江西省城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源配置的非均衡性分析

羅志紅 陳蘭 孟召博

江西省城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源配置的非均衡性分析

羅志紅 陳蘭 孟召博

按照“新常態(tài)”公平正義的要求，城鄉(xiāng)公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的資源配置應(yīng)符合公平正義原則，保障城鄉(xiāng)居民享有均等的公共醫(yī)療衛(wèi)生資源，從而提高社會總福利水平。但是，由于長期分割的城鄉(xiāng)二元制度安排、政府職能的“越位”與“缺位”、“經(jīng)濟導(dǎo)向”的政府官員考核機制、非均衡的政府轉(zhuǎn)移支付制度等因素的影響，江西省城鄉(xiāng)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不公平的問題愈顯突出，嚴(yán)重影響城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生的統(tǒng)籌發(fā)展。因此，在新常態(tài)下建立新型城鄉(xiāng)一體化的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，需要基于公共衛(wèi)生制度安排、政府職能、官員政績考核評價制度、公共衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付等原因分析，探索城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源均衡配置的政策。

新常態(tài)；公共衛(wèi)生；資源配置；均等化

黨的十八大和十八屆三中會都明確指出，城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡不協(xié)調(diào)，是我國經(jīng)濟社會發(fā)展存在的突出矛盾，是全面建成小康社會、加快推進社會主義現(xiàn)代化必須解決的重大問題。必須在發(fā)展中國新常態(tài)經(jīng)濟中進一步深化改革，健全城鄉(xiāng)發(fā)展一體化體制機制，打破城鄉(xiāng)分割的二元結(jié)構(gòu)，遏制城鄉(xiāng)發(fā)展差距不斷拉大趨勢，推進城鄉(xiāng)要素平等交換和公共資源均衡配置，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體的新型工農(nóng)城鄉(xiāng)關(guān)系和統(tǒng)籌發(fā)展格局。城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源均衡配置作為建立新型城鄉(xiāng)關(guān)系的重要內(nèi)容之一，是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的重要組成部分，是現(xiàn)代政府職能公平正義的重要體現(xiàn)，是讓廣大農(nóng)民平等參與現(xiàn)代化進程、共同分享現(xiàn)代化成果的必然要求，是中國經(jīng)濟新常態(tài)發(fā)展的重要要求。

中國在公共衛(wèi)生資源配置過程中存在較為明顯的配置傾向性、政府逐利性和效率低下性，城鄉(xiāng)間的公共衛(wèi)生資源配置表現(xiàn)出較為突出的“總量不足、結(jié)構(gòu)失衡”矛盾，未能充分發(fā)揮有限公共衛(wèi)生資源的最大效用。近年來，江西省在公共衛(wèi)生資源均衡配置方面一直在進行積極探索。2009和2011年，先后出臺了《關(guān)于促進我省基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實施意見》、《江西省城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核實施辦法》，在全面推進新醫(yī)改，健全基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制等做了許多努力。通過經(jīng)費和人員的統(tǒng)籌安排，以群眾重點關(guān)切的健康衛(wèi)生需求為突破口，以重大公共衛(wèi)生項目為抓手，以點帶面有效推進了城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源均衡配置的進程，提高了城鄉(xiāng)居民對健康資源的可及性和可獲得性。但與全國發(fā)達省市及某些典型地區(qū)相比，仍有較大差距，許多矛盾和問題仍需進一步深入研究。

一、江西城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源非均衡配置的程度

1.在公共衛(wèi)生資金支出方面的明顯城市傾向性

根據(jù)江西省歷年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，近些年的公共衛(wèi)生支出增長較快，但是在城鄉(xiāng)間的呈非均衡化發(fā)展傾向。2012年江西省安排的公共衛(wèi)生支出為2191516萬元，比2007年增長了4.18倍多，其中新農(nóng)和基金支出占全省公共衛(wèi)生支出占比僅為10.59%①。另外，城鄉(xiāng)居民人均衛(wèi)生費用城鄉(xiāng)差距不斷擴大，農(nóng)村居民人均衛(wèi)生費用不足城鎮(zhèn)居民人均衛(wèi)生費用的50%。這說明江西省公共衛(wèi)生資金具有典型的城市配置傾向性，農(nóng)村居民分享的公共醫(yī)療衛(wèi)生資金相對甚少。

2.在醫(yī)療衛(wèi)生物資資源配置方面的城鄉(xiāng)失衡

醫(yī)療衛(wèi)生物資資源配置狀況主要通過醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)備的結(jié)構(gòu)來反映，如醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的床位數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的地區(qū)分布等等。根據(jù)統(tǒng)計資料反映，江西省城鄉(xiāng)每千人醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)的差距較高，農(nóng)村居民擁有的床位數(shù)僅為城鎮(zhèn)居民擁有床位數(shù)的1/3左右，城鄉(xiāng)這方面的差距遠遠高于全國城鄉(xiāng)差距的平均水平。另外，從醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的城鄉(xiāng)分布狀況來看，江西省政府投資建設(shè)的鄉(xiāng)、村級醫(yī)療機構(gòu)偏少，并且絕大多數(shù)的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備存在落后、陳舊、老化等問題。相對而言，城鎮(zhèn)地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備呈“高、精、尖”特點。

3.在醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置方面的城鄉(xiāng)失衡

根據(jù)2014年江西省衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的信息顯示，2013年，全省衛(wèi)生人員數(shù)為269848人，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為190234人，均比上一年度有所增長。但是，相對而言，江西省醫(yī)療衛(wèi)生人力資源不足，并且城鎮(zhèn)地區(qū)擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)遠遠超過了農(nóng)村地區(qū)。2013年，全省每千人擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)不足4人，城鎮(zhèn)地區(qū)每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)大概是農(nóng)村地區(qū)的3倍之多，城鄉(xiāng)地區(qū)間在這方面的差距均遠高于全國平均水平。

由于公共衛(wèi)生資源與人的生命健康權(quán)密切相關(guān)，人人享有平等的生命健康權(quán)，因此公共衛(wèi)生資源的配置應(yīng)體現(xiàn)公平正義原則。按照公平正義理論，合理的公共衛(wèi)生醫(yī)療資源配置應(yīng)更多地傾向于人口眾多和醫(yī)療衛(wèi)生需求量龐大的農(nóng)村地區(qū)。然而，江西省公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置呈現(xiàn)明顯的城市傾向性，最多、最優(yōu)的公共醫(yī)療衛(wèi)生資源向城市聚集，廣大農(nóng)村地區(qū)享有的公共醫(yī)療衛(wèi)生資源無論在數(shù)量上還是在質(zhì)量上都明顯滿足不了農(nóng)村居民的需要，城鄉(xiāng)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距日益擴大，成為影響江西省城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的重要因素。

二、江西省城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源非均衡配置的主要原因

1.根本原因是長期分割的城鄉(xiāng)二元制度

長期以來，我國為了加快國家工業(yè)化進程，制定與實施了城鄉(xiāng)分割的二元經(jīng)濟制度，城鄉(xiāng)差距不斷擴大。相應(yīng)地，江西省亦在這一經(jīng)濟社會發(fā)展的大背景下制定了城市優(yōu)先、工業(yè)優(yōu)先的地方經(jīng)濟發(fā)展戰(zhàn)略，體現(xiàn)在教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障等基本公共服務(wù)領(lǐng)域，江西制定并形成了城鄉(xiāng)二元發(fā)展的政策。近幾年，江西省政府為了不斷縮小城鄉(xiāng)差距、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展，逐漸增強對農(nóng)村地區(qū)的政策扶持力度，但是在城鄉(xiāng)二元制度尚未得到根本改變的情況下，江西省公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的資源配置仍然具有典型的城市導(dǎo)向性，大量的財政資金、物質(zhì)資源、人力資源不可避免地過度集中在長期資源配置中處于優(yōu)勢地位的城鎮(zhèn)地區(qū)。農(nóng)村地區(qū)長期困于城市偏向的資源配置困境，享有的公共醫(yī)療衛(wèi)生資源遠遠滿足不了廣大農(nóng)村居民的需要。同時，醫(yī)療保障制度具有的城鄉(xiāng)二元性特征進一步惡化了江西省公共醫(yī)療衛(wèi)生資源非均等化的趨勢［1］。在城鎮(zhèn)與農(nóng)村的基本醫(yī)療保障制度建設(shè)方面，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險覆蓋面更廣、保障水平更高，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的報銷比例亦高于農(nóng)村居民。另外，近幾年新農(nóng)合參合率不斷提高，補償數(shù)額不斷增加，但是享有較高補償數(shù)額的農(nóng)村居民占比偏低。

2.政府職能的“越位”與“缺位”

具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品特性的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并不能完全依賴市場實現(xiàn)城鄉(xiāng)間公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置，否則容易在城鄉(xiāng)間公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域出現(xiàn)供給失衡、效率低下的問題，再加上公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域信息的非對稱性弊端，將會進一步惡化城鄉(xiāng)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的非均衡配置。政府合理、有效、充分地發(fā)揮其在公共醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的職能顯得成為重要。但是，政府職能的“越位”與“缺位”不僅無法有效地實現(xiàn)城鄉(xiāng)間公共醫(yī)療服務(wù)資源配置的最優(yōu)化，還會成為城鄉(xiāng)間公共醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的重要制度性障礙。一方面，“越位”將進一步增加江西各級地方政府的財政壓力，并且還會干擾市場在城鄉(xiāng)間公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的有效發(fā)揮。另一方面，江西省各級政府在醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)章制度建設(shè)、公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源城鄉(xiāng)一體發(fā)展戰(zhàn)略等職能方面的“缺位”惡化了原本非均等化發(fā)展的城鄉(xiāng)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置格局。

3.傳統(tǒng)的政府官員考核機制尚未得到根本性改變

在十八屆三中全會后，中央中組部提出應(yīng)適時建立“新常態(tài)”的、靈活的政府官員考核機制，但是在傳統(tǒng)政績考核機制慣性下，江西省長期以來為了大力發(fā)展地方經(jīng)濟，在對各級地方政府官員的考核機制中主要以GDP指標(biāo)作為衡量官員政績的主要指標(biāo)。各級地方政府官員為了突出政績，往往在任期內(nèi)偏重將資源投向見效快的短期經(jīng)濟項目，相應(yīng)地忽略了見效慢、社會效應(yīng)相對較好的長期社會發(fā)展項目。表現(xiàn)在公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置領(lǐng)域，地方政府因其經(jīng)濟效益較為不明顯而相對忽視了政府主要職能的發(fā)揮，并且往往將資源主要投向見效較快的城鄉(xiāng)公共醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施領(lǐng)域，相對忽略了見效較慢的農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生人力資源領(lǐng)域。

4.非均衡的政府轉(zhuǎn)移支付制度

在公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，江西省轉(zhuǎn)移支付制度存在不足之處：其一，具有均衡作用的一般性轉(zhuǎn)移支付雖然近年來不斷增加，但是總量不足。其二，具有“馬太效應(yīng)”的專項轉(zhuǎn)移支付占比過大，尤其專項轉(zhuǎn)移支付需要地方政府配套資金，從而使經(jīng)濟落后的地區(qū)得到的專項轉(zhuǎn)移支付數(shù)額較少，地方政府的財政負擔(dān)亦會進一步加重，進而使地方政府在農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的供給能力不足，進一步拉大了城鄉(xiāng)間公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距。其三，江西省基數(shù)法的稅收返還支付比重雖有所下降，但是占政府轉(zhuǎn)移支出的比重較大，擴大了各級政府財政能力差距，經(jīng)濟落后的地區(qū)財政能力愈加脆弱，根本無力實現(xiàn)該地區(qū)城鄉(xiāng)間公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的均衡發(fā)展。

三、江西省城鄉(xiāng)間公共衛(wèi)生資源均衡配置的合理化路徑

根據(jù)公平正義理論，一個公平公正的社會應(yīng)切實保護“作為一個平等的個人而受到對稱的權(quán)利”［2］，“在分配的政治決定中應(yīng)使作為一個平等的人平等受到平等關(guān)心和尊重的權(quán)利”［3］。在城鄉(xiāng)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配中，應(yīng)保障城鄉(xiāng)居民平等地享有生存權(quán)和健康權(quán)［4］，尤其應(yīng)向處于弱勢群體的農(nóng)村居民在資源配置中給予更多的份額；消除城鄉(xiāng)間健康人力資本不公平現(xiàn)象；合理矯正非公平的各項制度安排，促進城鄉(xiāng)間公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均衡化發(fā)展。結(jié)合前面所述，應(yīng)從以下幾方面做好：

1.破除城鄉(xiāng)分割的二元公共醫(yī)療衛(wèi)生資源分配體制

首先，應(yīng)基于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的目標(biāo)，江西省各級政府在擴大財政公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出的同時，應(yīng)加強對農(nóng)村地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的財政支持力度，不斷縮小城鎮(zhèn)地區(qū)與農(nóng)村地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，保障農(nóng)村居民享有平等的健康權(quán)和生命權(quán)。其次，在打破城鄉(xiāng)分割的戶籍管理制度的基礎(chǔ)上，進一步建立健全城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的公共醫(yī)療衛(wèi)生保障制度，完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度，提高農(nóng)村地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生保障水平。第三，從公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的可及性、可獲得性出發(fā)，建立完善的農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置體系，保障農(nóng)村居民享有便捷的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.明確“新常態(tài)”下各級政府的主要職能

為了適應(yīng)經(jīng)濟新常態(tài)的要求，江西省各級政府應(yīng)不斷加強宏觀調(diào)控能力，充分發(fā)揮在民生、生態(tài)等方面的政府職能，有效解決惠及民生的公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域資源配置難題——“越位”與“缺位”。首先，明確新常態(tài)下的政府的主要職能，減少在經(jīng)濟領(lǐng)域的過度干預(yù)，集中主要財力物力用于城鄉(xiāng)間、地區(qū)間基本公共服務(wù)領(lǐng)域。其次，根據(jù)城鄉(xiāng)一體發(fā)展目標(biāo)，各級政府應(yīng)進一步加大農(nóng)村地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的基礎(chǔ)設(shè)施及人力資源建設(shè)，不斷縮小城鄉(xiāng)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距。

3.建立“新常態(tài)”官員政績考核評價制度

根據(jù)“新常態(tài)”經(jīng)濟增長的內(nèi)在要求，江西省作為經(jīng)濟欠發(fā)達的貧困省份，應(yīng)將居民收入、社會保障、勞動就業(yè)、人民健康等人民生活水平福利指標(biāo)作為江西省各級地方政府官員考核的主要指標(biāo)，改變過去唯GDP政績考核評價制度，建立“新常態(tài)”官員政績考核評價制度，將各級地方政府工作的重心側(cè)重于教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障等居民福利改進領(lǐng)域，建立公共服務(wù)型政府，充分發(fā)揮政府在公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置領(lǐng)域社會職能作用。

4.完善政府轉(zhuǎn)移支付制度

首先，合理劃分各級地方政府的支出責(zé)任，加大一般性轉(zhuǎn)移支付力度，平衡各地方政府的財政能力，促進地方經(jīng)濟發(fā)展，為城鄉(xiāng)間合理分配公共醫(yī)療衛(wèi)生資源奠定良好的物質(zhì)基礎(chǔ)。其次，在地方分級負責(zé)的公共衛(wèi)生管理體制下，通過專項轉(zhuǎn)移支付支援貧困地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源缺口，促進江西省農(nóng)村地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提高。第三，改“基數(shù)法”為“因素法”計算各地稅收返還數(shù)額，縮小地區(qū)間財政能力差距，促進各地區(qū)城鄉(xiāng)居民享有的公共醫(yī)療衛(wèi)生資源協(xié)調(diào)發(fā)展。

注釋：

①這部分?jǐn)?shù)據(jù)來源于2013年《江西省統(tǒng)計年鑒》中的數(shù)據(jù)。另外，文中如無特殊說明的數(shù)據(jù)均是根據(jù)歷年《江西省統(tǒng)計年鑒》中的數(shù)據(jù)整理得到。

［1］李春根，顏園.江西省城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀、問題和一體化設(shè)計［J］.求實，2010，（11）.

［2］陳俊.論公共醫(yī)療資源的分配正義［J］.自然辯證法研究，2013，（12）.

［3］Ronald Dworkin.Taking Rights Seriously［M］.Cambridge，Massachusetts:Harvard University Press，1977.

［4］王謙.包容性增長范式下城鄉(xiāng)公共服務(wù)均等化公平效率分析［J］.財政研究，2013，（3）.

［責(zé)任編輯：邵猷芬］

羅志紅（1976—），女，博士，東華理工大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院副教授，研究方向為財政理論與政策研究；陳蘭（1987—），女，碩士，東華理工大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院助教，研究方向為公共政策研究；孟召博（1982—），男，碩士，東華理工大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院講師，研究方向為財稅理論研究。（江西南昌330013）

江西省“十二五”社科規(guī)劃研究項目（13YJ03），江西省高校人文社科項目（JJ1404）