經(jīng)皮椎間孔鏡配合黃芪桂枝五物湯治療腰椎間盤突出癥臨床研究

胡煒，劉巖路，王榮，黃異飛

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院脊柱二科，新疆 烏魯木齊 830000

經(jīng)皮椎間孔鏡配合黃芪桂枝五物湯治療腰椎間盤突出癥臨床研究

胡煒，劉巖路，王榮，黃異飛

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院脊柱二科，新疆 烏魯木齊 830000

目的：評(píng)價(jià)經(jīng)皮椎間孔鏡配合黃芪桂枝五物湯治療腰椎間盤突出癥的近中期臨床效果。方法：選擇2013年1—10月老年性腰椎間盤突出癥70例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組35例，采用椎間孔鏡+單純西藥治療；實(shí)驗(yàn)組35例，在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服黃芪桂枝五物湯4周。觀察比較2組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)，并采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）對(duì)2組患者術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后1、3、12月的日常生活能力進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組使用鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)9例，明顯少于對(duì)照組的34例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），住院費(fèi)用實(shí)驗(yàn)組略多于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后臥床時(shí)間、住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前2組ODI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組術(shù)后3天、1月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組術(shù)后6月、12月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：腰椎經(jīng)皮椎間孔鏡配合口服黃芪桂枝五物湯治療腰椎間盤突出癥臨床療效顯著，同單純西藥對(duì)照組對(duì)比，能夠明顯改善腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀，提高患者日常生活質(zhì)量。

腰椎間盤突出癥；黃芪桂枝五物湯；經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)

腰椎間盤突出癥是常見病，突出明顯、癥狀嚴(yán)重者需手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)（microendoscopic discectomy，MED）已得到醫(yī)生和患者的認(rèn)可［1］。而更微創(chuàng)的椎間孔鏡技術(shù)也逐漸從盤內(nèi)摘除、間接減壓的楊氏（Yeung endoscopic spine system，YESS）技術(shù)發(fā)展到椎管內(nèi)摘除、直接減壓的經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡下髓核摘除（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）技術(shù)，即通過靶向穿刺、椎間孔擴(kuò)大成形，直接摘除突出的椎間盤髓核［2］。但是腰椎間盤突出癥手術(shù)之后，仍有相應(yīng)受壓所表現(xiàn)出的相應(yīng)神經(jīng)所支配區(qū)域的癥狀，或術(shù)后出現(xiàn)的腰腿痛及下肢的酸脹麻木，或單獨(dú)的腰痛及下肢局部的麻痛等術(shù)后癥狀，統(tǒng)稱為術(shù)后綜合征，不僅給患者身體造成傷害，也讓患者經(jīng)濟(jì)上背負(fù)較大負(fù)擔(dān)，同時(shí)也讓臨床醫(yī)師對(duì)腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療及術(shù)后的療效產(chǎn)生困惑。目前中醫(yī)藥在腰椎間盤突出癥術(shù)后綜合征的治療中應(yīng)用廣泛而且療效顯著，逐漸彰顯出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。2013年1—10月，筆者運(yùn)用黃芪桂枝五物湯配合椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥70例取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇在本院住院治療，經(jīng)臨床確診的腰椎間盤突出癥患者，共70例，男31例，女39例；年齡23～72歲，平均（42±3）歲；病程0.2～2年，平均（0.9±1.8）年；L3～4節(jié)段突出13例，L4～525例，L5～S132例，L4～5和L5～S1同時(shí)突出16例。完全隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組35例。2組患者性別、年齡、病程和突出部位等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》1997年第3輯中的腰椎間盤突出癥相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：急性或慢性反復(fù)發(fā)作的腰腿痛，腿痛明顯重于腰痛；疼痛部位沿神經(jīng)支配區(qū)域向遠(yuǎn)側(cè)乃至趾端放射；下肢皮膚感覺減退、麻木癥狀與神經(jīng)支配區(qū)域相符合；下肢運(yùn)動(dòng)無力和（或）肌肉萎縮；受壓迫神經(jīng)根所支配的反射減弱或消失；高位突出壓迫脊髓者表現(xiàn)為腿反射活躍或亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性；突出平面棘突旁和神經(jīng)走行區(qū)域有明顯壓痛；腰椎間盤突出癥的特異性試驗(yàn)陽(yáng)性，如直腿抬高試驗(yàn)，足大趾背伸、跖屈試驗(yàn)等；CT、MRI等影像學(xué)檢查有明確的陽(yáng)性征象，并與臨床癥狀和體征相符合。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)年齡18～70歲；具有典型的腰痛（腰椎間盤突出癥）臨床癥狀，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；沒有合并其他嚴(yán)重心、腦、肝、腎和血液系統(tǒng)疾病；能積極配合完成全內(nèi)窺鏡下腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)的患者；術(shù)后配合治療，配合隨訪，術(shù)后愿意口服中藥湯劑黃芪桂枝五物湯的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)合并心腦肝腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病、遺傳病、嚴(yán)重外傷、感染性疾病、精神病、皮膚病等疾病的患者；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定治療，或資料不全等影響療效或安全性判斷者；骨質(zhì)增生明顯，合并嚴(yán)重腰椎管狹窄，腰椎滑脫或椎弓狹部裂者。

1.5中止標(biāo)準(zhǔn)病人出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)或嚴(yán)重不良事件，該例即納入不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)；伴發(fā)其他疾病，不能或不愿繼續(xù)按照試驗(yàn)方案繼續(xù)者。中止病例均需進(jìn)行臨床及實(shí)驗(yàn)室的終點(diǎn)檢查，以便納入統(tǒng)計(jì)分析。

2　治療方法

所有患者均行椎間孔鏡手術(shù)，采取側(cè)臥位，C型臂X線機(jī)透視確定手術(shù)間隙，引導(dǎo)穿刺，1%的利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，經(jīng)后方椎板間隙入路向椎間孔穿刺，行椎間盤造影并注射美蘭使椎間盤髓核染成藍(lán)色。逐級(jí)置入工作套管，在內(nèi)窺鏡輔助下將突出椎間盤髓核組織取出，予以減壓神經(jīng)根，行纖維環(huán)成形。術(shù)后不使用抗生素，術(shù)后1天下床活動(dòng)，漸進(jìn)增加活動(dòng)量。

2.1對(duì)照組術(shù)后給予西醫(yī)常規(guī)止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。

2.2實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，術(shù)后第1天加服黃芪桂枝五物湯，處方：黃芪、白芍、桂枝各9 g，生姜18 g，大棗4枚。每天1劑，水煎，分2次溫服。

均連續(xù)治療2周。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)患者術(shù)前觀察1次，收集相關(guān)資料。術(shù)中記錄相關(guān)手術(shù)細(xì)節(jié)并收集相關(guān)圖片、影像資料，術(shù)后3天再記錄1次；術(shù)后1月電話或門診隨訪、術(shù)后3月電話或門診隨訪、術(shù)后1年電話或門診隨訪。觀察比較2組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)（術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)、術(shù)后臥床時(shí)間、住院費(fèi)用和住院時(shí)間）。2組患者術(shù)后隨訪1年，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）對(duì)2組患者術(shù)前、術(shù)后3天及1、3、12月日常生活能力進(jìn)行評(píng)定。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法病例數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計(jì)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2分析，計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)或方差分析，不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

4　治療結(jié)果

4.12組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較見表1。實(shí)驗(yàn)組使用鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)9例，明顯少于對(duì)照組的34例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），住院費(fèi)用實(shí)驗(yàn)組略多于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后臥床時(shí)間、住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　2組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較（±s）

表1　2組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P n 35 35臥床時(shí)間（h）54±12 79±17 12.31＞0.05住院時(shí)間（d）4.6±1.8 6.3±2.5 9.85＞0.05住院費(fèi)用（萬元）3.2±0.4 2.8±0.7 17.46＞0.05

4.22組ODI指數(shù)變化比較見表2。治療前2組ODI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組術(shù)后3天、1月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組術(shù)后6月、12月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2　2組ODI指數(shù)變化比較（±s）

表2　2組ODI指數(shù)變化比較（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值　P術(shù)前26.4±7.3 28.6±9.5 5.36＞0.05術(shù)后3天10.3±2.7 16.9±3.4 12.16＜0.05術(shù)后1月7.1±2.2 12.9±4.1 9.27＜0.05術(shù)后6月3.5±1.2 5.3±2.3 6.57＞0.05術(shù)后12月3.0±1.4 4.1±1.7 15.48＞0.05

5　討論

近年來腰椎間盤突出癥發(fā)病率增加，僅僅解除痛苦已經(jīng)無法滿足患者的要求，恢復(fù)正常的工作能力和生活質(zhì)量對(duì)于患者顯得更重要［3］。經(jīng)皮椎間孔鏡是新興的、將傳統(tǒng)開放椎間盤摘除技術(shù)與內(nèi)窺鏡技術(shù)有機(jī)結(jié)合的脊柱外科微創(chuàng)術(shù)式，以清晰辨認(rèn)化、精確定位化、更小的全身反應(yīng)、更少的瘢痕愈合、更短的恢復(fù)時(shí)間，為越來越多的骨科醫(yī)生所青睞［4～6］。

腰椎間盤突出癥術(shù)后綜合征屬于中醫(yī)學(xué)腰腿痛、痹證、腰痛等疾病范疇。辨證屬于腎虛血瘀、氣滯血瘀、氣虛血瘀等證型。血痹為病證名，其主要癥狀是以肢體局部麻木為主，病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)氣血不足，感受外邪。黃芪桂枝五物湯具有益氣溫陽(yáng)、溫經(jīng)散寒、通痹止痛之功效，主要用于血痹證肌膚麻木、脈微澀而緊，是治療血痹的一首經(jīng)方。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，術(shù)后正氣虛弱、脈絡(luò)受損，瘀血阻滯，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，水濕內(nèi)阻，瘀血水濕互結(jié)為患，不通則痛，應(yīng)采用益氣活血，利水消腫，通絡(luò)止痛之法。屬于黃芪桂枝五物湯的適應(yīng)癥，方中黃芪微溫味甘，益氣利水，使氣旺以促血行、水行，祛瘀行水而不傷正氣，鼓舞衛(wèi)氣以暢血行為君；桂枝為臣，溫辛甘，具有辛溫解肌、溫經(jīng)通陽(yáng)、活血之功效，與黃芪相配伍，溫衛(wèi)陽(yáng)以助衛(wèi)氣運(yùn)行，調(diào)和營(yíng)陰。白芍為佐，微寒苦酸，具有養(yǎng)血活血和營(yíng)、柔肝止痛之功效；姜棗為佐使，和中而調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；營(yíng)血痹阻應(yīng)加速鼓舞衛(wèi)氣，使氣血暢通，故倍生姜以辛溫宣陽(yáng)散痹，且助桂枝走表以散外邪加強(qiáng)溫煦之力，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，衛(wèi)陽(yáng)運(yùn)行而血痹自愈。

本研究應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡配合術(shù)后中藥治療腰椎間盤突出癥，與術(shù)后未使用中藥治療的療效作比較，結(jié)果顯示2組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較，在術(shù)后鎮(zhèn)痛使用藥物例數(shù)實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。雖然實(shí)驗(yàn)組住院費(fèi)用略高于對(duì)照組，考慮中藥費(fèi)用所致，但由于中藥費(fèi)相對(duì)廉價(jià)，故未引起統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。從2組患者ODI指數(shù)情況看，實(shí)驗(yàn)組對(duì)術(shù)后即刻及早期恢復(fù)療效優(yōu)于對(duì)照組，但中長(zhǎng)期療效2組無明顯差異。

綜上所述，椎間孔鏡配合術(shù)后服用中藥臨床療效顯著，且不顯著增加住院費(fèi)用，值得推廣應(yīng)用。

［1］徐寶山，Destandau J，夏群，等.可動(dòng)式椎間盤鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥［J］.中華骨科雜志，2009，29（2）：112-116.

［2］Hoogland T，Vanden Brekel—Dijikstra K，Schubert M，etal.Endoscopictransforaminaldiscectomyfor recurrent lumbar disc herniation：a prospective，cohort evaluation of 262 consecutive cases［J］.Spine（Phila Pa 1976），2008，33（9）：973-978.

［3］Chelly JE，Ploskanych T，Dai F，et al.Multimodal analgesic proach incorporating paravertebral blocks for openradicalretropubicprostateetomy： arandomized double-blindplacebo-controHedstudy［J］.CanJ Anaesth，2011，58（4）：371-378.

［4］Elvir—Lazo OL，White PF.Postoperative pain management after ambulatory surgery：role of muhimodalanalgesia［J］.AnesthesiolClin，2010，28（2）：217-224.

［5］ Harper TD.Perioperative uses of low-dose ketamine for pain management［J］.Plast Surg Nuts，2007，27（2）：98-101.

［6］郭立志，任進(jìn)民.常用選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑的臨床研究進(jìn)展［J］.實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2008，4（6）：445-450.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

R681.5+3

A

0256-7415（2015）09-0125-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.09.060

2015-02-06

烏魯木齊科技局科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目（Y131310007）

胡煒（1978-），男，副主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合防治脊柱疾病的臨床工作。

黃異飛，E-mail：1817809713@qq.com。