疏肝通絡(luò)法治療肝郁氣滯證產(chǎn)后缺乳臨床研究

陳寶艷

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

疏肝通絡(luò)法治療肝郁氣滯證產(chǎn)后缺乳臨床研究

陳寶艷

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

目的：觀察疏肝通絡(luò)法治療肝郁氣滯證產(chǎn)后缺乳的臨床療效。方法：將100例患者隨機(jī)分為2組各50例，治療組予疏肝通絡(luò)法（下乳涌泉散）治療，對(duì)照組予疏肝法（逍遙散）治療。觀察2組治療前后血清催乳素、病情程度、乳房充盈度、補(bǔ)授乳量、中醫(yī)證候積分的變化。結(jié)果：治療后治療組血清催乳素增加、病情程度減輕、乳房充盈度增加、補(bǔ)授乳量較對(duì)照組減少，中醫(yī)證候積分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：疏肝通絡(luò)法能促進(jìn)肝郁氣滯證產(chǎn)后缺乳患者血清催乳素的分泌，臨床療效顯著。

產(chǎn)后缺乳；肝郁氣滯證；疏肝通絡(luò)法；下乳涌泉散

產(chǎn)后哺乳期內(nèi)，產(chǎn)婦乳汁甚少或全無(wú)者，稱“產(chǎn)后缺乳”［1］。眾所周知，母乳是最適合嬰幼兒身心發(fā)展的安全、天然食品，母乳喂養(yǎng)還能夠促進(jìn)母親產(chǎn)后子宮復(fù)舊，降低患乳腺癌和卵巢癌的危險(xiǎn)。然而，目前世界范圍內(nèi)產(chǎn)后缺乳的患者日漸增多。因此，防治產(chǎn)后缺乳對(duì)于提高母乳喂養(yǎng)率，促進(jìn)母兒健康具有重要的現(xiàn)實(shí)意義及臨床意義。本研究探討了疏肝通絡(luò)法對(duì)肝郁氣滯證產(chǎn)后缺乳的干預(yù)效果，以期為治療產(chǎn)后缺乳及中醫(yī)藥的開發(fā)應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

1　臨床資料

1.1一般資料納入病例均為2011年9月—2013年10月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診及住院的肝郁氣滯證產(chǎn)后缺乳患者，共100例。采用隨機(jī)平行對(duì)照的研究方法，將所有患者分為治療組與對(duì)照組各50例。2組患者既往均身體健康，無(wú)心、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等方面疾病?；颊吣挲g、民族、籍貫、學(xué)歷、職業(yè)、產(chǎn)次、分娩方式、分娩孕周、分娩新生兒性別，新生兒出生體重等基線情況2組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷與辨證標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)后缺乳的診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］中相關(guān)內(nèi)容。肝郁氣滯證的辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科常見病診療指南》［3］中相關(guān)內(nèi)容。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①產(chǎn)婦乳汁分泌不足符合中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～40歲；③妊娠37周（含）以上住院分娩，無(wú)產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥，單胎，產(chǎn)后3～30天缺乳者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：第3輯》［4］中相關(guān)內(nèi)容。

2　治療方法

2.1治療組予疏肝通絡(luò)法中藥治療，方選下乳涌泉散（《清太醫(yī)院配方》）。處方：當(dāng)歸、青皮、生地黃、白芷、穿山甲各10 g，白芍、川芎、柴胡、天花粉、漏蘆、桔梗各15 g，王不留行20 g，通草5 g，甘草6 g。

2.2對(duì)照組予疏肝法中藥治療，方選逍遙散（《太平惠民和劑局方》）。處方：柴胡、白芍、茯苓各15 g，當(dāng)歸、白術(shù)各10 g，甘草6 g。

每天1劑，上述藥物用冷水漫泡30 min，水過(guò)藥面3 cm，武火煮沸后15 min，再用文火煎20 min，第1次藥液200 mL；之后加水400 mL復(fù)煎，武火煮沸后用文火煎10 min，取汁200 mL，兩次藥液混合，每次200 mL，飯后溫服，共5天。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1血清泌乳素（PRL）因PRL水平波動(dòng)大，有晝夜性變化，且與嬰兒吸吮直接有關(guān)，故每次采血固定于早上哺乳前，6～8時(shí)。標(biāo)本采集后在1 h內(nèi)離心，取血清，置于-20℃冰箱保存，待測(cè)定時(shí)取出化凍。檢測(cè)使用的是豪夫邁·羅氏公司出產(chǎn)的Cobas e601型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)，電化學(xué)發(fā)光法，由本院檢驗(yàn)科完成檢測(cè)。

3.2病情程度參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：第3輯》［4］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定。正常：完全滿足嬰兒需要量；輕度：滿足嬰兒需要量的2/3；中度：滿足嬰兒需要量的1/3；重度：幾乎沒(méi)有乳汁，不能喂養(yǎng)嬰兒。

3.3乳房充盈度①I級(jí)：乳房飽滿，有輕度脹痛感，乳汁自溢；②乳房明顯充盈，但不脹滿，乳汁需用力擠壓方出；③乳房無(wú)明顯充盈，擠壓無(wú)脹滿感，無(wú)乳汁外溢。

3.4補(bǔ)授乳量觀察治療組和對(duì)照組患者服用中藥后每天除母乳喂養(yǎng)外，為滿足新生兒需要而添加的代乳品量。

3.5中醫(yī)證候積分參照文獻(xiàn)［5］中中醫(yī)證候積分量表評(píng)定，主癥包括泌乳量、乳房的脹硬度；次癥包括胸脅脹悶、情志抑郁、食欲不振等。每一癥狀根據(jù)程度不同記為0分、1分、2分、3分。舌象、脈象：不分級(jí)，出現(xiàn)為（+），不出現(xiàn)為（-）。不計(jì)入總分。

3.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)。計(jì)量資料采用（±s）描述。有序分類變量使用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布或方差不齊的計(jì)量資料采用t'檢驗(yàn)。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1臨床療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［5］擬定。臨床痊愈：乳汁分泌完全滿足嬰兒需要，其他癥狀完全消失；顯效：乳汁分泌滿足嬰兒需要量2/3和（或）病情程度由重度轉(zhuǎn)為輕度（改善2級(jí)以上）；有效：乳汁分泌增多，能滿足嬰兒需要量的1/3和（或）病情程度改善1級(jí)；無(wú)效：缺乳無(wú)改善，病情程度無(wú)改善。

4.2中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)減分率進(jìn)行判定，計(jì)算公式（尼莫地平法）=［（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）÷治療前中醫(yī)證候積分］×100%。臨床痊愈：治療后各種癥狀完全消失，減分率為100%；顯效：70%≤減分率＜100%；有效：30%≤減分率＜70%；無(wú)效：減分率＜30%。

4.32組治療前后血清PRL比較見表1。治療后，治療組血清PRL較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　2組治療前后血清PRL比較（±s）　mIU/L

表1　2組治療前后血清PRL比較（±s）　mIU/L

組別治療組對(duì)照組t值P值治療前6331.06±2310.44 7109.62±2259.87 1.703 0.092治療后8774.40±1488.78 6422.70±2363.49 -5.973 0.000

4.42組治療后病情程度、乳房充盈度、臨床療效、中醫(yī)證候療效比較見表2。治療后治療組病情程度減輕、乳房充盈度增加、臨床療效及中醫(yī)證候療效均較對(duì)照組提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　2組治療后病情程度、乳房充盈度、臨床療效、中醫(yī)證候療效比較

4.52組治療后補(bǔ)授乳量、中醫(yī)證候積分比較見表3。與對(duì)照組比較，治療后治療組補(bǔ)授乳量減少，中醫(yī)證候積分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3　2組治療后補(bǔ)授乳量、中醫(yī)證候積分比較（±s）

表3　2組治療后補(bǔ)授乳量、中醫(yī)證候積分比較（±s）

組別治療組對(duì)照組t值P值補(bǔ)授乳量（mL）125.20±89.61 164.40±100.04 2.064 0.042中醫(yī)證候積分（分）3.30±1.72 4.46±1.83 3.267 0.002

4.6不良反應(yīng)治療期間2組產(chǎn)婦及嬰兒均無(wú)副作用及不良反應(yīng)。

5　討論

血清PRL是一種多肽類激素其可以通過(guò)自分泌和旁分泌，作為一種細(xì)胞因子來(lái)調(diào)節(jié)乳腺發(fā)育、促進(jìn)乳汁生成、發(fā)動(dòng)和維持泌乳［6］。本研究中，治療組中藥治療后血清PRL較治療前上升，且產(chǎn)婦病情程度較治療前改善、乳房充盈度較治療前增加、補(bǔ)授乳量較治療前減少。研究結(jié)果表明，產(chǎn)婦血清PRL的含量與產(chǎn)后乳汁分泌量有較密切的關(guān)系。疏肝通絡(luò)法治療肝郁氣滯證產(chǎn)后缺乳有更好的臨床療效及中醫(yī)證候療效，且能促進(jìn)血清PRL的分泌。在今后的臨床研究工作中，擬通過(guò)擴(kuò)大樣本量，開展多中心研究、產(chǎn)后不同時(shí)期及時(shí)間截點(diǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PRL含量等途徑，進(jìn)一步評(píng)估其在產(chǎn)后乳汁分泌中的作用。

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們物質(zhì)生活水平、醫(yī)療水平不斷提高，因營(yíng)養(yǎng)不良、久病成虛、積勞成疾等因素導(dǎo)致的氣血虛弱證的產(chǎn)后缺乳者逐年下降。而女性肩負(fù)的家庭、工作責(zé)任與壓力隨時(shí)代的變化而不斷增大，且女性平素常思慮過(guò)多，易致肝之疏泄異常，加之產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)失血耗氣，產(chǎn)后多虛多瘀，或?yàn)榍橹舅鶄?，更加容易出現(xiàn)肝失疏泄。肝失疏泄，氣機(jī)不暢影響產(chǎn)婦臟腑功能，導(dǎo)致乳汁生化乏源，或經(jīng)脈壅滯，乳脈不通，乳汁運(yùn)行不暢，出現(xiàn)乳汁分泌不足甚至無(wú)乳，發(fā)病后常表現(xiàn)為肝郁氣滯的證候特點(diǎn)。乳房是局部器官，但通過(guò)十二經(jīng)脈和奇經(jīng)八脈的縱橫聯(lián)系與內(nèi)在臟腑形成一個(gè)有機(jī)的整體。乳房要完成其正常的生成并維持分泌乳汁的功能，離不開臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液的協(xié)同作用，同時(shí)也是臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液功能的具體體現(xiàn)［7］。肝的功能失調(diào)就會(huì)引起其他臟腑的病變，進(jìn)而影響產(chǎn)婦產(chǎn)后乳汁的生成、運(yùn)化及維持，因此認(rèn)識(shí)肝之疏泄的作用為防治產(chǎn)后缺乳提供了新思路。

治療組與對(duì)照組的中藥組方中，均含有疏肝平肝作用的中藥，如柴胡、白芍，經(jīng)治療后2組患者中醫(yī)證候積分均有好轉(zhuǎn)，患者胸脅脹悶、情志抑郁、食欲不振等癥狀均有改善。表明疏肝療法是對(duì)肝郁氣滯證產(chǎn)后缺乳患者有較好的干預(yù)作用。另一方面，由于產(chǎn)婦分娩用力、出汗、產(chǎn)創(chuàng)和出血，而使陰血暴亡，虛陽(yáng)浮散；產(chǎn)時(shí)用力耗氣，氣隨血耗，而致氣虛失攝，元?dú)馐軗p；加之分娩創(chuàng)傷，脈絡(luò)受損，血溢脈外，離經(jīng)成瘀而形成產(chǎn)后“多虛多瘀”的病機(jī)特點(diǎn)。因此對(duì)肝郁氣滯證的產(chǎn)后缺乳產(chǎn)婦，疏肝解郁固然重要，但也考慮到產(chǎn)婦瘀血內(nèi)停，乳絡(luò)受阻的特點(diǎn)，加桔梗、通草、穿山甲、王不留行等藥物以共奏通絡(luò)下乳之功。

基于上述認(rèn)識(shí)，筆者認(rèn)為，疏肝理氣、活血通絡(luò)是本病的治療大法，組方選用下乳涌泉散（《清太醫(yī)院配方》），方中柴胡疏肝、行氣開郁，調(diào)理氣機(jī)，使肝氣條達(dá)氣血得運(yùn)；青皮疏肝理氣，消積化滯，辛散溫通，苦泄下行而奏疏肝理氣、散結(jié)止痛之功；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血，養(yǎng)血柔肝；川芎活血化瘀，溫通血脈，又秉升散行氣之性；生地黃、天花粉補(bǔ)血、清熱、養(yǎng)陰生津；白芷入陽(yáng)明，氣芳香以散風(fēng)通竅；桔梗、通草理氣通絡(luò)下乳；漏蘆、王不留行通絡(luò)下乳、散結(jié)；穿山甲活血通經(jīng)、下乳、性善走竄、內(nèi)達(dá)臟腑經(jīng)絡(luò)，疏通氣血而下乳；甘草以調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝理氣，補(bǔ)血養(yǎng)血，通絡(luò)行乳之功。

綜上，疏肝活血通絡(luò)法能夠促進(jìn)肝郁氣滯證的產(chǎn)后缺乳患者血清催乳素的分泌，有較好的臨床及中醫(yī)證候療效。臨床中應(yīng)充分利用中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，最大程度上防治產(chǎn)后缺乳，以提高母乳喂養(yǎng)率，促進(jìn)母兒健康。

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（責(zé)任編輯：馮天保）

·書訊·《〈內(nèi)經(jīng)〉臨證溫課與輔導(dǎo)》由廣州中醫(yī)藥大學(xué)黎敬波教授編著，人民衛(wèi)生出版社出版。本書針對(duì)目前中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)與臨床實(shí)踐相脫節(jié)的問(wèn)題，力圖貼近臨床，深度挖掘《內(nèi)經(jīng)》臨證思想，以指導(dǎo)解決臨床實(shí)際問(wèn)題。本書的特點(diǎn)是精簡(jiǎn)、實(shí)用和歸真，書中引用原文較廣泛，是對(duì)本科學(xué)習(xí)經(jīng)文的擴(kuò)展，書中對(duì)原文的解釋盡量精簡(jiǎn)，點(diǎn)到即止。全書與疾病及診治的相關(guān)的內(nèi)容較多，分析解釋也盡量做到聯(lián)系實(shí)際，實(shí)用與歸真并重是本書的特點(diǎn)。每本35元（含包裝郵寄費(fèi)），欲購(gòu)者請(qǐng)匯款至廣州市番禺區(qū)大學(xué)城外環(huán)東路232號(hào)廣州中醫(yī)藥大學(xué)《新中醫(yī)》編輯部發(fā)行科，郵政編碼：510006。

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2014-11-06

陳寶艷（1977-），女，副主任醫(yī)師，研究方向：圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)。