品管圈在降低手術(shù)清點(diǎn)記錄單書(shū)寫不合格率中的應(yīng)用

李梅

摘 要：通過(guò)探討手術(shù)室開(kāi)展品管圈活動(dòng)在降低手術(shù)清點(diǎn)記錄單書(shū)寫不合格率中的應(yīng)用，利用自制的“手術(shù)室清點(diǎn)記錄單不規(guī)范”檢查表，檢查2014-03-01—2014-04-04出院病歷中的400份手術(shù)清點(diǎn)記錄單，一旦發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，要及時(shí)分析原因，并采取相應(yīng)的處理措施。落實(shí)了品管圈活動(dòng)后，大大降低了手術(shù)清點(diǎn)記錄單的空項(xiàng)率和涂改率，而護(hù)理記錄備注內(nèi)容與手術(shù)相符性也高于活動(dòng)前，手術(shù)清點(diǎn)記錄單書(shū)寫不規(guī)范率由8.4%降為3.77%，改善幅度為55.12%. 當(dāng)前，衛(wèi)生行政部門在全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中積極推行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作，其中，品管圈活動(dòng)作為質(zhì)量改進(jìn)的有效管理手段之一，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于數(shù)千家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中。太原市第四人民醫(yī)院采取了一系列有效的措施，進(jìn)一步推動(dòng)了品管圈的發(fā)展，在實(shí)踐中提高了手術(shù)室護(hù)理文書(shū)記錄的質(zhì)量，而品管圈活動(dòng)也在不斷改進(jìn)互利質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：品管圈；手術(shù)清點(diǎn)記錄單；手術(shù)室；手術(shù)室

中圖分類號(hào)：R47 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.15913/j.cnki.kjycx.2015.19.119

手術(shù)清點(diǎn)記錄單是巡回護(hù)士對(duì)患者手術(shù)中所用器械、敷料、血液和特殊情況等的記錄，是手術(shù)室唯一保存在病歷內(nèi)并準(zhǔn)許病人復(fù)印、有法律意義的原始資料，其也應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。在整個(gè)手術(shù)護(hù)理過(guò)程中，手術(shù)室巡回護(hù)士需要做大量的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作，難免會(huì)忙亂，導(dǎo)致手術(shù)清點(diǎn)記錄單書(shū)寫不規(guī)范，出現(xiàn)記錄不及時(shí)或籠統(tǒng)、簡(jiǎn)單、隨意、漏記、錯(cuò)記和代簽名等情況，從而影響了整體護(hù)理質(zhì)量和最終評(píng)價(jià)效果。同時(shí)，由于護(hù)理記錄簡(jiǎn)單、潦草、不及時(shí)、不規(guī)范，使得護(hù)理記錄無(wú)法進(jìn)入病歷存檔。QCC，即品管圈，是Quality Control Circle的簡(jiǎn)稱，它是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工具之一，是由工作性質(zhì)相近或相關(guān)的人組圈，針對(duì)所選定的部門內(nèi)問(wèn)題，以自動(dòng)自發(fā)的精神，集合群體智慧，利用團(tuán)隊(duì)力量，采取各種各樣解決問(wèn)題的方法，使成員感受到參與感、滿足感和成就感，因解決問(wèn)題而體會(huì)到工作的意義和目的。我院于2013-06開(kāi)展QCC活動(dòng)，在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理中取得了良好的效果。本科室2014-03—10開(kāi)展以“降低手術(shù)清點(diǎn)記錄書(shū)寫不合格率”為主題、以“提高手術(shù)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量”為目的的品管圈活動(dòng)，取得了明顯效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科室于2014-03成立品管圈小組，并命名為“守護(hù)圈”，其寓意是手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)用愛(ài)心守護(hù)病人的生命和安全，手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)精誠(chéng)合作，用平凡的雙手讓病人平安、順利地完成手術(shù)，使其在戰(zhàn)勝疾病的同時(shí)，感受到護(hù)理服務(wù)文化和濃濃的愛(ài)心。圈徽為6只緊握的手，6種顏色的手代表6位圈員精誠(chéng)合作，緊握的6只手代表手術(shù)室護(hù)士團(tuán)結(jié)、互助的團(tuán)隊(duì)精神。小組成員6人，其中，護(hù)理部主任擔(dān)任督導(dǎo)員，護(hù)士長(zhǎng)任圈長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)圈內(nèi)活動(dòng)，推選1名護(hù)士作為記錄員，負(fù)責(zé)每月一兩次的會(huì)議記錄，活動(dòng)多為“集中—分散—集中”的形式。

1.2 方法

1.2.1 選定主題

記名式團(tuán)體技巧法是頭腦風(fēng)暴的延續(xù)，按照“5M”選題法（力所能及、有效可行、上級(jí)政策、重要性、圈能力），將“降低手術(shù)清點(diǎn)記錄書(shū)寫不合格例數(shù)”作為主題，選題理由是：①對(duì)同仁而言，讓巡回護(hù)士的工作程序化；②對(duì)院方而言，提高病歷書(shū)寫合格率；③對(duì)患者而言，保證患者安全，讓患者得到手術(shù)全程優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

1.2.2 擬訂活動(dòng)計(jì)劃

預(yù)估各步驟所需的時(shí)間，決定活動(dòng)日程和工作分配情況，擬訂活動(dòng)計(jì)劃書(shū)，并獲得上級(jí)核準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)對(duì)活動(dòng)進(jìn)度的控管。另外，要繪制甘特圖，有效分配品管圈活動(dòng)各步驟所需的時(shí)間。

1.2.3 現(xiàn)況把握

2014-03-01—2014-04-04的查檢數(shù)據(jù)表明，清點(diǎn)物品記錄空項(xiàng)、簽名空項(xiàng)、交接空項(xiàng)、特殊空項(xiàng)和術(shù)后引流空項(xiàng)等是清點(diǎn)記錄單的主要空項(xiàng)，而改善前，清點(diǎn)記錄單的不合格率為8.4%.

2 設(shè)定目標(biāo)

目標(biāo)值的設(shè)定公式為：

目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）. （1）

將具體數(shù)值代入公式（1）得：目標(biāo)值=8.4-（8.4× 72.5% ×76.00%）≈3.77.

根據(jù)本科室的發(fā)展現(xiàn)狀和圈員的能力，預(yù)期采取了相關(guān)改進(jìn)措施后，書(shū)寫不合格率將會(huì)有所下降。

由特因圖（又被稱為“魚(yú)骨圖”）可知，從人員因素、環(huán)境因素、管理因素和其他等4個(gè)方面分析原因，如圖1所示。針對(duì)問(wèn)題出現(xiàn)的原因，采取相應(yīng)的解決措施，并在3個(gè)月后調(diào)查、對(duì)比。

圖1 手術(shù)清點(diǎn)記錄單不合格原因分析

3 制訂對(duì)策

針對(duì)清點(diǎn)記錄單設(shè)計(jì)不合理、書(shū)寫內(nèi)容過(guò)多或過(guò)簡(jiǎn)的問(wèn)題，改進(jìn)后的清點(diǎn)單在防止異物遺留方面主要包含“三W一H”——哪些手術(shù)用品需要清點(diǎn)（WHAT）、何時(shí)需要清點(diǎn)（WHEN）、誰(shuí)來(lái)清點(diǎn)（WHO）、怎么清點(diǎn)（HOW）。在書(shū)寫手術(shù)清點(diǎn)記錄單時(shí)，應(yīng)體現(xiàn)“客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)、及時(shí)、完整”的原則，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清楚，不得涂改，數(shù)字一律頂格并用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫，如果有空格一律用“/”表示，而且時(shí)間使用24 h制。同時(shí)，手術(shù)過(guò)程中使用的電刀、壓力止血帶要寫在備注欄內(nèi)。另外，要設(shè)計(jì)手術(shù)清點(diǎn)記錄單具體的書(shū)寫樣本，讓護(hù)士心中有數(shù)，熟練掌握規(guī)范的內(nèi)容。清點(diǎn)記錄單上要涉及到滅菌指示膠帶的內(nèi)容，不再另外粘貼，以免丟失。

在手術(shù)中，要實(shí)施“科室護(hù)士長(zhǎng)—質(zhì)控組長(zhǎng)—質(zhì)控員”三級(jí)控制，對(duì)護(hù)理病歷層層把關(guān)。同時(shí)，成立護(hù)理文書(shū)質(zhì)控組，由組長(zhǎng)帶領(lǐng)組員定期質(zhì)控。對(duì)于常規(guī)手術(shù)，病歷出手術(shù)時(shí)，二線護(hù)士、洗手、巡回要互查。另外，要細(xì)化記錄單書(shū)寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行百分制，并將其列入考核項(xiàng)目。每月質(zhì)控會(huì)，將工作中存在的問(wèn)題作為繼續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容，杜絕記錄單“帶病”歸檔。每月評(píng)選1名書(shū)寫優(yōu)秀者，并給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。

在工作中，要規(guī)范護(hù)理表格，規(guī)范設(shè)計(jì)記錄單，在使用過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，不斷修改。同時(shí)，要廣泛征求護(hù)士的意見(jiàn)，按器械使用順序和使用頻次修改表格。另外，表格要依據(jù)各手術(shù)科室的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)多科室記錄單，以便護(hù)士操作。

加強(qiáng)對(duì)全體護(hù)士的培訓(xùn)，增強(qiáng)他們的法律意識(shí)，制訂標(biāo)準(zhǔn)化流程，采取多種形式帶領(lǐng)全體護(hù)士解讀并領(lǐng)會(huì)病歷書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)。

要增強(qiáng)護(hù)士的法律意識(shí)，組織他們學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《山西省病歷書(shū)寫基本規(guī)范》，規(guī)范護(hù)理行為，保證記錄單書(shū)寫的嚴(yán)密性。另外，眉欄在患者入室后立即完成，以防漏項(xiàng)。嚴(yán)格按照術(shù)前、關(guān)前、關(guān)后的順序書(shū)寫，嚴(yán)禁出現(xiàn)因害怕漏寫而提前書(shū)寫的情況。

4 效果評(píng)價(jià)

目標(biāo)達(dá)標(biāo)率的計(jì)算公式為：

目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%.

（2）

將具體數(shù)值帶入公式（2）中得：目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（1.2-8.4）/（3.77-8.4）×100%=155.51%.

計(jì)算結(jié)果顯示，目標(biāo)達(dá)成率大于150%，則表示在設(shè)定目標(biāo)時(shí)信心不足，手術(shù)例數(shù)少，樣本含量小。

進(jìn)步率的計(jì)算公式為：

進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%. （3）

將具體數(shù)值代入公式（3）中得：進(jìn)步率=（8.4-1.2）/8.4×100%=85.71%.

守護(hù)圈無(wú)形成果如圖2所示。

圖2 降低手術(shù)清點(diǎn)記錄單空項(xiàng)活動(dòng)前后雷達(dá)圖

5 體會(huì)

通過(guò)這次品管活動(dòng)，讓圈員學(xué)習(xí)到了各種品管手法，并利用這些方法發(fā)現(xiàn)臨床中存在的問(wèn)題，培養(yǎng)了他們科學(xué)分析問(wèn)題的能力，提高了他們的自我管理能力。

在此次活動(dòng)中，圈員能夠自動(dòng)自發(fā)地進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，開(kāi)展自查自檢。開(kāi)展此項(xiàng)活動(dòng)，不僅獲得了有形成果——降低手術(shù)清點(diǎn)記錄單不合格率，更重要的是獲得了許多無(wú)形成果。在活動(dòng)中，每個(gè)圈員要積極參與，積極發(fā)言，充分發(fā)揮個(gè)人的光和熱，提高圈員的集體榮譽(yù)感、工作責(zé)任心和學(xué)習(xí)積極性，并加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力，為實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)而努力奮斗。

參考文獻(xiàn)

[1]蔣健梅.品管圈活動(dòng)在手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2013（S1）.

[2]栗娟.手術(shù)室護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫質(zhì)量控制的不足及對(duì)策措施[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（中旬刊），2013（10）.

〔編輯：白潔〕

The Application of Quality Control Circle in Reducing

the Operation Count Record Single Writing of Non-conformity Rate

Li Mei

Abstract： This paper discusses the operating room to carry out the quality control circle activities in lower operation count record single write failure rate in the application， using the “Operation Room Inventory Records Single do not Standardize the Inspection Table”， check the March 1， 2014 to April 4， 2014， 400 copies of medical records in the record sheet， once found a mistake， to analyze the reasons， and take corresponding measures， if errors are found to timely analysis of the reasons， and take corresponding measures. After the implementation of the QCC， greatly reducing the operation count single empty rate and the correction rate were recorded， and nursing record notes and operation compliance is also higher than before the event， operation count recorded one of the single writing is not standardized rate from 8.4% drop to 3.77%， improvement rate of 55.12%. At present， the health administrative department in the national medical institutions actively promotes quality continuous improvement. Among them， the quality control circle activities for quality improvement and effective management means， has been widely used in thousands of medical institutions. Taiyuan City Fourth Peoples Hospital to take a series of effective measures to further promote the development of quality management circle， in practice to improve the quality of operation room nursing records， and quality management circle activities are constantly improving the quality of mutual benefit.

Key words： quality control circle； operation inventory record； operation room； operation room