩室病例逐漸增多。

1 資料與方法

1.1 一般資料

雙層子宮切口縫合組200例，單層子宮切口縫合組226例，兩組年齡22～43歲，平均年齡26.6歲。兩組均以胎位異常、胎兒窘迫、頭盆不稱、前置胎盤、瘢痕子宮等為主要手術指征。兩組產婦既往月經均正常，孕產次、孕周、年齡、手術指征無明顯差異。兩組均采用椎管內麻醉，手術方式均為子宮下段橫切口剖宮產術，雙層縫合組以1號可吸收線連續(xù)縫合子宮切口肌層后包埋縫合子宮漿膜層及淺肌層，單層縫合組采用1號可吸收線縫合子宮切口漿肌層全層。兩組縫線間距均為1.5cm左右，距切緣1cm進針，適當拉緊，注意避免縫線過緊過密，其他手術步驟及圍手術期用藥無差異。

1.2 研究方法和診斷標準

所有病例均在術后月經復潮達10個月以上進行復查，記錄其月經情況和其他臨床表現，常規(guī)行超聲檢查，子宮下段前壁切口部位漿膜層連續(xù)而肌層不連續(xù)，內無回聲區(qū)診斷為切口憩室形成。部分患者行宮腔鏡檢查，表現為剖宮產切口部位局部缺損呈拱形穹窿樣改變，凸向子宮漿膜面。記錄各組憩室形成例數及其臨床表現，采用SPSS 13.0統(tǒng)計處理軟件進行統(tǒng)計學處理。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以p<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

雙層縫合組形成切口憩室11例，單層縫合組發(fā)生29例，差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05）。

3 討論

子宮憩室分為先天性與后天性兩類，先天性子宮憩室與胚胎發(fā)育異常有關，十分罕見。剖宮產術后子宮切口憩室屬于后天性憩室，其位置與原剖宮產切口部位相關。國外有學者認為，子宮切口憩室的形成與使用的縫合材料及縫合技術有關，認為局部缺血的縫合和使用吸收緩慢的縫線可能是引起憩室的原因[1]。國內有研究認為子宮切口憩室的形成與切口的選擇、縫合、子宮內膜子宮切口異位、感染有關[2]。本組40例子宮切口憩室形成患者中，28例存在經期延長和月經淋漓不凈，下腹痛或經期疼痛者11例，不孕3例。

子宮切口憩室根據超聲、子宮輸卵管造影、宮腔鏡等檢查，結合患者的病史及臨床表現不難診斷，必要時可行診斷性刮宮外子宮內膜病變除外。Fischer[3]認為陰道超聲是診斷子宮憩室的可靠方法，但單純行超聲檢查敏感度及特異度不高。Donnez等[4]為患者依次行超聲、子宮輸卵管造影、MRI、宮腔鏡檢查，明確診斷并測量憩室的相關數據，認為通過宮腔鏡可以發(fā)現宮腔內憩室改變圖像，超聲及MRI可測量憩室的長度、深度及其上方子宮肌壁厚度，子宮輸卵管造影可確定憩室的寬度，但為患者行多種檢查經濟負擔重，反復宮腔操作增加感染機會。對于剖宮產術后子宮切口憩室的治療手段報道不一。使用口服避孕藥可以在用藥期間緩解月經淋漓不凈的癥狀，但許多人因為不良反應停藥，且停藥后癥狀易復發(fā)。修補手術治療預后較保守治療有明顯的療效，故手術治療為其主要治療方法，目前多用宮腹腔鏡聯合手術治療。郭銀樹等通過宮腔鏡聯合B超及腹腔鏡診治剖宮產切口憩室取得了良好效果。

通過本研究我們發(fā)現雙層子宮切口縫合法可以有效地減少術后子宮切口憩室的發(fā)生，分析其原因主要是雙層縫合法使切開的內膜層向宮腔內翻，肌層及漿膜層對合相對完整，恢復了原來的解剖層次，避免子宮內膜內移的同時又使子宮壁結構得到了加固，從而避免或減少了子宮壁憩室的發(fā)生。目前對于子宮切口憩室的手術治療，一些研究[5-6]亦采用雙層縫合方法，并且預后良好。

參考文獻

[1]Fabres C， Aviles G， De la Jara C， et al. The cesarean delivery scar pouch：clinical impications and diagnostic correlation between transaginal sonography and hysteroscopy[J]. J Ultrasound Med，2003，22（7）：695-700.

[2]黃璇.陰式超聲聯合宮腔鏡診治剖宮產后子宮憩室22例臨床分析[J].中日友好醫(yī)院學報，2011，25（4）：232-233.

[3]Fischer RJ. Symptomatic cesarean scar diverticulum：a case report. J Reprod Med，2006，51（9）：742-744.

[4]Donnez O， Jadoul P， Squifflet J， et al. Laparoscopic repair of wide and deep uterine scar dehiscence after cesarean section. Fertil Steril，2008，89（4）：974-980.

[5]蔣學英，曹霞，何國照.宮腹腔鏡聯合手術治療剖宮產術后子宮切口憩室21例分析[J].中國臨床醫(yī)學，2011，12（18.6）：865-866.

[6]丁景新，陳建亮，張宏偉，等.宮腹腔鏡聯合修補剖宮產術后子宮切口憩室[J].復旦學報（醫(yī)學版），2012，9，39（5）：506-507.