急癥剖宮產(chǎn)的手術(shù)風(fēng)險和安全隱患分析

何光秀

剖宮產(chǎn)是臨床處理難產(chǎn)的重要手段，是降低產(chǎn)婦和新生兒病死率的必要措施。但從近年來調(diào)查顯示，我國的剖宮產(chǎn)率維持在40% ～60%［1］，大大高于世界衛(wèi)生組織建議的剖宮產(chǎn)率(15%)。大有取代自然分娩的趨勢，不得不引起重視。剖宮產(chǎn)根據(jù)手術(shù)開始和分娩發(fā)動、破膜的關(guān)系分為急癥剖宮產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)。其區(qū)別在于急癥剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征出現(xiàn)時間是分娩發(fā)動或破膜后，而擇期剖宮產(chǎn)的指征出現(xiàn)在分娩前［2，3］。由于急癥剖宮產(chǎn)大多數(shù)產(chǎn)婦情況危急，突然出現(xiàn)病理狀態(tài)得不到糾正，部分必要的項目要在剖宮產(chǎn)術(shù)中進行。因此手術(shù)時間延長，與母嬰并發(fā)癥增加［4］。本研究從急癥剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、產(chǎn)婦與新生兒術(shù)后并發(fā)癥等多項指標(biāo)進行分析，全面評估急癥剖宮產(chǎn)的安全隱患和手術(shù)風(fēng)險，旨在引起重視，完善產(chǎn)前檢查，提高助產(chǎn)技術(shù)，降低急癥剖宮產(chǎn)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年6月至2014年6月368例剖宮產(chǎn)病例資料進行回顧性分析，孕周均大于37周，單胎。麻醉方式:硬膜外麻醉。剖宮產(chǎn)方式:腹部縱切口、子宮下段橫切口，縫合膀胱子宮返折腹膜與腹膜。其中急癥剖宮產(chǎn)102例(急癥組)，年齡21～39歲，平均年齡(27.5±11.5)歲;孕周37～42周;初產(chǎn)婦67例，經(jīng)產(chǎn)婦35例。擇期剖宮產(chǎn)266例(擇期組)，年齡21～38歲，平均年齡(28.1±10.1)歲，初產(chǎn)婦177例，經(jīng)產(chǎn)婦89例;2組一般資料有均衡性。

1.2 方法 納入本次研究的產(chǎn)婦病歷資料完整，排除合并嚴重內(nèi)科疾病的產(chǎn)婦。

1.3 觀察指標(biāo) 分別統(tǒng)計產(chǎn)婦年齡、孕次、產(chǎn)次、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、剖宮產(chǎn)指征、術(shù)后母嬰并發(fā)癥等。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) (1)切口感染:術(shù)后10 d切口部位出現(xiàn)分泌物，局部紅、腫、熱、痛的急性感染表現(xiàn)者;(2)發(fā)熱:術(shù)后24 h至7 d 2次不連續(xù)體溫檢查達到或超過38℃者;(3)產(chǎn)后出血:產(chǎn)后24 h出血量＞200 ml;(4)宮腔感染:術(shù)后子宮復(fù)舊不良，表現(xiàn)為宮體壓痛，惡露多、有臭味者;(5)新生兒窒息:新生兒1 min Apgar評分≤7分;(6)壓力性尿失禁(SUI)根據(jù)超聲檢測殘余尿量、尿墊試驗和臨床情況診斷，排除充溢性尿失禁患者［5，6］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組剖宮產(chǎn)手術(shù)指征比較 急癥組剖宮產(chǎn)前三位的手術(shù)指征按構(gòu)成比例由高到低排列順位是頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫、宮縮乏力。構(gòu)成比例分別為32.35%、24.51%、12.75%，擇期組前三位的手術(shù)指征分別是社會因素、骨盆狹窄、臀位，構(gòu)成比例分別為23.31%、22.18%、19.92%。兩種剖宮產(chǎn)主要手術(shù)指征比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 急癥組平均手術(shù)時間比擇期組長，術(shù)中平均出血量多于擇期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2組術(shù)后肛門平均排氣時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2

表1 2組剖宮產(chǎn)患者手術(shù)指征比較 例(%)

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s

組別 平均手術(shù)時間(min)術(shù)中平均出血量(ml)術(shù)后肛門平均排氣時間(h)63±7 376±42 50±12擇期組(n=266) 51±8 297±52 46±11 t值急癥組(n=102)3.9213 5.0107 1.3326 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 2組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較 急癥組產(chǎn)婦宮腔感染、切口感染、SUI發(fā)生率分別為7.84%、6.86%、7.84%，均高于擇期組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較 例(%)

2.4 2組新生兒結(jié)局比較急癥組新生兒窒息發(fā)生率為11.76%，明顯高于擇期組(P＜0.05)，其他新生兒并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2組均無新生兒死亡發(fā)生。見表4。

表4 2組新生兒結(jié)局比較 例(%)

3 討論

急癥剖宮產(chǎn)與擇期剖宮產(chǎn)的基本過程是相同的［7］。隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的不斷進步，剖宮產(chǎn)步驟由繁到簡，麻醉技術(shù)、抗感染水平及輸血技術(shù)的改進，手術(shù)時間明顯縮短，大大提高了剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性，適應(yīng)證也相應(yīng)放寬。但剖宮產(chǎn)并不是絕對安全的分娩方式［8］，而且急癥剖宮產(chǎn)與擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦與新生兒的預(yù)后存在明顯差異。相關(guān)文獻對于急癥剖宮產(chǎn)與擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥進行比較顯示［9］，急癥組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、實褥期感染、切口感染、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于擇期組，新生兒窒息發(fā)生率高于擇期組。本研究結(jié)果顯示，急癥組產(chǎn)婦宮腔感染、切口感染、SUI發(fā)生率分別為7.84%、6.86%、7.84%，急癥組新生兒窒息發(fā)生率為11.76%，高于擇期組，產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異無顯著性，與文獻報道基本相符。說明急癥剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險較高，可增加產(chǎn)婦與新生兒并發(fā)癥。

本研究分析了急癥組剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，前三位的手術(shù)指征排列順位由高到低分別是頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫、宮縮乏力。構(gòu)成比例分別為32.35%、24.51%、12.75%，均為病理性因素，而且發(fā)生于產(chǎn)程開始后，因此，剖宮產(chǎn)術(shù)中安全隱患較多。而擇期組前三位的手術(shù)指征分別是社會因素、骨盆狹窄、臀位，構(gòu)成比例分別為23.31%、22.18%、19.92%，病理因素的構(gòu)成比例小，而且像骨盆狹窄，在孕前就已經(jīng)存在。急癥剖宮產(chǎn)由于發(fā)病急，本組102例患者中71例無產(chǎn)科檢查記錄，臨產(chǎn)后再行相關(guān)產(chǎn)科檢查，生殖道的自然防御機制受到破壞，容易發(fā)生感染。再加之倉促手術(shù)，多種病理狀態(tài)得不到及時糾正［10］，22例產(chǎn)程停滯患者術(shù)中由于胎兒深陷產(chǎn)道，導(dǎo)致術(shù)中取頭困難，2例采用倒“T”型擴大子宮切口后取出胎兒，因此，急癥組平均手術(shù)時間較長。而且上述損傷容易導(dǎo)致子宮壁撕裂，增加宮腔感染、切口感染的發(fā)生率。本研究顯示，急癥剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后壓力性尿失禁的發(fā)生率較高，說明急癥剖宮產(chǎn)孕婦經(jīng)過試產(chǎn)，特別是難產(chǎn)，造成盆底支持組織損害，因此產(chǎn)后SUI發(fā)生率增加［11］。

通過對急癥剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、手術(shù)時間、出血量及術(shù)后母嬰并發(fā)癥的分析顯示，急癥剖宮產(chǎn)存在較多的安全隱患，手術(shù)風(fēng)險性較高。近年來，剖宮產(chǎn)率居高不下，據(jù)不完全統(tǒng)計，市級以上醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%以上［12］，其中約有30%為急癥剖宮產(chǎn)。分析剖宮產(chǎn)率居高不下的原因，筆者認為有以下幾種:(1)社會因素:由于醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，一切以患者為中心，在分娩方式的選擇上賦予了孕婦和家屬自由選擇的權(quán)利。產(chǎn)婦為了避免分娩疼痛，缺乏陰道分娩的信心，更愿意采取剖宮產(chǎn)分娩。(2)醫(yī)源性因素:醫(yī)院以盈利為目的，片面宣傳，盲目夸大剖宮產(chǎn)的優(yōu)點，使產(chǎn)婦一遇難產(chǎn)，放棄自然分娩而選擇剖宮產(chǎn)。另一方面由于剖宮產(chǎn)率高，臨床醫(yī)生產(chǎn)程觀察和陰道助產(chǎn)技術(shù)的實踐經(jīng)驗不足，未熟練掌握陰道分娩助產(chǎn)技術(shù)。遇到經(jīng)陰道分娩困難或有高危因素的產(chǎn)婦時，主動放棄試產(chǎn)中轉(zhuǎn)開腹，為了避免醫(yī)患糾紛，對于需要使用胎頭吸引器、高位產(chǎn)鉗等助產(chǎn)器械時均以剖宮產(chǎn)代替［13］。導(dǎo)致產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員缺乏難產(chǎn)合并癥的處理能力，是目前剖宮產(chǎn)率居高不下的重要原因，使之形成惡性循環(huán)。(3)對產(chǎn)前檢查缺乏足夠的重視:從本組102例急癥剖宮產(chǎn)患者手術(shù)指征顯示，臀位、骨盆狹窄等指征應(yīng)在產(chǎn)前，特別是骨盆狹窄是出現(xiàn)在孕前，由于產(chǎn)婦未進行產(chǎn)前檢查，使本該在產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)的病理因素未及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致急癥剖宮產(chǎn)增加。

綜上所述，合理使用剖宮產(chǎn)是降低高危產(chǎn)婦病死率，提高新生兒存活率的重要手段。本研究結(jié)果顯示急癥剖宮產(chǎn)存在一定的安全隱患，增加了手術(shù)風(fēng)險，因此應(yīng)盡量避免。由于急癥剖宮產(chǎn)受客觀條件的限制，對手術(shù)指證和時機的把握有一定的難度，因此在產(chǎn)前要加強孕婦生育知識的宣教，提高孕婦及家屬的認知水平，讓其重視產(chǎn)前檢查，掌握孕婦及胎兒情況，進行產(chǎn)前評估，對符合剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦進行選擇性剖宮產(chǎn)，降低急癥剖宮產(chǎn)。同時提高產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員陰道助產(chǎn)技術(shù)，減少醫(yī)源性剖宮產(chǎn)。對行急癥剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者，應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，避免發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。

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