蛛網(wǎng)膜下腔出血首診誤診13例分析

齊愛華 童興劍 李靜

【摘 ? 要】 目的 ?探討蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的臨床特點(diǎn)，提高SAH的首診正確率。方法 ?分析我院2005年10月—2013年10月共145例SAH的臨床資料，其中13例因各種原因首診被誤診，分析原因，總結(jié)教訓(xùn)。結(jié)果 ?13例中被誤診為偏頭痛2例，TIA2例，高血壓病1例，頸椎病1例，病毒性腦炎1例，上感1例，急性胃腸炎1例，酒精中毒1例、藥物中毒1例，眩暈癥1例、腦梗死1例。結(jié)論 ?SAH臨床表現(xiàn)多樣，應(yīng)全面了解，避免誤診。

【關(guān)鍵詞】 蛛網(wǎng)膜下腔;出血;誤診

【中圖分類號(hào)】 R743.35 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是一種臨床常見疾病，表現(xiàn)突然頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征（典型的臨床表現(xiàn)）。有些病人不很典型，容易導(dǎo)致誤診，延誤診斷和治療，甚至患者死亡?，F(xiàn)我院近8年來收治SAH145例，誤診13例，誤診率9%，臨床資料如下。

1 ?臨床資料

1.1 一般資料 ?本組13例均符合SAH診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中男8例，女5例，年齡29-78歲，起病至就診時(shí)間1h至5d。既往史：偏頭痛2例、高血壓病2例、冠心病2例、糖尿病1例、飲酒1例、間斷頭昏頭暈史1例、健康4例。

1.2 ?首發(fā)癥狀、體征不典型頭痛 ?2例;意識(shí)障礙伴抽搐1例;精神異常1例;眩暈、嘔吐2例;煩躁、找詞困難1例;發(fā)熱、周身不適1例;上腹痛伴腹瀉1例;后頸部疼痛1例;輕偏癱、失語1例;腰背疼痛1例;過量服藥1例。陽性體征：血壓升高3例;意識(shí)障礙1例;反應(yīng)遲鈍2例;輕度偏癱1例;閉目難立征（+）2例;巴氏征（+） 1例。

1.3 ?輔助檢查3例首診時(shí)未行頭CT，余10例頭CT均未見明顯異常。

2 ?結(jié)果與分析

2.1 ?首診誤診疾病偏頭痛 ?2例，TIA2例，高血壓病1例，頸椎病1例，病毒性腦炎1例，上感1例，急性胃腸炎1例，酒精中毒1例、藥物中毒1例，眩暈癥1例、腦梗死1例。誤診時(shí)間最短2h，最長3d。

2.2 ?誤診原因分析 ?（1）臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。如：不典型頭痛、精神異常、眩暈、嘔吐、輕偏癱、失語、腰背痛等，醫(yī)生對SAH復(fù)雜表現(xiàn)不夠了解，易誤診。（2）并發(fā)病的掩蓋。1例過量服藥史、1例飲酒史，另有偏頭痛、冠心病等。當(dāng)發(fā)生SAH時(shí)，并發(fā)病表現(xiàn)亦較明顯，致使主次難分，造成誤診。（3）首發(fā)癥狀不典型。本組中上腹部脹痛，后頸部疼痛病例，被誤診為急性胃腸炎、頸椎病。

3 ?討論

對以上誤診病例進(jìn)行分析，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：（1）在全部急診頭痛患者中，SAH占1%-4%。有兩個(gè)前瞻性的研究顯示：如果患者主訴為有生以來“最嚴(yán)重的頭痛”，即使神經(jīng)系統(tǒng)查體正常，SAH的比例仍占12%;如果查體有異常發(fā)現(xiàn)，SAH的比例將升至25%[2]。SAH引起的頭痛一般會(huì)持續(xù)幾天，如果患者頭痛在2小時(shí)內(nèi)緩解，很少有可能是SAH，這也是留院觀察時(shí)間的最短時(shí)間界限。

（2）加強(qiáng)對SAH各種發(fā)病形式及臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，重視可疑患者的神經(jīng)系統(tǒng)查體，可避免誤診。由于出血量、速度、部位、持續(xù)時(shí)間以及患者年齡不同。導(dǎo)致SAH的早期表現(xiàn)復(fù)雜多樣。不典型的SAH，頭痛和腦膜刺激征往往不明顯，易誤診。出血致椎基底動(dòng)脈反射性痙攣或該系統(tǒng)本身動(dòng)脈瘤破裂出血繼發(fā)缺血可引起頭暈[3]，易被誤診為眩暈癥或TIA。大腦皮層及丘腦下部有體溫調(diào)節(jié)中樞，發(fā)生SAH受壓或刺激后，可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、全身不適等類似“上感”癥狀，丘腦下部有植物神經(jīng)中樞，發(fā)生SAH受累時(shí)可出現(xiàn)胃腸黏膜血管擴(kuò)張，功能紊亂，產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等類似“急性胃腸炎”癥狀[4]，易被誤診為上感、急性胃腸炎等。

（3）了解頭CT對SAH的局限。CT對SAH診斷的敏感性不僅受出血量影響，且隨著時(shí)間遞減，在24小時(shí)內(nèi)為90%～95%，3天為80%，1周為50%[5]。本組患者10例行頭CT檢查結(jié)果陰性，這可能與出血量少、CT檢查距發(fā)病時(shí)間過長等原因有關(guān)。

（4）對發(fā)病24h內(nèi)腦膜刺激征陰性的頭痛患者，尤其老年人，不可輕易排除SAH，應(yīng)密切觀察。SAH老年患者腦膜刺激征明顯少于青年患者，原因與老年人多伴有腦萎縮、腦動(dòng)脈硬化、腦功能減退有關(guān)。腦功能減退有關(guān)。另老年人疼痛閾值增高，因而對疼痛刺激不敏感[4]。老年SAH有時(shí)意識(shí)障礙、精神癥狀較突出。當(dāng)出血量少且緩慢時(shí)，腦膜刺激征不明顯，出血量大時(shí)，患者因深昏迷各種反射消失，還有部分患者發(fā)病后1-3 d才出現(xiàn)腦膜刺激征[6]，應(yīng)跟蹤觀察。

（5）SAH早發(fā)的血管痙攣出血后數(shù)十分鐘到數(shù)小時(shí)即可出現(xiàn)，長時(shí)間血管痙攣可導(dǎo)致腦梗死，本組1例患者僅有不明顯的頭痛，體檢發(fā)現(xiàn)偏癱、巴氏征（+），頭顱CT未提示SAH而被誤診為腦梗死。另外腦動(dòng)脈痙攣還可以導(dǎo)致TIA的相關(guān)癥狀，誤診為TIA?？梢赡X血管意外患者如經(jīng)治療癥狀無緩解，應(yīng)注意排除SAH的可能。

（6）臨床思維要靈活，疾病診斷常規(guī)提倡“一元論”，但個(gè)別患者要綜合分析，過分強(qiáng)調(diào)“一元論”將導(dǎo)致誤診。

參考文獻(xiàn)

[1] 王擁軍.神經(jīng)內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程[M].第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：198-200.

[2] 徐蔚海，趙重波.神經(jīng)內(nèi)科病例分析—入門與提高[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：32-33，55.

[3] 肖波.神經(jīng)內(nèi)科臨床心得[M].第一版.北京：科學(xué)出版社，2011：79.

[4]黃劍，肖春蓉，王力，陳家秀，趙建華.不典型自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血20例分析[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2012，4（1）：38.

[5] 吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：177.

[6] 徐海蛟.不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血誤診24例分析[J].中華實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，5（10）：45-46.