醫(yī)院病歷檔案管理存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施

張慶梅

摘 要：作為醫(yī)院整體管理工作中的基礎(chǔ)，檔案管理工作在醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著不容小覷的作用。本文先對(duì)醫(yī)院檔案管理工作的現(xiàn)狀及其中的問(wèn)題進(jìn)行分析，然后針對(duì)各項(xiàng)問(wèn)題提出相應(yīng)的創(chuàng)新解決措施，以望能為相關(guān)人士提供有價(jià)值的參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；檔案管理；問(wèn)題；改進(jìn)措施

醫(yī)院的病歷檔案、病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院管理中一個(gè)不可或缺的重要組成部分，是提高醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和提升疾病診治質(zhì)量的核心之一，是醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的重要原始記錄，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手寶貴資料，為了更好的為醫(yī)患雙方服務(wù)，形成資源共享，是目前醫(yī)院病歷檔案整體管理水平提高發(fā)展的必然趨勢(shì)。

1 病歷檔案管理的重要作用

1.1病歷檔案是患者從入院到出院在醫(yī)院治療過(guò)程中的全部記錄，是治療過(guò)程中產(chǎn)生的真實(shí)記錄。因此病歷檔案具有原始性、真實(shí)性、專業(yè)特殊性，能客觀、完整地記錄患者的病史、病情、診療、效果等，所以病歷檔案是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要參考資料，是患者終身檔案資料，同時(shí)也是醫(yī)療糾紛中的重要法律依據(jù)。

1.2重視病歷檔案的形成以及管理，對(duì)提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療水平起到一定的作用。病歷檔案的重要作用病歷檔案在醫(yī)療、教學(xué)、科研方面起著重要的參考作用 病歷檔案是患者整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中真實(shí)的歷史記錄，它清晰地記錄了疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化時(shí)期最豐富、最新鮮、最具體詳細(xì)的信息，臨床醫(yī)生可以查閱歷史病歷檔案，了解各種疾病的治療過(guò)程及治療結(jié)果，因此它在醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面有重要的參考價(jià)值。

2 醫(yī)院現(xiàn)階段病歷檔案管理存在的問(wèn)題

2.1 舊觀念的影響

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病歷檔案管理工作的重要性缺乏一定的認(rèn)識(shí)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)過(guò)度強(qiáng)調(diào)主抓經(jīng)濟(jì)效益，不斷提高醫(yī)療水平，卻忽略了病案管理存在的潛在價(jià)值，忽視了其在醫(yī)療、預(yù)防、科研、管理等方面的重要作用，忽視了其對(duì)可能產(chǎn)生的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。總之，其對(duì)病案管理重要性的認(rèn)識(shí)不夠，覺(jué)得病案管理工作沒(méi)有較高的技術(shù)含量，工作相對(duì)輕松，經(jīng)濟(jì)效益不高，就不愿意花大量的人力、物力和財(cái)力去系統(tǒng)管理。

2.2 管理模式手段落后

目前雖然許多醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了微機(jī)管理病案，但微機(jī)的運(yùn)用只是進(jìn)行了一部分，重點(diǎn)統(tǒng)一了病案首頁(yè)的格式和信息，但是病案管理工作仍以手工為主。而對(duì)微機(jī)管理的其它功能諸如各種檢查報(bào)告單的查詢功能沒(méi)有充分開(kāi)發(fā)和應(yīng)用。

2.3 病案質(zhì)量偏低

醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案的重要性認(rèn)識(shí)淡薄，意識(shí)不到其可能會(huì)在以后的醫(yī)療糾紛，科研管理等工作中提供重要的依據(jù)，所以在進(jìn)行病案書寫時(shí)字跡潦草，應(yīng)付了事，書寫內(nèi)容不夠完整和準(zhǔn)確。如：診斷依據(jù)不明確，時(shí)間記錄不完整，診斷術(shù)語(yǔ)不規(guī)范，查房記錄不詳細(xì)等等，這不僅可能會(huì)忽視患者的病情的轉(zhuǎn)變，耽誤患者的最佳治療時(shí)機(jī)，產(chǎn)生不良的副反應(yīng)等，還可能為以后的醫(yī)患糾紛埋下隱患，影響病案的法律效力。

2.4 病歷檔案管理專業(yè)人員偏少

醫(yī)院的病案管理人員是從醫(yī)護(hù)人員調(diào)配過(guò)來(lái)的，而非專業(yè)病案管理工作人員，相對(duì)缺乏專業(yè)系統(tǒng)的病案管理知識(shí)，所以只能做一些基本的整理、編目、錄入等工作，而對(duì)更深層次的工作卻只能望而卻步，對(duì)病歷檔案如何適應(yīng)新形勢(shì)下的變化進(jìn)行改革缺乏思考。

2.5 法律意識(shí)不強(qiáng)

在實(shí)際工作中有少數(shù)醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡漠，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，平時(shí)不注重學(xué)習(xí)，應(yīng)該記錄的不記錄，該告知的不告知，該簽名的不簽名，不遵守規(guī)章制度，結(jié)果造成糾紛不能舉證，使自己醫(yī)院都處于被動(dòng)的一面。

3 提高醫(yī)院病歷質(zhì)量管理的措施

3.1 提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

病歷檔案是醫(yī)院檔案中的重中之重，是患者最真實(shí)的記錄，反映了醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理水平的高低，是為醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛的法律證據(jù)，是臨床、考研的第一手資料，所以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)一定要高度重視病歷檔案管理工作，加大基礎(chǔ)設(shè)施的投入，善病案管理的存儲(chǔ)空間，做到醫(yī)院的病歷檔案管理工作與時(shí)俱進(jìn)，不斷創(chuàng)新。

3.2 加強(qiáng)病歷管理質(zhì)量

醫(yī)院應(yīng)制定病歷質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)健全質(zhì)量管理人員，制定規(guī)章制度，工作流程，實(shí)行全面質(zhì)量管理。強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷檔案的規(guī)范化書寫培訓(xùn)，提高書寫水平。

3.3 加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高病歷檔案管理水平，將病案管理納入醫(yī)院檔案管理體系中

醫(yī)院病案室應(yīng)配備懂業(yè)務(wù)、高素質(zhì)的專職病歷檔案管理人員。有計(jì)劃的對(duì)病歷檔案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)。培養(yǎng)一批既懂醫(yī)學(xué)專業(yè)又懂病案管理和計(jì)算機(jī)應(yīng)用的復(fù)合型人才，使病案管理人員掌握病歷檔案管理的新理論、新技術(shù)、新方法。納入醫(yī)院檔案的管理體系， 真正做到統(tǒng)一管理，統(tǒng)一指導(dǎo)、統(tǒng)一保存、統(tǒng)一利用?？梢赃\(yùn)用先進(jìn)的科學(xué)方法， 將醫(yī)院的病案室、統(tǒng)計(jì)室、圖書室、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心統(tǒng)一建成醫(yī)院的信息管理中心。通過(guò)對(duì)病案信息進(jìn)行加工和整合，充分發(fā)揮病案的應(yīng)用價(jià)值。

3.4 提高病歷檔案管理的服務(wù)職能

隨著病歷檔案使用的范圍逐漸擴(kuò)大、需要量增多，要求改變現(xiàn)有服務(wù)方式，主動(dòng)深入到醫(yī)療、教學(xué)和科研第一線，隨時(shí)掌握使用者對(duì)病案信息的需求，通過(guò)科學(xué)的管理方法，及時(shí)提供準(zhǔn)確的病案資料，盡量滿足醫(yī)療、教學(xué)和科研的發(fā)展及廣大患者的需要，達(dá)到增加服務(wù)的針對(duì)性、便捷性和有效性。這樣，才能夠逐步縮小與發(fā)達(dá)國(guó)家在病案管理方面的差距，更好地和國(guó)際接軌，最終不斷適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和現(xiàn)代化建設(shè)的需要。

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