胃十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)治療的臨床分析

王 冰 梁世杰 蒙政初 廣西玉林市桂南醫(yī)院普外科 537000

胃十二指腸潰瘍穿孔是常見(jiàn)的急腹癥，常需手術(shù)治療，手術(shù)治療方法包括單純縫合修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)等，臨床上分為開(kāi)腹術(shù)和腹腔鏡下手術(shù)兩種。我院于2010年5月—2014年5月用開(kāi)腹手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔，分別采用單純穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)治療各40例，收到了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月—2014年5月我院收治胃十二指腸潰瘍穿孔患者80例，所有患者入院時(shí)均表現(xiàn)有不同程度腹痛、壓痛和腸鳴音減弱或消失等癥狀和體征，并經(jīng)胃鏡檢查、腹部平片或CT檢查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)確診。80例中既往有潰瘍病史者75例（93.8%）。隨機(jī)分為兩組，觀察組40例，男26例，女14例，年齡23～70歲，平均年齡（42.5±13.8歲），穿孔到就診時(shí)間為30min～36h，平均時(shí)間（11.4±3.5）h，穿孔部位：十二指腸穿孔27例，胃穿孔13例；對(duì)照組40例，男25例，女15例，年齡22～68歲，平均年齡（41.7±12.5）歲，穿孔到就診時(shí)間為30min～37h，平均時(shí)間（12.2±3.8）h，穿孔部位：十二指腸穿孔28例，胃穿孔12例。兩組一般資料比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)放置胃管，持續(xù)胃腸減壓，留置導(dǎo)尿管，糾正水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，采用硬膜外持續(xù)麻醉或全身麻醉。（1）觀察組采用開(kāi)腹胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，取右上腹旁正中切口或右上腹經(jīng)腹直肌切口，切開(kāi)入腹。詳細(xì)探查腹腔，確診后清除腹腔內(nèi)積液，顯露穿孔部位，胃潰瘍穿孔者術(shù)中取病檢，并對(duì)患者的潰瘍穿孔周?chē)M(jìn)行清洗，將患者的胃內(nèi)殘留液完全排凈，并使用生理鹽水進(jìn)行徹底清洗，然后使用可吸收線對(duì)患者的穿孔部位進(jìn)行縫合，以“4－0”號(hào)絲線全層縫合2～4針，外加漿肌層縫合。穿孔在5mm以下者可先間斷縫合穿孔，再用患者的大網(wǎng)膜覆蓋縫合，穿孔＞5mm者則于穿孔處間斷留置縫線后，除上網(wǎng)膜覆蓋于穿孔處，并進(jìn)行結(jié)扎和加固。修補(bǔ)完畢后先用大量生理鹽水沖洗腹腔，再用甲硝唑液沖洗直至沖出液清亮為止。在文氏孔和盆腔置橡膠引流管，另戳孔出體外。術(shù)后常規(guī)予以胃腸減壓，補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，抗炎及質(zhì)子泵抑制劑抑酸藥物治療。（2）對(duì)照組采用胃大部切除術(shù)，患者麻醉、入腹以及腹腔探查和清洗與觀察組相同。其手術(shù)步驟為：首先游離胃大小彎及切斷十二指腸，其次是將患者2／3的遠(yuǎn)端胃組織進(jìn)行切除，再次是根據(jù)患者的具體情況，確定胃腸道重建的方法，40例中行畢氏Ⅰ式9例，畢氏Ⅱ式31例。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（出血、感染、腹腔膿腫、腸粘連等）發(fā)生率。

1.4 療效評(píng)定 根據(jù)文獻(xiàn)［1］進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。治愈：癥狀消失，穿孔得到成功修復(fù)；有效：癥狀明顯減輕，穿孔得到有效控制；無(wú)效：癥狀沒(méi)有好轉(zhuǎn)，穿孔沒(méi)有得到控制，或進(jìn)一步加重?？傆行В街斡行?。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 結(jié)果顯示兩組治療總有效率無(wú)顯著差異，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)治療總有效率〔n（%）〕

2.2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較 結(jié)果顯示觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml）肛門(mén)排氣時(shí)間（h）下床活動(dòng)時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）觀察組 40 72.6±16.4 78.3±11.2 26.3±3.2 28.4±4.25.6±1.4對(duì)照組 40 78.8±4.2 114.7±12.3 36.6±4.1 72.2±16.5 10.2±1.8 χ2 值 3.216 7.162 7.061 7.843 5.716 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 結(jié)果顯示觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較〔n（%）〕

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔是消化性潰瘍最常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥，其主要發(fā)病原因是患者的胃酸分泌過(guò)量，胃腸黏膜保護(hù)功能明顯減弱以及幽門(mén)螺桿菌感染等［2］。主要發(fā)病機(jī)制是由于胃酸和胃蛋白酶對(duì)自身胃黏膜組織進(jìn)行消化，同時(shí)攻擊因子和防御因子失調(diào)，最終導(dǎo)致潰瘍穿孔［3］。近年來(lái)隨著H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑、抗幽門(mén)螺桿菌藥物以及堿性藥物的廣泛應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用，消化道潰瘍病的治愈率達(dá)90%以上［4］。因內(nèi)科治療無(wú)效或潰瘍的復(fù)發(fā)而接受外科手術(shù)治療的患者明顯減少。但胃十二指腸潰瘍急性穿孔仍然是目前常見(jiàn)的急腹癥之一。外科治療多采用腹腔鏡及開(kāi)腹手術(shù)，其術(shù)式包括胃大部切除術(shù)、高選擇迷走神經(jīng)切斷加穿孔修補(bǔ)術(shù)及穿孔單純修補(bǔ)術(shù)。研究認(rèn)為，開(kāi)腹手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔雖然效果穩(wěn)定，但由于術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥較多，影響患者術(shù)后的恢復(fù)，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。而腹腔鏡下進(jìn)行胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)同樣可以達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)治療的類(lèi)似效果，且較開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷性小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少，有利于患者術(shù)后恢復(fù)［5］。然而，由于不同技術(shù)人員對(duì)腹腔鏡手術(shù)掌握的熟練程度不一，相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)在降低并發(fā)癥發(fā)生率方面并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)［6］。可見(jiàn)兩種手術(shù)方法各有特點(diǎn)，故在臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，充分權(quán)衡利弊，選擇合理性的手術(shù)方法。其術(shù)式也應(yīng)根據(jù)穿孔的時(shí)間、腹腔污染程度、穿孔的大小，胃十二指腸充血水腫的程度等決定。目前多數(shù)學(xué)者主張，對(duì)于穿孔患者臨床主要采取胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)手術(shù)治療，通過(guò)對(duì)穿孔處進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)，能及時(shí)有效抑制胃酸對(duì)消化道的腐蝕，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生，因此，穿孔修補(bǔ)術(shù)被譽(yù)為治療胃十二指腸潰瘍穿孔的首選術(shù)式。本組采用開(kāi)腹手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔，分別觀察單純穿孔修補(bǔ)術(shù)和胃大部切除術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的治療效果。結(jié)果顯示兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別達(dá)到95.0%和97.5%，但觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間，均明顯短于或少于對(duì)照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，分別占7.5%和22.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道［7～9］相一致。筆者體會(huì)，開(kāi)腹單純穿孔修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔與胃大部切除術(shù)相比，具有安全可靠、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是基層醫(yī)院尤其是尚未開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)院的一種常規(guī)治療手段。通過(guò)本組病例的觀察治療，筆者認(rèn)為提高胃十二指潰瘍穿孔的臨床療效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)穿孔時(shí)間長(zhǎng)、全身狀況差、年齡偏大、腹部污染嚴(yán)重、穿孔周?chē)M織有水腫且伴有較重休克的體弱、心肺功能差的患者應(yīng)進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)；（2）術(shù)中穿孔修復(fù)一定要可靠，并根據(jù)穿孔大小進(jìn)行結(jié)扎修補(bǔ)；（3）術(shù)畢應(yīng)重視腹腔的沖洗，適當(dāng)放置引流管并保持通暢，是防止術(shù)后并發(fā)癥的有效措施；（4）術(shù)后給予抗?jié)兗翱褂拈T(mén)螺桿菌治療，有助于提高潰瘍治愈率和減少潰瘍復(fù)發(fā)率；（5）加強(qiáng)術(shù)后隨訪和復(fù)查，有助于動(dòng)態(tài)觀察和術(shù)后治療效果的評(píng)價(jià)。

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