中藥結(jié)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

王原愷

杭州余杭骨科醫(yī)院，浙江 杭州 311100

中藥結(jié)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

王原愷

杭州余杭骨科醫(yī)院，浙江 杭州 311100

目的：觀察中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)藥方結(jié)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將115例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者按入院順序分為中西醫(yī)結(jié)合組（A組，n=59）和手術(shù)組（B組，n=56）2組，B組予以膝關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)，A組在B組基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)藥方治療。比較2組中醫(yī)癥狀積分、總體療效、中醫(yī)證候療效，記錄治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分及HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分情況。結(jié)果：治療后，總有效率A組為93.2%，B組為55.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，A組中醫(yī)癥狀評(píng)分低于B組（P＜0.05），且中醫(yī)證候有效率高于B組（P＜0.05）。治療前，2組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分及HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分及HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分均較治療前明顯改善，其中A組增幅大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者予以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)合中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方治療，療效確切，能有效改善膝關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)藥方；中西醫(yī)結(jié)合療法

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種因膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生而引起慢性骨關(guān)節(jié)疾患，以中老年群體為高發(fā)人群，研究認(rèn)為其發(fā)病原因同慢性勞損、肥胖、骨質(zhì)疏松、外力創(chuàng)傷、遺傳等因素有關(guān)［1］，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大。據(jù)不完全資料統(tǒng)計(jì)，我國(guó)患KOA者占關(guān)節(jié)炎疾病的近40%［2］，且呈年輕化趨勢(shì)。中醫(yī)學(xué)將KOA歸入“骨痹”范疇，以肝腎虧虛、風(fēng)寒濕邪、氣血雙虛、筋骨不堅(jiān)為病機(jī)［3］，臨床治療應(yīng)以補(bǔ)肝腎、益氣血、壯筋骨為治則［4］，以改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高其生活質(zhì)量。筆者采用中藥結(jié)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療KOA，獲得理想的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》［5］及《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》［6］中KOA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)指征者；②符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］中“骨痹”、“膝痹”相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③臨床資料完整者；④自愿簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有相關(guān)用藥及治療禁忌癥者；②合并嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病或惡性腫瘤者；③中途退出治療或隨訪期失聯(lián)者；④精神障礙、意識(shí)不清或語(yǔ)言障礙者；⑤用藥依從性較差者；⑥未成年或70歲以上者。

1.2 一般資料 納入2011年5月—2013年6月本院收治的115例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，均通過(guò)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)患者入院順序分為中西醫(yī)結(jié)合組（A組，n=59）和手術(shù)組（B組，n=56）2組。A組男31例，女28例；年齡41～69歲，平均（54.1±6.0）歲；病程3月～4年，平均（2.0±0.5）年；單膝47例，雙膝12例。B組男30例，女26例；年齡39～68歲，平均（53.8±6.2）歲；病程2月～4年，平均（2.1±0.6）年；單膝44例，雙膝12例。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 B組 予以膝關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)方案：參考《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》［6］中相關(guān)操作步驟及要求，取仰臥位，行連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾；于髕下前外側(cè)切口并置入關(guān)節(jié)鏡套管，檢查并觀察病灶；刨削、清理增生的充血水腫炎性滑膜、游離體及壞死、碎裂、分離、松動(dòng)的軟骨和增生骨贅；檢查核實(shí)病變組織清理完全后，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，常規(guī)加壓包扎；術(shù)后根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［8］中相關(guān)要求使用抗生素。

2.2 A組 予以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)藥方治療。①膝關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)治療方案同B組一致；②內(nèi)治法：處方：川牛膝、三七、肉蓯蓉、沒(méi)藥各10 g，淫羊藿、熟地黃、鹿角膠（烊化）、白芍、雞血藤各15 g，生黃芪30 g；加減：風(fēng)邪者加防風(fēng)10 g，寒邪者加附子10 g，濕熱者加蒼術(shù)、黃柏各8 g，腫脹者加茯苓15 g、薏苡仁30 g。400m L清水文火慢煎至250m L，濾渣后分早晚2次送服，每天1劑；③外治法：紅花、艾葉、川芎、草烏、梔子、花椒各9 g，劉寄奴、獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、透骨草各12 g，麥芽、五加皮各15 g，生姜20 g，桑枝30 g，大蔥三根（切細(xì)段），所有藥材磨粉，加入食醋拌勻，蒸制20m in后使用無(wú)菌醫(yī)用紗布包裹，置于熱毛巾包裹于患膝外，每天2次，每次以敷料降至常溫為止。持續(xù)治療30天后觀察療效。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 行為期1～3年隨訪，記錄2組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分［5］及HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分［5］情況，對(duì)比中醫(yī)癥狀積分（包括膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、摩擦音、關(guān)節(jié)積液、晨僵等5項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)均按0～3分評(píng)分，0分為無(wú)癥狀，3分為嚴(yán)重，最高評(píng)分15分）、總體療效與中醫(yī)證候療效。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS14.0分析文中數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［9］中擬定的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：臨床控制：癥狀消失或基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常；顯效：癥狀及關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯改善；有效：癥狀減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)；無(wú)效：癥狀及關(guān)節(jié)活動(dòng)功能無(wú)改變或惡化。中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)［7］：臨床控制：中醫(yī)癥狀積分降低≥95%；顯效：中醫(yī)癥狀積分降低70%～95%；有效：中醫(yī)癥狀積分降低30%～70%；無(wú)效：中醫(yī)癥狀積分降低＜30%。

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療后，總有效率A組為93.2%，B組為55.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組癥狀評(píng)分、中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表2。治療后，A組中醫(yī)癥狀評(píng)分低于B組（P＜0.05），且中醫(yī)證候有效率高于B組（P＜0.05）。

表2 2組癥狀評(píng)分、中醫(yī)證候療效比較

4.4 2組膝關(guān)節(jié)評(píng)估情況比較 見(jiàn)表3。治療前，2組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分及HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分及HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分均較治療前明顯改善，其中A組增幅大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組膝關(guān)節(jié)評(píng)估情況比較±s） 分

表3 2組膝關(guān)節(jié)評(píng)估情況比較±s） 分

與本組治療前比較，①P<0.05；與B組治療后比較，②P< 0.05

時(shí)間治療前n治療后組別A組B組A組B組59 56 59 56 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分36.9±7.0 37.0±7.1 80.7±4.1①②72.2±4.4①HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分35.5±3.3 35.7±3.4 76.8±4.4①②65.1±4.1①

5 討論

當(dāng)前臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)方案可大致分為保守療法與手術(shù)療法2種，西醫(yī)保守療法包括物理療法、藥物療法及注射療法等［10］，外科手術(shù)療法以膝關(guān)節(jié)鏡下探查清理術(shù)與人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)兩種術(shù)式最為常見(jiàn)。臨床研究表明，膝關(guān)節(jié)鏡下探查清理術(shù)治療KOA安全有效，具有可操作性較強(qiáng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，恢復(fù)期短等優(yōu)勢(shì)［11］，受到廣泛認(rèn)可。隨著相關(guān)研究的深入，越來(lái)越多學(xué)者將治療方案由單純藥物或外科手術(shù)療法向中西醫(yī)結(jié)合方向轉(zhuǎn)變，獲得理想治療效果。本次研究觀察膝關(guān)節(jié)鏡下探查清理術(shù)聯(lián)合中藥內(nèi)服外敷方案對(duì)KOA患者臨床治療效果及預(yù)后影響，結(jié)果提示A組患者獲得理想治療效果，各臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯改善，生活質(zhì)量得到顯著提升。

中醫(yī)學(xué)將KOA歸入“骨痹”范疇，《張氏醫(yī)通》記載曰：“膝為筋之府，膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之”，認(rèn)為邪、瘀相互為患而日久致虛，該疾病的發(fā)生同肝腎、氣血虧虛，風(fēng)寒濕邪侵體相關(guān)。內(nèi)服方劑由補(bǔ)腎壯陽(yáng)、補(bǔ)血滋陰、益精填髓的肉蓯蓉、淫羊藿、熟地黃及鹿角膠等藥物，聯(lián)合逐瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)的川牛膝、雞血藤，散瘀止血、消腫定痛的三七與沒(méi)藥，平肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的白芍等中藥材構(gòu)成，符合“骨痹”中補(bǔ)肝腎、益氣血、壯筋骨的治則，可收舒筋通絡(luò)、補(bǔ)氣益血之功效，能調(diào)節(jié)虧虛的肝腎，以緩解痹癥。在上述藥方基礎(chǔ)上輔以外敷中藥，以其破血通經(jīng)、散寒止痛、祛風(fēng)燥濕作用改善膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者生活質(zhì)量提升。該方劑由斂瘡消腫、解表散寒的劉寄奴與生姜，祛風(fēng)除濕、痛痹止痛的獨(dú)活、透骨草與桑枝，溫中散寒、解表祛風(fēng)、勝濕止痙的防風(fēng)、秦艽和花椒，通經(jīng)活血的紅花與川芎，溫經(jīng)止血的艾葉與草烏，行氣消脹的麥芽，補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨的五加皮配伍而成，可緩解KOA患者肝腎虧虛、風(fēng)寒濕邪、筋骨不堅(jiān)癥狀，以此提高臨床治療效果，達(dá)到內(nèi)外兼治的目的。

綜上所述，對(duì)KOA患者予以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合中藥內(nèi)服外敷療法，療效確切，能有效改善膝關(guān)節(jié)功能，對(duì)提高患者預(yù)后質(zhì)量及生活質(zhì)量具有積極影響，值得臨床推廣。

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（責(zé)任編輯：駱歡歡，李海霞）

R684.3

A

0256-7415（2015）06-0128-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.06.061

2015-01-16

王原愷（1974-），男，主治醫(yī)師，研究方向：骨與關(guān)節(jié)損傷。