外痔切除縫合內痔結扎并內括約肌松解及術后黃連解毒湯坐浴辯治環(huán)狀混合痔的臨床研究

李揚軼 彭達悅 周祥春 賴彪

摘要：目的：探討外痔切除縫合內痔結扎并內括約肌松解及術后黃連解毒湯坐浴辯治環(huán)狀混合痔臨床效果，以期提高臨床診治水平。方法：選取2010年4月-2013年5月95例環(huán)狀混合痔患者為研究對象，對照組46例，予外痔切除縫合內痔結扎治療，觀察組49例，在對照組基礎上并內括約肌松解及術后黃連解毒湯坐浴治療，觀察兩組在臨床效果方面差異性。結果：對照組治愈率50%，總有效率84.78%，觀察組治愈率51.02%，總有效率85.71%，兩組比較無明顯差異性（p>0.05）；對照組Ⅰ°疼痛率23.91%，疼痛總發(fā)生率76.09%，觀察組Ⅰ°疼痛率46.94%，疼痛總發(fā)生率53.06%，兩組比較有顯著差異性（p<0.05）。另外在肛門水腫、肛門出血、排尿困難、鎮(zhèn)痛藥物應用劑量、肛門狹窄、肛門失禁等評分上比較有明顯差異性（p<0.05），有統(tǒng)計學意義。結論：外痔切除縫合內痔結扎并內括約肌松解及術后黃連解毒湯坐浴能提高環(huán)狀混合痔臨床效果，降低術后并發(fā)癥。

關鍵詞：外痔切除；內痔結扎；內括約肌松解；黃連解毒湯；環(huán)狀混合痔

Abstract： Objective： To investigate the ligation of hemorrhoids and external hemorrhoids surgery and postoperative sphincter release Huanglianjiedu soup bath argue Governance circumferential mixed clinical results in order to improve the clinical diagnosis and treatment . Methods： April 2010 2013 May 95 annular mixed hemorrhoid patients enrolled in this study ， 46 cases in the control group ， to external hemorrhoids surgical ligation of hemorrhoids treatment ， observation group ， 49 patients in the control group on the basis of the internal sphincter and loose Solutions and postoperative Huanglianjiedu soup bath treatment effects were observed in the clinical aspects of difference. Results： The control group was 50% ， the total efficiency of 84.78% ， 51.02% cure rate in the observation group ， the total efficiency of 85.71% ， the two groups showed no significant difference （p> 0.05）； the control group Ⅰ ° pain rate 23.91% ， the overall incidence of pain 76.09% in the observation group Ⅰ ° pain rate 46.94% ， 53.06% overall incidence of pain ， the two groups had significant difference （p <0.05）. Also in the anus edema， rectal bleeding ， difficulty urinating， pain medication applied dose ， anal stenosis ， more significant differences （p <0.05） ， such as incontinence score ， there are statistically significant. Conclusion： ligation of hemorrhoids and external hemorrhoids surgery and postoperative sphincter release Huanglianjiedu soup bath ring mixed hemorrhoids can improve clinical results and reduce complications.

Keyword ： external hemorrhoids removal ； hemorrhoids ligation ； internal sphincter release ； Huanglianjiedu soup ； circumferential mixed

環(huán)狀混合痔指的是肛周3個以上的痔，外痔呈環(huán)狀皮贅、靜脈曲張，內痔又很難直視下觀察，患者往往疼痛明顯，伴有便血、排便不暢、肛門不潔和痔脫出等臨床癥狀，痛苦大，在治療上往往需要手術治療。目前在方法上有“外剝內扎術”、“切除縫合術”、“分段曲線結扎術”等多種方法，但是這些方法術后的并發(fā)癥往往較多，故本次研究就從中醫(yī)藥角度出發(fā)，采用常規(guī)的西醫(yī)方法術后結合中醫(yī)藥治療，觀察其在臨床上的效果情況，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2010年4月-2013年5月95例環(huán)狀混合痔患者為研究對象，分成2組，對照組46例，男20例，女26例；年齡最小32歲，最大59歲，平均（46.5±4.1）歲；病程最短7個月，最長13年，平均（3.1±1.2）年；平均肛息壓為（56.8±10.4）mmHg。觀察組49例，男22例，女27例；年齡最小31歲，最大61歲，平均（47.1±4.3）歲；病程最短8個月，最長14年，平均（3.2±1.1）年；平均肛息壓為（57.1±10.6）mmHg.兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較無明顯差異性，p>0.05，具有可比性。環(huán)狀混合痔診斷標準參考2006年中華醫(yī)學會外科學學會制定的《痔臨床診治指南》診斷標準進行[1]，排除有肛瘺、肛裂和結直腸炎癥的患者。

1.2方法

觀察組予以外痔切除縫合、內痔結扎并內括約肌松解術，術后予以黃連解毒湯加減治療。手術方法為術前常規(guī)禁食禁飲，均采取腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后取截石位，常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾，肛內碘伏消毒，雙手四指擴肛3min，充分松弛肛管，用組織鉗外痔頂部后向外牽拉，內痔暴露后仔細觀察痔核的數(shù)目、大小、形態(tài)等。然后合理設計分斷面，以4-5段為準，以右前、右后、左中截石位3個母痔為重點進行切割。鉗夾外痔頂部，并以頂部為中心梭形切割并剝離下方曲張靜脈至齒線上0.2cm后用血管鉗夾住剪斷，用3個0微喬線將切口兩側皮膚和黏膜縫合，切口對合整齊。再處理內痔，用彎鉗夾持痔核基底部后用2個0絲線進行“8”字縫扎，剪去部分殘端?？p扎的痔核間保留一定距離，相互錯開結扎點，使連續(xù)不在同一個平面上。在處理部分外痔時操作可同內痔操作，即用組織鉗鉗夾外痔基底部后沿夾痕切割外痔，并剝離下方曲張靜脈；在操作中要徹底止血，剪斷多余皮膚，皮瓣無張力且無褶皺，再用3個0微喬線進行縫合。再切斷內擴約肌，在肛門后側進行放射狀切口，并切斷部分括約??；也可在外痔切口上至齒線，下至肛緣2cm，挑出部分括約肌并切斷后修整切口，擴大肛管，減輕壓力，最后徹底止血，可用線結扎或電凝止血來止血。常規(guī)進行肛門指診，使痔核殘端復位，掌握肛管和肛內情況，再用凡士林壓迫創(chuàng)面，敷料包扎后丁字膠帶固定，結束手術。術后預防性使用抗生素3-5d，術后2d內控制排便，術后6h禁食，后改為流質飲食，第2天正常飲食。術后加用黃連解毒湯坐浴。藥物組成有黃連、黃柏、黃芩、梔子各30g，將以上藥物加水1500ml，煎煮成600-700ml后過濾加醋500g，早晚2次坐浴，每次均為30min。一劑藥物重復使用3d，10d為一個療程，結合患者臨床癥狀緩解情況以 1-2個療程為準。

對照組僅僅采用外痔切除縫合、內痔結扎，手術處理同觀察組，術后控制排便和應用抗生素同觀察組，排便后每日用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，每日換藥一次，并口服潤腸通便藥物。

1.3療效評定標準

結合《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]進行療效評定：治愈為臨床癥狀消失，脫出痔塊消失，肛門功能恢復正常；有效為癥狀緩解，脫出痔塊縮小，肛門功能部分恢復正常；無效為臨床癥狀和肛門功能均無改善。另外，結合視覺模擬（VAS）評分進行疼痛分析，Ⅰ度為無疼痛，Ⅱ度為疼痛能忍，Ⅲ度為疼痛影響睡眠，一般止痛藥物可奏效；Ⅳ度為需加用杜冷丁等藥物方能止痛?？偨Y術后在肛門水腫積分、肛門出血積分、排尿困難評分、鎮(zhèn)痛藥物應用劑量、肛門狹窄積分、肛門失禁評分情況，分成0、1、2、3、4分，鎮(zhèn)痛藥物應用劑量以麻醉單上劑量為準。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS16.0軟件進行分析，將調查統(tǒng)計的內容作為變量，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以 P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組臨床效果比較

對兩組臨床效果進行比較，對照組治愈率50%，總有效率84.78%，觀察組治愈率51.02%，總有效率85.71%，兩組比較無明顯差異性（p>0.05），無統(tǒng)計學意義。見表1

表1 兩組臨床效果及構成比（%）

2.2兩組在肛門水腫等方面比較

對兩組相關積分進行比較，兩組在肛門水腫、肛門出血、排尿困難、鎮(zhèn)痛藥物應用劑量、肛門狹窄、肛門失禁等評分上比較有明顯差異性（p<0.05），有統(tǒng)計學意義。見表2

表2 兩組腸鳴音恢復時間等方面比較（x±s，h）

2.3兩組疼痛程度比較

對兩組疼痛程度進行比較，對照組Ⅰ°疼痛率23.91%，疼痛總發(fā)生率76.09%，觀察組Ⅰ°疼痛率46.94%，疼痛總發(fā)生率53.06%，兩組比較有顯著差異性（p<0.05），有統(tǒng)計學意義。見表3

表3 兩組疼痛程度及構成比（%）

3討論

環(huán)狀混合痔是臨床中最嚴重的痔類型，肛管的正常生理功能下降，齒線明顯下移，原有的生理功能缺陷。所以在臨床上要進行外痔剝離，內痔結扎，這樣的好處是可防止肛門疤痕引起狹窄，同時由于對肛管和粘膜的損傷小，不會引起粘膜外翻[3]。但該方法缺陷也很明顯，主要是過多的切除肛周和肛管周圍造成肛門狹窄，切除過少又容易造成水腫。故研究[4]稱在臨床上切除要分成3段，切除可控制在肛管全周的1/2，但要在3/5內。

從解剖學角度分析，肛門內括約肌是直腸內環(huán)肌層延續(xù)，由自主神經(jīng)支配，由于各種因素刺激下容易造成括約肌痙攣，肛門周圍壓力明顯上升，組織水腫更加嚴重，所以要進行括約肌松解，而這樣的好處是（瓣膜可損傷肛管皮膚和粘膜）？，減少了手術刺激引起括約肌痙攣，擴大了肛門周圍口徑，解除了括約肌痙攣的系列病變，有效的降低了術后并發(fā)癥[5]。但報道[6]稱雖然如此，患者術后疼痛仍明顯，且并發(fā)癥仍較多如出血等。

祖國醫(yī)學認為，肛腸疾患由于受到金刃創(chuàng)傷等使經(jīng)絡損傷，氣血運行不暢，容易造成氣滯血瘀，加上創(chuàng)口內部濕熱未盡，熱毒內雍，經(jīng)絡不通則痛，而機體營衛(wèi)失和，濕熱之邪凝滯氣血，侵犯經(jīng)絡則肌膚失榮。所以在治療上要清熱解毒，益氣活血等治療[7]。結果證實，運用黃連解毒湯坐浴后，患者在疼痛積分、肛門水腫積分、肛門出血積分、排尿困難評分、鎮(zhèn)痛藥物應用劑量、肛門狹窄積分、肛門失禁評分上有明顯差異性，且縮短了住院時間，提高臨床生活質量，這說明中醫(yī)藥對于緩解臨床并發(fā)癥是有很好的作用的。

在本次研究黃連解毒湯中，使用坐浴不僅操作簡單方面，且無副作用，安全性好。在該方中，所有中藥均為清熱解毒的代表方，具有瀉火解毒功效，主治一切熱火毒，三焦熱盛之證[8]?，F(xiàn)代藥理學證實，黃連解毒湯可抑制炎癥因子IL-1、IL-2等因子的釋放，且對金黃色葡萄球菌等革蘭陰陽性菌有很強的抑制作用，MIC較高，有較好的抗氧化作用，可清除氧自由基釋放。而坐浴可熱熱力和藥力作用下，促使局部血管擴張，增加血液循環(huán)，減輕充血，降低感覺神經(jīng)興奮性，達到消腫止痛、收斂固脫、活血化瘀、益氣活血作用[，9-10]。

總之，外痔切除縫合內痔結扎并內括約肌松解及術后黃連解毒湯坐浴辯治環(huán)狀混合痔臨床效果滿意，可在很大程度上降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，提高患者生活質量，且術后使用中醫(yī)藥安全性高，操作簡單。

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