口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量狀況調(diào)查分析

戴麗

口腔頜面部惡性腫瘤是頭頸部惡性腫瘤的主要組成部分，在我國，口腔頜面部惡性腫瘤病例有逐年上升的趨勢［1，2］。對于口腔頜面部惡性腫瘤，臨床上多采用外科手術(shù)徹底切除。根治性手術(shù)治療往往會影響患者口腔功能并導(dǎo)致很多問題，尤其是對患者言語、吞咽、咀嚼、口腔修復(fù)、營養(yǎng)、外觀影響最大［3］。游離皮瓣修復(fù)是目前口腔頜面部惡性腫瘤切除后缺陷修復(fù)重建的首選方法［4-6］。隨著經(jīng)濟及社會的不斷發(fā)展進(jìn)步，人們對生活質(zhì)量的要求逐漸提高，患者術(shù)后的生活質(zhì)量(QOL)被看作重要的術(shù)后評估項目［7］。本文評估了口腔頜面部惡性腫瘤患者采用游離前臂皮瓣(RFFF)和游離股前外側(cè)皮瓣(ALTFF)進(jìn)行即刻修復(fù)重建術(shù)后的生理及心理健康狀況，對比了RFFF及ALTFF在修復(fù)重建中的優(yōu)缺點。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009至2013年在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院接受口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后修復(fù)重建手術(shù)的患者74例，其中男38例，女36例，患者構(gòu)。見表1。

表1 口腔頜面部惡性腫瘤患者的構(gòu)成 例

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)游離皮瓣完全成活;(2)年齡25～70歲;(3)沒有其他的惡性腫瘤;(4)沒有認(rèn)知功能障礙;(5)生活質(zhì)量狀況評估在術(shù)后6個月內(nèi)。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 癥狀自評量表(SCL-90):了解患者接受RFFF及ALTFF手術(shù)后的心理狀況。SCL-90量表中譯本有90個項目，每一個項目均采用“沒有”、“很輕”、“中等”、“偏重”、“嚴(yán)重”5級評分法，分值分別為“0”、“l(fā)”、“2”、“3”、“4”，分值越高表明癥狀越嚴(yán)重。量表中有10個分析因子，分別為軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性及其他。每一個分析因子包含若干項目，這些項目合在一起，集中反映該分析因子所代表的實際意義。

1.3.2 華盛頓大學(xué)頭頸腫瘤生活質(zhì)量量表(UWQOL):調(diào)查患者接受RFFF及ALTFF手術(shù)后的生活質(zhì)量。UW-QOL問卷包含15個領(lǐng)域:12個疾病特定領(lǐng)域(疼痛、外觀、活動、娛樂、吞咽、咀嚼、言語、肩、味覺、唾液、情緒、焦慮)及3個全球性的問題。12個疾病的具體問題中每個問題都包含3～6個選項。每個項目的評分是從0(最差)到100(最好)。有2個綜合得分:“身體功能”及“社會功能”。身體功能評分為以下6個項目的平均分?jǐn)?shù):咀嚼、吞咽、講話、味覺、唾液和外觀。社會功能的評分也是以下6個項目的平均分?jǐn)?shù):焦慮、情緒、疼痛、活動、娛樂、肩膀。此外，還有2個“全球生活質(zhì)量”項目。除了15個問題外，還要求患者在12個項目中選擇不超過3個最近最關(guān)注的項目。

1.4 調(diào)查方法 以患者容易理解的文字詳細(xì)描述研究內(nèi)容、目的、用途。患者了解后自行填寫調(diào)查問卷，對于文化程度低的或答題有困難的患者，則由作者將項目內(nèi)容逐個讀給患者聽，由患者做出回答，完成后當(dāng)場收回。共發(fā)放調(diào)查問卷74分，回收有效問卷74份，有效回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 建立EXCEL數(shù)據(jù)庫，采用CS 10.31統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計，計量資料以±s表示，采用成組設(shè)計t檢驗和獨立樣本t檢驗;組間顯著性檢測，如2組資料方差齊則采用t檢驗，方差不齊則采用Mann-Whitney檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本文共調(diào)查從2009年4月至2013年4月間，口腔頒面部惡性腫瘤患者74例。所有患者均能順從調(diào)查并回答所有問題，收回有效問卷74份。74例患者分別采用RFFF及ALTFF進(jìn)行了腫瘤術(shù)后修復(fù)重建手術(shù)，其中，41例接受了RFFF重建，33例接受了ALTFF重建。見圖1、2。

圖1 RFFF供區(qū)疤痕

圖2 ALTFF供區(qū)疤痕

2.2 RFFF及ALTFF重建手術(shù)后患者生理健康狀況評估 在RFFF組中分?jǐn)?shù)最低的是咀嚼(42.49±1.29)，同樣在ALTFF組中咀嚼(42.69±1.12)的分?jǐn)?shù)也是最低。同時我們可以看到其他口腔功能項目，例如吞咽，味道，唾液，語言的分?jǐn)?shù)在2組中均得分較低。全球生活質(zhì)量的平均分?jǐn)?shù)2組之間沒有顯著差異(RFFF:44.36±8.39;ALTFF:43.53±6.37;P=0.967)。在2組之問同樣沒有顯著差異的是疼痛，活動，娛樂，吞咽，咀嚼，語言，味道，唾液和焦慮。然而兩組間有顯著差異的是外觀(RFFF:58.30±1.13;ALTFF:62.98±8.16;P=0.030)和肩膀(RFFF:78.96±6.07;ALTFF:83.18±4.40;P=0.001)這兩項。當(dāng)患者被要求選擇他們最看重的3個項目時，咀嚼被認(rèn)為是最重要的，其次吞咽和語言。娛樂是被看作最不重要的一項。見表2。

表2 UW QOC量表分?jǐn)?shù)結(jié)果

2.3 RFFF及ALTFF重建手術(shù)后患者心理健康狀況評估

2.3.1 男、女患者手術(shù)后心理健康狀況的比較:手術(shù)后男女患者在陽性項目數(shù)、軀體化、強迫癥狀、抑郁、焦慮、恐怖項目上的因子分顯著高于我國正常成人常模(P＜0.05)。按性別分組，男性患者的陽性項目數(shù)以及軀體化、焦慮、恐怖等3個因子分顯著高于女性患者(P＜0.05)，而女性患者的抑郁因子分高于男性患者(P＜0.05)，其余因子分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 男女患者術(shù)后SOL-90測試結(jié)果±s

表3 男女患者術(shù)后SOL-90測試結(jié)果±s

注:與男性患者比較，*P＜0.05;與女性患者比較，#

項目 男性患者(n=38)男性常模(n=724)女性患者(n=36)女性常模(n=664)陽性項目數(shù) 46±19 26±19* 43±18 24±17#軀體化 2.1±0.6 1.4±0.5 1.6±0.5 1.4±0.5強迫癥狀 1.8±0.4 1.7±0.6 1.8±0.5 1.6±0.5人際關(guān)系 1.6±0.6 1.7±0.6 1.5±0.6 1.6±0.6抑郁 1.9±0.4 1.5±0.6 2.4±0.4 1.5±0.6焦慮 1.8±0.4 1.4±0.4 1.5±0.4 1.4±0.4敵對 1.6±0.5 1.5±0.6 1.6±0.5 1.4±0.5恐怖 1.7±0.5 1.2±0.4 1.5±0.4 1.3±0.5偏執(zhí) 1.4±0.4 1.5±0.6 1.4±0.4 1.4±0.5精神病性1.3±0.5 1.3±0.5 1.3±0.5 1.3±0.4

2.3.2 RFFF及ALTFF重建手術(shù)后患者心理健康狀況的比較:接受RFFF重建手術(shù)的患者在抑郁、焦慮、敵對3個項目上的因子分顯著高于接受ALTFF重建手術(shù)的患者(P＜0.05)。見表4。

表4 RFFF及ALTFF手術(shù)后SOL-90測試結(jié)果比較±s

表4 RFFF及ALTFF手術(shù)后SOL-90測試結(jié)果比較±s

項目 RFFF(n=41)ALTFF(n=33) t值 P值41±16 47±20 1.52 ＞0.05軀體化 1.9±0.6 1.8±0.5 1.09 ＞0.05強迫癥狀 1.7±0.4 1.9±0.5 1.47 ＞0.05人際關(guān)系 1.5±0.6 1.5±0.6 0.22 ＞0.05抑郁 2.9±0.5 1.8±0.4 11.40 ＜0.01焦慮 1.8±0.4 1.6±0.4 2.16 ＜0.05敵對 1.8±0.5 1.5±0.4 2.31 ＜0.05恐怖 1.6±0.4 1.6±0.4 0.30 ＞0.05偏執(zhí) 1.4±0.4 1.4±0.4 0.21 ＞0.05精神病性陽性項目數(shù)1.2±0.4 1.3±0.5 0.83 ＞0.05

3 討論

評估游離皮瓣即刻修復(fù)重建手術(shù)后患者的生活質(zhì)量，關(guān)系到臨床醫(yī)生在醫(yī)療過程中手術(shù)方案的制定。本文使用UW-QOL及SCL-90量表評估并且比較口腔頜面部惡性腫瘤患者兩種游離皮瓣(RFFF及ALTFF)修復(fù)手術(shù)后的生理及心理健康狀況。

游離皮瓣移植與微血管吻合術(shù)是治療大型頭頸部惡性腫瘤疾病時手術(shù)醫(yī)生偏愛的重建方法［8］。其中，RFFF的營養(yǎng)血管在較表淺的位置，在解剖學(xué)上較恒定，具有血管蒂長，血管直徑大，容易制取等方面的優(yōu)勢。由于其制取皮瓣面積相對較小，經(jīng)常應(yīng)用于較小的缺損重建［9，10］。ALTFF具有血管蒂較長，有合適的血管直徑，可獲得較大的組織量，供區(qū)較為隱蔽等優(yōu)點。可以提供較薄、較柔軟的組織，可以制取面積較大的皮瓣，且可攜帶一塊股外側(cè)肌，所以更多的應(yīng)用于T3 ～ T4 期的患者［11，12］。

RFFF及ALTFF在口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后缺陷修復(fù)重建中有各自的優(yōu)勢。李文鹿［13］的研究表明，兩種游離皮瓣修復(fù)重建手術(shù)在身體機能、軀體角色、軀體疼痛、一般健康、活力和心理健康等項目中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，這表明口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù)選擇不同皮瓣修復(fù)重建對患者的整體健康狀況影響差別不大。本文研究發(fā)現(xiàn)，2組患者在術(shù)后生活質(zhì)量方面均有明顯下降。其中，2組患者在社會功能和情感角色方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

在UW-QOL量表中，我們的患者把“咀嚼”、“吞咽”和“語言”選擇為最為看重的3個項目。因此，醫(yī)生在選擇手術(shù)方案時應(yīng)充分考慮手術(shù)方案對患者的飲食和交流能力的影響。通過表2可以看出，不論是RFFF組還是ALTFF組，分?jǐn)?shù)最低的項目都是“咀嚼”。同時，“吞咽”、“味道”、“唾液”、“語言”等口腔功能項目在2組中均得分也較低。

表2同時可以看出，RFFF組的患者在“肩功能”這一項目中的得分明顯低于ALTFF組的患者。許多接受RFFF重建手術(shù)的患者表示，術(shù)后供區(qū)側(cè)的手部運動有限制，并且出現(xiàn)手部麻木感。我們研究了全部74例患者術(shù)后的供區(qū)并發(fā)癥，有7例RFFF出現(xiàn)植皮愈合不良狀況，包括局部壞死和麻木等問題，而所有ALTFF供區(qū)都可以很好的愈合。另外，供皮區(qū)疤痕還會影響患者正常的社會活動和社會交往。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受RFFF手術(shù)的患者有供區(qū)并發(fā)癥的問題，包括由于瘢痕導(dǎo)致的外觀和美學(xué)問題，這些都是重要的社會和情感問題。我們在研究中針對“身體健康”和“情緒問題”，可能會對工作、社交活動及其他社會活動產(chǎn)生的影響做了專門調(diào)研，結(jié)果顯示，接受RFFF重建手術(shù)的患者打分低于接受ALTFF手術(shù)的患者。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，惡性腫瘤患者的心理問題越來越受到重視。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為癌癥是身心疾病，心理社會因素在癌癥的發(fā)生發(fā)展、治療、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸等多方面起著十分重要的作用［14］。近年來，國內(nèi)外學(xué)者開始用心理手段對癌癥患者進(jìn)行心理治療，干預(yù)癌癥的進(jìn)程，并對心理干預(yù)可能產(chǎn)生的影響進(jìn)行了大量的研究［15，16］。SCL-90量表在各種心理學(xué)量表中應(yīng)用較多，具有較高信度和效度，方法也比較容易掌握。SCL-90量表包含較廣泛的精神癥狀學(xué)內(nèi)容，涉及感覺、情感、思維、意識、行為甚至生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠，測量的內(nèi)容多、反映癥狀全面，能準(zhǔn)確評估患者的自覺癥狀［17］。

面容改變及功能減退程度明顯的患者會產(chǎn)生明顯的焦慮和抑郁情緒，對自身形象不滿意，自卑、孤獨、封閉自己，不愿參加社交活動，進(jìn)而導(dǎo)致軀體化癥狀、人際關(guān)系敏感、敵意及其他心理反應(yīng)。表3比較了男、女患者手術(shù)后的心理健康狀況。可以看出，男、女口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后心理健康狀況都較差，與常模的差別基本一致。通過對兩組資料比較，發(fā)現(xiàn)男性患者的“陽性項目數(shù)”、“軀體化”、“焦慮”、“恐怖”因子分顯著高于女性患者(P＜0.05)，而女性患者的“抑郁”因子分高于男性患者(P＜0.05)，其余因子分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。男、女患者間的差別可能與本身的氣質(zhì)、家庭及經(jīng)濟地位有關(guān)。男性在外向、敵意及競爭方面強于女性，而女性在抑郁、情緒不定、焦慮方面高于男性。

RFFF供區(qū)很少能直接關(guān)閉創(chuàng)口，必須使用皮片移植修復(fù)。這通常會導(dǎo)致供區(qū)出現(xiàn)一個明顯的疤痕，這會給患者帶來很大的困擾。許多患者認(rèn)為，RFFF供區(qū)疤痕影響了他們的外觀，必須穿上長袖外套掩蓋疤痕(圖1)。與此相反，ALTFF供區(qū)的傷痕(圖2)可以很輕易的隱藏，大多數(shù)患者認(rèn)為對其外貌的影響不大。表4顯示接受RFFF重建手術(shù)的患者在抑郁、焦慮、敵對3個項目上的因子分顯著高于接受ALTFF重建手術(shù)的患者(P＜0.05)。接受RFFF重建手術(shù)患者的“肩功能”障礙，易使患者表現(xiàn)出更加強烈的恐懼及焦慮情緒，通常表現(xiàn)為:擔(dān)心術(shù)后顏面的改變及功能恢復(fù)，渴望早日重新融入社會但又害怕進(jìn)入社會，心神不定，神經(jīng)過敏，對醫(yī)護(hù)人員的言行過于敏感等。

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