中西醫(yī)結(jié)合治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效分析

張洪亮，陸華東

1.浙江省長廣集團職工醫(yī)院職業(yè)病防治所，浙江 湖州313117 2.湖州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江 湖州313000

中西醫(yī)結(jié)合治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效分析

張洪亮1，陸華東2

1.浙江省長廣集團職工醫(yī)院職業(yè)病防治所，浙江 湖州313117 2.湖州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江 湖州313000

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的療效及探討其可能的作用機制。方法：將120例OSAHS脾虛濕困、痰瘀阻竅證患者隨機分為2組各60例，對照組采用綜合療法治療，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用化痰祛瘀開竅中藥湯劑治療。2組均以30天為1療程，1療程結(jié)束后比較2組的臨床療效，采用喬治醫(yī)院呼吸問題調(diào)查問卷（SGRQ）評價生活質(zhì)量，檢測外周血清內(nèi)皮素-1（ET-1）濃度的變化。結(jié)果：療程結(jié)束后，對照組愈顯率為65.0%，治療組愈顯率為88.3%，2組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。2組SGRQ評分、ET-1濃度均較治療前有所降低（P＜0.05），治療組降低的趨勢更為明顯，與對照組比較，差異均有顯著性意義（P＜0.05）。ET-1濃度與SGRQ評分呈負相關(guān)。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療OSAHS療效確切，其作用機制可能與下調(diào)外周血清中ET-1的濃度相關(guān)。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）；中西醫(yī)結(jié)合療法；化痰祛瘀開竅；內(nèi)皮素-1（ET-1）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的主要特征是在睡眠過程中上氣道氣流顯著減少或完全停止的情況反復(fù)出現(xiàn)，進而導(dǎo)致患者低氧血癥，睡眠過程中上氣道的狹窄和塌陷是其發(fā)病的主要原因，其臨床表現(xiàn)主要是嚴重打鼾、反復(fù)憋醒、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等。OSAHS病程中反復(fù)、長期出現(xiàn)的呼吸暫停會增高心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率［1］，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)尚無對OSAHS病名的總結(jié)，筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)大部分患者表現(xiàn)為脾虛濕困、痰瘀阻竅，同時，有研究認為OSAHS的發(fā)生可能與外周血清內(nèi)皮素-1（ET-1）存在一定關(guān)系，因此本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用化痰祛瘀開竅湯劑治療OSAHS，觀察療效及患者外周血ET-1濃度的變化，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 ①依據(jù)《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）解讀》［2］中OSAHS的診斷標準。

1.2 中醫(yī)辨證標準 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》中的分型標準辨證屬脾虛濕困、痰瘀阻竅證。癥見睡眠時嚴重打鼾，呼吸反復(fù)暫停、憋醒，白天困倦、總嗜睡，但睡眠又不能解乏，肥胖，口唇紫紺，咳吐黏痰，口干、口苦、口臭，夢多，夜間時有胸悶胸痛發(fā)作。舌有瘀點、苔厚膩，脈緩。

1.3 納入標準 ①符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證分型標準。②白天嗜睡，Epw orth嗜睡量表評分（ESS）≥9分，夜間睡眠期間打鼾伴呼吸暫停等癥狀，查體可見上氣道任何部位狹窄、阻塞，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/h；或白天嗜睡不明顯（ESS＜9分），AHI≥10次/h，存在認知功能障礙、心腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項或1項以上合并癥。③受試對象知情同意。

1.4 排除標準 ①年齡＜16歲或＞75歲；②睡眠障礙原因為其他疾病；③伴嚴重心腦血管疾病、甲狀腺功能低下、肢端肥大癥或嚴重神經(jīng)、精神疾病；④資料不全或依從性差；⑤不予簽署知情同意書。

1.5 一般資料 將本所2009年1月—2013年1月治療的120例OSAHS患者納入研究。男98例，女22例；年齡41～72歲，平均（58±4.2）歲；病程2～10年，平均（5±1.2）年。將120例患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各60例，對照組男50例，女10例；平均年齡（58±7.2）歲；平均病程（5.09±4.95）年。治療組男48例，女12例；平均年齡（57±3.6）歲；平均病程（4.86±2.21）年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 采用綜合手段，一般治療包括控制體重、適當運動，戒煙、戒酒，停用可引發(fā)或加重疾病的藥物及鎮(zhèn)靜催眠藥，適當抬高床頭，教育患者睡眠時采用側(cè)臥位，避免工作過度勞累，給予經(jīng)口鼻持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）。合并高血壓者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物，合并抑郁癥者使用SSRIs類藥物。復(fù)方丹參注射液（正大青春寶藥業(yè)有限公司，國藥準字Z33020176，規(guī)格：每支2m L）10m L加入5%葡萄糖注射液100m L中靜脈滴注，每天1次。清開靈注射液（廣東遠大藥業(yè)有限公司，國藥準字Z44023858，規(guī)格：10 mL×5支）20 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，每天1次。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用自擬化痰祛瘀開竅湯，組方：丹參20 g，茯苓、白術(shù)、郁金各15 g，橘紅、石菖蒲、川芎、苦杏仁各10 g，白芥子6 g。隨癥加減，瘀血較重者，加用當歸、紅花各6 g；痰濕重者，加用法半夏10 g，陳皮6 g；形體肥胖者，加用決明子、薏苡仁各12 g，山楂6 g。每天1劑，水煎取汁約200m L，分早晚溫服。

2組均以30天為1療程。觀察1療程。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 使用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG美國SADMANN）連續(xù)監(jiān)測不少于7 h，記錄患者的呼吸情況，包括：AHI、夜間平均血氧飽和度（SaO2）、夜間最低SaO2。治療前后各監(jiān)測1次。

3.2 生活質(zhì)量 采用喬治醫(yī)院呼吸問題調(diào)查問卷（SGRQ）（中文版）［3］評估，包括癥狀、活動能力、生活影響，分值范圍0～100分。治療前后各評估1次。

3.3 外周血清ET-1的濃度 取患者前臂外周血2 mL置入肝素鈉抗凝管內(nèi)，以3000 rpm高速離心后，取上清液置于-80℃冰箱保存，按照人ET-1 ELISA試劑盒說明書進行檢測。

3.4 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS17.0和GraphPad Prism 5軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s）表示。多組數(shù)據(jù)的比較先進行Shapiro-W ilk test檢驗正態(tài)性和Levene test檢驗方差齊性。若兩者都符合，采用單因素方差分析（one-w ay ANOVA），并用LSD-t檢驗進行多樣本均數(shù)間的兩兩比較。若有至少1項不符合，則采用Kruskal-Wallis H檢驗和Dunn's多重檢驗對各組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。以α=0.05作為檢驗水準，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 治愈：臨床癥狀消失，AHI＜5次/h，夜間最低SaO2＞90%；顯效：臨床癥狀基本消失，AHI較治療前減少50%以上；有效：臨床癥狀改善，AHI較治療前減少20%以上；無效：臨床癥狀、AHI均無改善。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。對照組愈顯率為65.0%，治療組愈顯率為88.3%，2組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后生活質(zhì)量評分比較 見表2。2組治療前SGRQ評分比較，差異無顯著性意義（P＞0.05），SGRQ評分相當。療程結(jié)束后，2組SGRQ評分均較治療前有所降低，差異均有顯著性意義（P＜0.05），但治療組降低的趨勢更為明顯，與對照組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。提示中西醫(yī)結(jié)合療法療效更優(yōu)。

表2 2組治療前后生活質(zhì)量評分比較±s） 分

表2 2組治療前后生活質(zhì)量評分比較±s） 分

組別對照組治療組Z值P值治療前63.58±1.36 63.57±1.38 6.416 0.502治療后45.65±1.15 23.68±1.16 9.394 0.014

4.4 2組治療前后外周血清ET-1濃度變化比較 見表3。2組治療前ET-1濃度比較，差異無顯著性意義（P＞0.05）。治療后，2組ET-1均有所降低，差異均有顯著性意義（P＜0.05），治療組降低較對照組明顯（P＜0.05）。

表3 2組治療前后外周血清ET-1濃度變化比較±s）ng/L

表3 2組治療前后外周血清ET-1濃度變化比較±s）ng/L

組別對照組治療組Z值P值治療前58.58±4.36 59.14±5.38 7.361 0.531治療后39.26±4.15 22.68±4.52 8.193 0.021

4.5 相關(guān)性分析 治療組的SGRQ評分呈非正態(tài)分布，使用Spearm an法進行相關(guān)參數(shù)與ET-1濃度的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示ET-1濃度與SGRQ評分呈負相關(guān)（r=-2.38，P＜0.05）。

5 討論

OSAHS主要表現(xiàn)為睡眠打鼾、呼吸表淺以至?xí)和?，?dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂頻繁發(fā)作，增高心腦血管疾病發(fā)生率［4］，是許多疾病的獨立危險因素［3］。目前認為氣道解剖異常、神經(jīng)肌肉功能失調(diào)與OSAHS的發(fā)病密切相關(guān)，故多采用氣道正壓通氣治療，療效較好，但其成本較高，不能長期使用，中醫(yī)藥治療成本較低、使用方便、療效較好，可作為OSAHS的治療手段之一［5］。

筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者大多較胖，發(fā)病年齡多在35歲以后，這可能與長期節(jié)律紊亂有關(guān)。從中醫(yī)辨證觀點來看，患者長期飲食不節(jié)，節(jié)律紊亂，脾胃功能較差，導(dǎo)致水濕內(nèi)聚、痰濁內(nèi)生，邪氣上擾，影響呼吸功能而發(fā)?。?］。進一步來看，肺氣不利更易使痰濁潴留，形成惡性循環(huán)?；颊吣挲g漸長后陽氣虛衰，陰濁之邪不易排出，積聚體內(nèi)，這也是病機之一。病程日久而致氣滯，氣滯則血滯，痰濁和瘀血糾結(jié)體內(nèi)，病情進一步惡化。許多患者出現(xiàn)心腦血管疾病也與瘀血有關(guān)。綜上，脾虛濕困、痰瘀阻竅是患者的主要特點。認清該病的病機后，本研究采用了化痰祛瘀開竅治法，形成了治病組方。方中橘紅、茯苓、白術(shù)健脾理氣、燥濕化痰、石菖蒲、郁金開竅醒神，川芎、丹參活血化瘀，苦杏仁化痰理肺，白芥子辛散通竅。諸藥合用，共同發(fā)揮健脾祛濕化痰，活血化瘀之功效。再根據(jù)不同癥狀予以加減配藥則進一步加強功效。此外，筆者發(fā)現(xiàn)對照組患者雖然臨床療效及生活質(zhì)量改善情況不及治療組，但其同樣具有一定的臨床療效，考慮復(fù)方丹參注射液及清開靈注射液分別是中藥丹參、降香的提取物及珍珠母、水牛角等開竅化痰通絡(luò)類中藥的提取物，兩藥聯(lián)合靜脈滴注可協(xié)同發(fā)揮活血、開竅、化痰的作用，這符合本研究納入患者脾虛濕困、痰瘀阻竅病機的治則，故可發(fā)揮臨床療效。

臨床研究顯示，低氧血癥是OSAHS的主要后果，會導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞活性受抑制甚至死亡，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞應(yīng)激性分泌增多，進一步誘發(fā)血管壁持續(xù)痙攣，機體缺血缺氧更為嚴重［5］。有研究證實OSAHS模型大鼠血清中ET-1濃度與AHI呈正相關(guān)［7］，但本研究結(jié)果顯示，在治療手段干預(yù)后，隨著患者生活質(zhì)量的提高，外周血ET-1濃度逐漸降低，ET-1濃度與SGRQ評分呈負相關(guān)，因此有理由相信，中西醫(yī)結(jié)合治療OSAHS的作用機制可能與下調(diào)患者外周血中ET-1的濃度有關(guān)。

由于本研究隨訪時間較短、樣本量較少，以期在下階段增大樣本量、延長隨訪時間，進一步研究中西醫(yī)結(jié)合治療與改善OSAHS預(yù)后的機制，以指導(dǎo)臨床用藥。

［1］Bafadhel M，Umar I，Gupta S，et al.The role of CT scanning in multidimensional phenotyping of COPD［J］. Chest，2011，140（3）：634-642.

［2］ 何權(quán)瀛，陳寶元.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）解讀［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（1）：7-8.

［3］ 周敬，魯沈源，勵雯靜，等.148例鼾癥及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征危險因素的分析［J］.復(fù)旦學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2010，37（2）：207-210.

［4］ 孔德磊，王瑋，康健，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的臨床特點研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，4（6A）：1804-1806.

［5］孟毅，鄭偉鋒，劉望樂.王松齡教授治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征經(jīng)驗［J］.中國實驗方劑學(xué)雜志，2012，17（24）：281-283.

［6］黃燕曉，王培源，劉春松.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中醫(yī)辨證分型研究［J］.新中醫(yī)，2010，42（1）：22-24.

［7］劉艷麗，修世國.NO、ET-1在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征治療中的研究進展［J］.時珍國醫(yī)國藥，2009，20（3）：623-624.

（責任編輯：劉淑婷，吳凌）

R442.8

A

0256-7415（2015）02-0026-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.013

2014-10-02

張洪亮（1980-），男，主治醫(yī)師，主要從事呼吸病學(xué)的研究工作。

陸華東，E-mail：pyk611@163.com。