保險(xiǎn)糾紛面面觀

史友興

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，民眾對(duì)自身保障的要求也提高了不少。保險(xiǎn)作為轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)最主要的手段，成為當(dāng)下不少人選擇的保障方式。如今，保險(xiǎn)日益滲透我們的生活，然而對(duì)保險(xiǎn)我們到底了解多少呢？

糾紛樣本一：保險(xiǎn)“陷阱”，究竟陷住了誰(shuí)？

代為親屬，特別是代為年老、病弱的親屬購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，在現(xiàn)實(shí)生活中十分普遍。為促成保險(xiǎn)合同成立，代理人在為投保人投保時(shí)故意隱瞞投保人的病情，保險(xiǎn)公司明知投保人不到場(chǎng)，且投保人的簽名不是投保人本人簽名，仍促成“買(mǎi)賣(mài)”，此種情況，在實(shí)踐中屢有發(fā)生。簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，彼此留下了一個(gè)“陷阱”。理賠時(shí)，雙方自然要發(fā)生糾紛，最終失損的卻是“誠(chéng)信”。

江蘇省南通市民徐天翔曾因“腦出血、腦梗死”住院治療，病愈出院后的當(dāng)年，徐天翔的女兒為徐天翔購(gòu)買(mǎi)重大疾病身故、身體高度殘疾險(xiǎn)的康寧終身保險(xiǎn)。購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，手續(xù)均由徐天翔的女兒徐玉梅代為辦理。對(duì)于投保單及客戶聲明書(shū)，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員未告之須由投保人徐天翔本人簽名，仍同意徐玉梅代為簽上了“徐天翔”的名字。而徐玉梅在簽投保單時(shí)，在投保單“關(guān)于被保險(xiǎn)人過(guò)去10年內(nèi)是否患有腦出血、腦梗死”一欄中填寫(xiě)了“否”。嗣后，徐天翔按照保險(xiǎn)單的約定交納了保險(xiǎn)費(fèi)。

然而，在保險(xiǎn)期限內(nèi)，徐天翔因腦出血，醫(yī)治無(wú)效死亡。料理完父親的喪事后，徐天翔的兒子徐玉斌便向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，可保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人徐天翔在投保時(shí)隱瞞其在保險(xiǎn)前已患有腦梗死、腦出血的事實(shí)，未向保險(xiǎn)人履行如實(shí)告知義務(wù)，根據(jù)保險(xiǎn)法或保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人都不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任等為由，一紙拒賠通知書(shū)拒絕了理賠的請(qǐng)求。拿到拒賠通知書(shū)后，徐天翔的家屬?gòu)堁┣?、徐玉斌、徐玉梅將保險(xiǎn)公司告上法庭，請(qǐng)求法院判令保險(xiǎn)公司賠償損失48000元。法院經(jīng)審理后認(rèn)為，投保人應(yīng)當(dāng)告知而未如實(shí)告知被保險(xiǎn)人徐天翔患有“腦出血、腦梗死”的病史的事實(shí)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。但康寧終身保險(xiǎn)是以重大疾病身故、身體高度殘疾為給付保險(xiǎn)金條件的合同，保險(xiǎn)單上投保人為徐天翔，但簽名并非徐天翔本人所寫(xiě)，依照法律規(guī)定，該保險(xiǎn)合同應(yīng)認(rèn)定為無(wú)效。人壽公司作為專(zhuān)業(yè)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，對(duì)投保人的身份未審核，故其對(duì)保險(xiǎn)合同無(wú)效存在締約過(guò)失，應(yīng)返還保險(xiǎn)費(fèi)及利息。

溫馨提示：

誠(chéng)實(shí)信用原則是保險(xiǎn)活動(dòng)的基本原則。在保險(xiǎn)合同訂立前，該原則要求投保人如實(shí)告知保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況所做出的詢問(wèn)，還應(yīng)如實(shí)告知保險(xiǎn)人其知道或應(yīng)當(dāng)知道的有關(guān)影響保險(xiǎn)人是否同意承?；蛘邠?jù)以確定保險(xiǎn)費(fèi)率的重要情況。但是，保險(xiǎn)人亦應(yīng)遵循誠(chéng)信原則，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人作為保險(xiǎn)業(yè)的經(jīng)營(yíng)者，其對(duì)誠(chéng)信原則內(nèi)涵的理解及對(duì)違反該原則的法律后果的熟知程度要遠(yuǎn)勝于投保人。

在訂立合同時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人就其可能不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，以及有關(guān)訂立保險(xiǎn)合同的基本要求，尤其是將會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)合同無(wú)效的各種情況和情形詳加說(shuō)明，使投保人知曉有關(guān)合同條款的真實(shí)含義和法律后果，以便投保人自主地作出選擇。

糾紛樣本二：醫(yī)保外用藥不賠，“霸王條款”不能“稱霸”

為控制醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用的支出，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定了藥品的使用范圍。據(jù)此，便有保險(xiǎn)公司將基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定的藥品的使用范圍移作己用，制定出“醫(yī)保外用藥不予理賠”條款，由此引發(fā)的糾紛在保險(xiǎn)糾紛中占有一定的比例。

江蘇省南京市人吳玉濤是一名拖拉機(jī)駕駛員，為拖拉機(jī)投保了交強(qiáng)險(xiǎn)及機(jī)動(dòng)車(chē)第三者商業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為20萬(wàn)元。保險(xiǎn)合同約定“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”。在保險(xiǎn)責(zé)任期間，吳玉濤駕駛拖拉機(jī)不慎將仲為群撞傷。交警部門(mén)認(rèn)定吳玉濤承擔(dān)事故的全部責(zé)任。仲為群因胸肋、腿部多處骨折，住院治療了兩個(gè)多月才康復(fù)回家。這期間，吳玉濤支付了所有的醫(yī)藥費(fèi)。出院后，仲為群以保險(xiǎn)公司、吳玉濤為被告，向法院提起訴訟。法院經(jīng)審理后，判決保險(xiǎn)公司在吳玉濤投保的交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)賠償仲為群111075元，吳玉濤賠償仲為群55923.68元。

賠償之后，吳玉濤想起他支付的搶救醫(yī)療費(fèi)2402.30元忘了在訴訟中提起，加之因超過(guò)交強(qiáng)險(xiǎn)賠償限額而未獲理賠的損失有墊付的醫(yī)療費(fèi)14500元、其他賠償款55923.68元，合計(jì)72825.98元并沒(méi)有獲得理賠，他慶幸自己投保了商業(yè)保險(xiǎn)，便向法院提起訴訟，要求判令保險(xiǎn)公司支付上述保險(xiǎn)金。

保險(xiǎn)公司提出，保險(xiǎn)合同約定保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額。該條規(guī)定的含義，簡(jiǎn)言之就是“醫(yī)保外用藥不予理賠”。通過(guò)對(duì)仲為群藥費(fèi)的審核，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保外用藥費(fèi)用為4080.20元，根據(jù)合同的約定，這筆醫(yī)保外用藥費(fèi)用就不應(yīng)理賠，應(yīng)由吳玉濤本人埋單。

法院經(jīng)審理后認(rèn)為，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)具有福利性的社會(huì)保險(xiǎn)制度。旨在通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。為了控制醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用的支出，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定了藥品的使用范圍。而涉案保險(xiǎn)合同是一份商業(yè)性的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人收取的保費(fèi)金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，投保人對(duì)于加入保險(xiǎn)的利益期待也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，如果按照南京保險(xiǎn)公司“醫(yī)保外用藥”不予理賠的主張對(duì)爭(zhēng)議條款進(jìn)行解釋?zhuān)兔黠@降低了南京保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)，減少了南京保險(xiǎn)公司的義務(wù)，限制了吳玉濤的權(quán)利。南京保險(xiǎn)公司按照商業(yè)性保險(xiǎn)收取保費(fèi)，卻按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)理賠，有違誠(chéng)信。故對(duì)南京保險(xiǎn)公司根據(jù)涉案保險(xiǎn)合同約定“醫(yī)保外用藥不予理賠”的主張不予支持。法院最終判決南京保險(xiǎn)公司給付吳玉濤保險(xiǎn)理賠款58260.78元。

溫馨提示：

此案的判決首次從法律上就保險(xiǎn)公司以國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定的藥品的使用范圍作為保險(xiǎn)事故醫(yī)療費(fèi)理賠的基準(zhǔn)，設(shè)定“醫(yī)保外用藥不予理賠”的部分責(zé)任免除條款的法律效力作出了司法認(rèn)定，從而否定了“醫(yī)保外用藥不予理賠”霸王條款的合法性，填補(bǔ)了法律空白，貼近了法律真髓，樹(shù)立了裁判樣板。本案判決生效后由江蘇省高級(jí)人民法院報(bào)送最高人民法院，最高人民法院以官方刊物《最高人民法院公報(bào)》將該判例作為典范刊出，為全國(guó)法院審理類(lèi)似案件給出了指導(dǎo)性意見(jiàn)，使司法判決歸于統(tǒng)一。