35例上消化道出血引發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治思考

張琳英

【關(guān)鍵詞】上消化道出血；急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

在臨床工作中常遇到患者因消化道出血就診，以抑酸、止血和維持循環(huán)血量等治療，臨床發(fā)現(xiàn)部分患者在治療過程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動(dòng)受限、血尿酸升高、CRP升高等痛風(fēng)急發(fā)的表現(xiàn)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物治療多以激素、非甾體類抗炎藥為主，這些藥物會(huì)影響凝血功能及損害胃腸粘膜而加重消化道出血，故患者上消化道出血同時(shí)伴有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作時(shí)，二者治療存在矛盾[1]，給臨床工作帶來一定困難，本文回顧我科自2012年1月-2015年5月因消化道出血合并急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病例35例，總結(jié)其治療體會(huì)及可能發(fā)病原因，提前預(yù)防，旨在對臨床工作有所幫助。

1、資料與方法

1.1病例資料

自2012年1月-2015年5月我科因消化道出血合并急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎入選病例35例，男性33例，女性2例，年齡40-75歲，平均年齡51歲，典型癥狀有嘔血和（或）黑便，門診以上消化道出血收住院，經(jīng)胃鏡檢查明確胃潰瘍10例，十二指腸潰瘍15例，復(fù)合潰瘍9例，出血糜爛性胃炎1例；患者既往有痛風(fēng)病史。所有患者均符合上消化道出血【2】和1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)【3】。

1.2治療措施

入院后35例病患均給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑酸、止血、保護(hù)粘膜治療，必要時(shí)輸血改善貧血。因患者消化道出血禁食，其中16例患者治療中使用了氨基酸，35例患者使用葡萄糖、8例患者治療中使用了脂肪乳補(bǔ)充能量、有28例患者因出血量大明顯貧血予輸懸浮紅細(xì)胞治療，且開放飲食后僅強(qiáng)調(diào)低溫流質(zhì)飲食。

1.3、結(jié)果

此35例患者平均入院治療3-7日后開始出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，局部發(fā)紅，活動(dòng)受限，發(fā)熱，體溫38-40℃，尿酸升高，CRP 升高，且胸片、尿常規(guī)、超聲等檢查排外其它感染病灶，均出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作。

2、討論

上消化道出血治療中極易出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，具體原因不十分清楚，總結(jié)此35例病患其痛風(fēng)急發(fā)的原因可能與以下相關(guān)：（1）上消化道出血病患一般入院后予禁食或少量低溫流質(zhì)飲食，在治療過程中則需補(bǔ)充每日所需能量，可能會(huì)給患者葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、等補(bǔ)充能量，輸入后代謝致嘌呤、尿素含量升高，誘發(fā)痛風(fēng)急發(fā)。（2）上消化道出血病患失血性休克，貧血明顯則需輸血治療，一般輸血成分為少白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液，其添加的50ml營養(yǎng)液的主要成分有葡萄糖、腺嘌呤、枸櫞酸鈉等，反復(fù)輸血直接使腺嘌呤和酸性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)，誘發(fā)痛風(fēng)急發(fā)【4】。（3）另治療上消化道出血中還用PPI制劑抑制胃酸，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）對腎小管h-k-ATP酶產(chǎn)生抑制作用，從而使腎小管酸堿紊亂，導(dǎo)致尿酸排泄減少，形成高尿酸血癥，誘發(fā)痛風(fēng)，吳雄健等均有報(bào)道【5】。（4）因患者活動(dòng)性出血多數(shù)存在入量不足，尿量減少，致尿酸排出減少。（5）消化道出血后，血液殘留于腸道，血紅蛋白分解產(chǎn)物被重吸收，產(chǎn)生的尿酸增加?？偨Y(jié)以上，上消化道出血患者痛風(fēng)急性發(fā)作可能與輸血、使用PPI制劑、直接補(bǔ)充嘌呤含量，尿酸排泄減少，分別從不同的途徑及機(jī)制使患者在短期內(nèi)血尿酸升高，誘發(fā)痛風(fēng)。

3、預(yù)防

對于上消化道合并痛風(fēng)的患者，我們可以從如下幾點(diǎn)注意，盡量避免痛風(fēng)急性發(fā)作。（1）消化道出血的病患注意補(bǔ)液要足，嚴(yán)格記出入量，心功能好的患者強(qiáng)調(diào)24小時(shí)排尿在2500ml以上，盡量避免輸入氨基酸、脂肪乳、蛋白質(zhì)等致產(chǎn)嘌呤、尿素的營養(yǎng)物質(zhì)。（2）對于可進(jìn)食的患者，無論是否為痛風(fēng)急性發(fā)作，均嚴(yán)格遵照痛風(fēng)急性發(fā)作的飲食限制要求。（3）需輸血的患者最好選擇洗滌紅細(xì)胞為宜【4】。（4）在PPI使用期間應(yīng)注意復(fù)查尿酸，必要時(shí)可依病情停藥或換用H2-R阻滯劑【4】。（5）保持大便通暢，尤其注意便秘患者腸道積存血應(yīng)盡早排出。

總之，急性上消化道出血病患出現(xiàn)痛風(fēng)急發(fā)時(shí)治療十分棘手、矛盾，平素我們遇到此類病患時(shí)應(yīng)注意預(yù)防，盡量減少急性上消化道出血治療間痛風(fēng)急性發(fā)作。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙建秋等.上消化道出血期間痛風(fēng)急性發(fā)作186例診治體會(huì).中華全科醫(yī)師雜志，2014，13（6）：483-484

[2]陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1951-1955

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2011，15：410-413

[4]張劍勇.上消化道出血引發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1例及思考.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎[J].2014，13（11）：45-46

[5]吳雄健，劉洪榮，謝軍.奧美拉唑致急性痛風(fēng)1例[J].中國藥學(xué)雜志，2012，47（4）：315