降糖三黃片治療瘀熱互結(jié)證糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的超聲評(píng)價(jià)

潘瑩瑩，趙萍，張學(xué)群廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510405

降糖三黃片治療瘀熱互結(jié)證糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的超聲評(píng)價(jià)

潘瑩瑩，趙萍，張學(xué)群
廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510405

目的：探討降糖三黃片治療瘀熱互結(jié)證2型糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的超聲研究?jī)r(jià)值。方法：將50例患者隨機(jī)分為降糖三黃片組、安慰劑組各25例。在拜糖蘋的基礎(chǔ)上分別加用降糖三黃片或安慰劑治療。記錄中醫(yī)證候積分變化，超聲檢測(cè)治療前后患者頸動(dòng)脈收縮末期內(nèi)中膜厚度（IMT）、頸動(dòng)脈血流峰值流速（Vmax）及管壁徑向切向最大應(yīng)變（Smax）。結(jié)果：降糖三黃片組治療后大便干結(jié)、消谷善饑、口唇紫暗癥狀均較前改善（P＜0.05），降糖三黃片組改善較安慰劑組顯著（P＜0.05）。降糖三黃片組治療后IMT、Smax均較治療前改善（P＜0.05）。2組治療后IMT、Smax比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：降糖三黃片可改善瘀熱互結(jié)證糖尿病患者的頸動(dòng)脈粥樣硬化。

糖尿病；頸動(dòng)脈粥樣硬化；降糖三黃片；瘀熱互結(jié)

大血管病變是糖尿病患者主要并發(fā)癥和致殘?jiān)缢赖闹匾?，其病理改變?yōu)閯?dòng)脈粥樣硬化及血栓形成，大多數(shù)糖尿病患者死于心腦血管疾病等大血管病變。如何更有效地預(yù)防、遏制糖尿病患者大血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，成為國內(nèi)外關(guān)注且亟待解決的問題。中藥降糖三黃片是針對(duì)2型糖尿病患者氣陰不足、瘀血阻絡(luò)的病機(jī)，由《傷寒論》經(jīng)方桃核承氣湯加味研制而成。筆者通過彩色多普勒超聲、超聲速度向量成像技術(shù)（VVI）觀察降糖三黃片治療后糖尿病患者頸動(dòng)脈超聲參數(shù)的改變，探討降糖三黃片對(duì)糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的干預(yù)作用。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定，主癥為：①大便干結(jié)；②消谷善饑；③肢體麻木、刺痛；④口唇紫暗；⑤胸悶胸痛。次癥為：①口渴多飲；②怕熱喜冷；③肌膚甲錯(cuò)；④舌紫或紫暗、有瘀斑、舌下脈絡(luò)怒張。主癥具備3項(xiàng)以上，次癥具備1項(xiàng)以上即可診斷。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)辨證為瘀熱互結(jié)兼血瘀證，男性，年齡50～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有內(nèi)分泌疾病史，如庫欣綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)等；②既往有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎疾病、手術(shù)病史者；③有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者；④腦卒中、高熱患者。

1.3 一般資料 病例均來源于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的初次診斷患者，男性，共50例，隨機(jī)分為降糖三黃片組和安慰劑組。降糖三黃片組25例，平均年齡（57.9±3.7）歲，血壓（139.3±15.2）/（74.6±6.9）mm Hg。安慰劑組共 25例，平均年齡（59.8±4.0）歲，血壓（140.9±16.1）/（76.8±7.6）mm Hg。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2組患者均給予拜糖蘋（與第1口飯同服），每次50 mg，每天3次，空腹血糖均控制在7.0mm ol/L以下。

2.1 降糖三黃片組 加用降糖三黃片（由大黃、桃仁、桂枝、芒硝、甘草、玄參、生地黃、麥冬、黃芪等組成，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑室制備成片劑，每片0.25 g），每次10片，每天3次。

2.2 安慰劑組 加用安慰劑，每次10片，每天3次。

2組療程均為1年。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 超聲檢測(cè) 患者在治療前、治療1年后行超聲療效評(píng)價(jià)。采用西門子Sequoia 512超聲診斷儀，配有VVI分析軟件，選擇15L8W線陣探頭，探頭頻率12.0 MHz。檢查步驟：受檢者取平臥位；連接同步心電圖，幀頻維持在60～100 Hz。采用15L8W線陣探頭于頸動(dòng)脈至分叉1 cm處對(duì)頸動(dòng)脈行短軸掃查，當(dāng)頸動(dòng)脈前后壁內(nèi)膜顯示清楚時(shí)，采集連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的短軸二維動(dòng)態(tài)灰階圖像，進(jìn)行動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)及脫機(jī)分析；測(cè)定頸動(dòng)脈收縮末期內(nèi)中膜厚度（IMT），記錄并取平均值。然后用彩色多普勒觀察管腔內(nèi)血流充溢情況，測(cè)量峰值流速。圖像分析：將存儲(chǔ)的圖像以MO盤導(dǎo)入VVI分析系統(tǒng)，回放所采集的二維動(dòng)態(tài)圖像，利用VVI分析軟件，選擇收縮早中期，手工逐點(diǎn)描記頸動(dòng)脈短軸內(nèi)膜，第一點(diǎn)選在血管短軸前壁，均勻描計(jì)8個(gè)點(diǎn)，按照時(shí)針方向?qū)⒐鼙诜譃榍氨?、前?nèi)側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁、后內(nèi)側(cè)壁、后壁、后外側(cè)壁及前外側(cè)壁，每2點(diǎn)間自動(dòng)添加2個(gè)取樣點(diǎn)，將管壁分為24小節(jié)段，參照點(diǎn)置于管腔中心，分析軟件根據(jù)標(biāo)記點(diǎn)自動(dòng)識(shí)別跟蹤管壁內(nèi)膜，在VVI軟件提供的6節(jié)段分析圖中測(cè)量計(jì)算各節(jié)段的管壁徑向切向最大應(yīng)變（Sm ax），各項(xiàng)均取3個(gè)心動(dòng)周期中的平均值。徑向即為室壁上某一點(diǎn)與中心點(diǎn)連線的方向，切向則垂直于徑向。記錄頸動(dòng)脈血流峰值流速（Vm ax）根據(jù)描記曲線，軟件自動(dòng)計(jì)算Sm ax，導(dǎo)出數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)比各結(jié)果得出研究對(duì)象的運(yùn)動(dòng)信息。

3.2 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定中醫(yī)證候積分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀計(jì)0分；較輕癥狀計(jì)1分，癥狀明顯影響工作或生活質(zhì)量計(jì)3分。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)、方差齊性檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。降糖三黃片組治療后大便干結(jié)、消谷善饑、口唇紫暗癥狀均較前改善（P＜0.05）。降糖三黃片組改善較安慰劑組顯著（P＜0.05）。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

表1 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

與本組治療前比較，①P<0.05；與安慰組治療后比較，②P<0.05

降糖三黃片組 安慰劑組證候大便干結(jié)消谷善饑口唇紫暗治療前4.28±0.68 3.48±0.65 3.60±0.71治療后3.28±0.61①②2.40±0.58①②2.80±0.65①②治療前4.24±0.66 3.20±0.81 3.44±0.51治療后4.08±0.64 3.40±0.87 3.52±0.65

4.2 2組治療前后IMT、Smax、Vmax比較 見表2。降糖三黃片組治療后IMT、Sm ax均較治療前改善（P＜0.05）。2組治療后IMT、Sm ax比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組治療前后IMT、Smax、Vmax比較（±s）

表2 2組治療前后IMT、Smax、Vmax比較（±s）

與本組治療前比較，①P<0.05；與安慰組治療后比較，②P<0.05

指標(biāo)IMT（mm）Smax Vmax（cm/s）時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后降糖三黃片組1.15±0.20 0.96±0.14①②4.99±0.30 5.43±0.33①②56.6±4.32 56.4±4.44安慰劑組1.22±0.16 1.24±0.11 4.87±0.21 4.81±0.19 56.9±3.91 56.4±3.35

5 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是指發(fā)生在大型或中型的彈力型動(dòng)脈壁及內(nèi)膜下，脂質(zhì)沉積，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血小板黏附聚集、炎性細(xì)胞浸潤、氧自由基損傷，同時(shí)伴有中層平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜移行、增殖，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚，并逐漸發(fā)展形成粥樣斑塊，是一個(gè)緩慢而復(fù)雜的病理過程［1］。糖尿病大血管病變包括冠狀動(dòng)脈疾病和外周血管疾病，它的發(fā)生及其嚴(yán)重性與高血糖密切相關(guān)，高血糖和高膽固醇可使一氧化氮合酶（NOS）生物活性下降，導(dǎo)致NO產(chǎn)生減少，血管內(nèi)皮依賴性舒張功能減退，從而導(dǎo)致血管功能障礙和動(dòng)脈粥樣硬化形成。同時(shí)糖尿病多合并脂質(zhì)代謝紊亂，使得血管壁彈性下降，血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞受損，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，有利于斑塊和附壁血栓形成。動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性的疾病，頸動(dòng)脈粥樣硬化與心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化有著共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)和危險(xiǎn)因素［2］。Schum acher HC等［3］研究表明，頸部血管病變，特別是頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死的危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（CAS）脫落造成的遠(yuǎn)端動(dòng)脈閉塞，可以成為腦梗死的病因。CAS發(fā)病率與冠心病發(fā)病率密切相關(guān)，CAS的發(fā)生率隨著冠狀動(dòng)脈的狹窄而增高。Lekakis JP等［4］研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈竇IMT＞0.8mm診斷冠心病的陽性預(yù)測(cè)值為85%，陰性預(yù)測(cè)值為66%。CAS與心腦血管病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，它們之間的密切相關(guān)性使得頸動(dòng)脈硬化能作為全身動(dòng)脈硬化的窗口。頸動(dòng)脈超聲可以檢查頸動(dòng)脈內(nèi)IMT及CAS，評(píng)價(jià)病變程度，并對(duì)治療情況進(jìn)行定期觀察，對(duì)冠心病、腦卒中的流行病學(xué)研究以及預(yù)防、診斷及治療都具有重要的意義。

糖尿病病位在血脈，氣陰兩虛是糖尿病周圍血管病最常見的主證，而血瘀證是最常見的兼證，貫穿疾病的始終［5］。李志穎［6］指出氣虛則無力推動(dòng)血脈運(yùn)行，血行遲緩，久而致瘀；陰虛則血液黏膩而澀滯不暢，同樣可以致瘀，再則痰濁阻絡(luò)亦可致血行不暢，形成瘀血，或痰濕內(nèi)生，經(jīng)脈受阻，氣化不利，瘀血由生。瘀血阻滯部位不同，臨床上可見多種并發(fā)癥。若瘀血阻滯脈絡(luò)，引起其結(jié)構(gòu)和功能的改變，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化或斑塊形成，則會(huì)導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄甚至閉塞。基于以上對(duì)糖尿病氣陰不足、瘀血阻絡(luò)的病機(jī)認(rèn)識(shí)，筆者以瀉熱祛瘀、益氣養(yǎng)陰為治則，擬定降糖三黃片進(jìn)行治療干預(yù)。該方以桃核承氣湯加黃芪、生地黃等組成。方中桃核承氣湯瀉熱祛瘀，生地黃、黃芪益氣養(yǎng)陰，共達(dá)瀉熱祛瘀、益氣養(yǎng)陰之功。本研究結(jié)果表明在患者服用降糖三黃片之后，瘀熱互結(jié)癥狀明顯改善，表明中醫(yī)藥更能改善糖尿病患者的主觀不適癥狀。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)降糖三黃片治療1年后，降糖三黃片組與安慰劑組IMT、Sm ax比較均有不同程度改善。推測(cè)可能是降糖三黃片通過改善了糖尿病患者外周血管動(dòng)脈硬化的程度，從而減輕因血糖異常導(dǎo)致的血管內(nèi)皮功能受損情況。

目前，VVI技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于血管的研究，陳明等［7］于2008年運(yùn)用VVI技術(shù)對(duì)2型糖尿病患者的足背動(dòng)脈長(zhǎng)軸管壁運(yùn)動(dòng)進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，研究發(fā)現(xiàn)VVI技術(shù)能在常規(guī)超聲指標(biāo)難以測(cè)量血管內(nèi)皮受損時(shí)，血管未出現(xiàn)明顯形態(tài)學(xué)改變時(shí)已出現(xiàn)彈性指標(biāo)下降。而本研究通過VVI技術(shù)對(duì)2型糖尿病患者頸動(dòng)脈力學(xué)參數(shù)進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，結(jié)果提示降糖三黃片組與安慰劑組Sm ax均有不同程度改善，且降糖三黃片組Sm ax大于安慰劑組。表明中醫(yī)藥在改善糖尿病患者內(nèi)皮功能方面具有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也顯示VVI技術(shù)可早于IMT提示動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能的損害，凸顯了VVI技術(shù)在發(fā)現(xiàn)早期亞臨床動(dòng)脈硬化的優(yōu)越性。

因此，早期發(fā)現(xiàn)2型糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化，早期辨證診斷并采用降糖三黃片進(jìn)行干預(yù)治療，可以提高患者的生活質(zhì)量，減少糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生，將危險(xiǎn)分層，在治療效果評(píng)價(jià)上發(fā)揮重要作用。

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［5］趙丹陽，孟瑤，王瑞麗.糖尿病下肢血管病變的中醫(yī)證候分布［J］.中醫(yī)藥信息，2011，28（4）：54-56.

［6］李志穎.益安降糖散為主綜合治療氣陰兩虛型糖尿病［J］.中醫(yī)藥研究，1996（2）：10-11.

［7］陳明，謝明星，王新房，等.速度向量成像技術(shù)對(duì)2型糖尿病患者足背動(dòng)脈管壁運(yùn)動(dòng)的初步評(píng)價(jià)［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24（4）：549-552.

（責(zé)任編輯：駱歡歡，李海霞）

R587.2

A

0256-7415（2015）08-0095-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.08.044

2015-03-22

廣東省中醫(yī)藥局課題（20141078）

潘瑩瑩（1979-），女，主治醫(yī)師，研究方向：血管超聲。