脊髓型頸椎病前路手術(shù)治療分析

韓建華等

【摘 要】目的：探討脊髓型頸椎病前路手術(shù)治療效果；方法：選取2005年1月-2014年12月我院收治的脊髓型頸椎病患者130例，根據(jù)手入路方式不同分為對(duì)照組同研究組各65例，對(duì)照組患者使用后路手術(shù)治療，研究組患者使用前路手術(shù)治療，對(duì)比兩組患者的治療結(jié)果；結(jié)果：在兩組患者的治療結(jié)果方面，對(duì)照組患者優(yōu)良率為52.3%，研究組患者優(yōu)良率為84.6%，研究組患者的優(yōu)良率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；結(jié)論：隨著前路手術(shù)固定技術(shù)的進(jìn)步，在脊髓型頸椎病治療過(guò)程當(dāng)中，前路手術(shù)成為有效的手術(shù)方式，能夠顯著改善患者脊髓神經(jīng)功能，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】脊髓型頸椎??；前路手術(shù)；后路手術(shù)；神經(jīng)功能；療效

脊髓型頸椎病占到頸椎病發(fā)病率的10%左右，臨床上以椎間盤的退變?yōu)椴±韺W(xué)基礎(chǔ)，往往繼發(fā)形成椎體隆起物，壓迫患者的脊髓或者是脊髓血管，從而誘發(fā)一定程度的功能障礙，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量出現(xiàn)下降，嚴(yán)重情況下甚至?xí)＜吧踩玔1]。脊髓型頸椎病的臨床癥狀嚴(yán)重，并且往往進(jìn)行性加重，延誤診治容易出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)損害，所以在診斷明確的前提下，應(yīng)當(dāng)盡快予以手術(shù)治療，從而解除脊髓壓迫，改善患者的脊髓功能[2]。我院在脊髓型頸椎病患者的治療過(guò)程當(dāng)中，選擇前路手術(shù)方式并取得滿意結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月-2014年12月我院收治的脊髓型頸椎病患者130例，其中男76例，女54例，年齡34-73歲，平均年齡52歲。病程3個(gè)月-16年，平均2.2±0.3年。病變累及的節(jié)段方面：?jiǎn)喂?jié)段患者69例，雙節(jié)段患者50例，三節(jié)段患者11例。所有患者經(jīng)X線平片檢查均存在椎間隙狹窄以及椎體后緣骨贅，行頸椎CT或者M(jìn)RI確診，排除合并有發(fā)育性椎管狹窄以及后縱韌帶骨化等疾病的患者[3]。將130例患者隨機(jī)分為對(duì)照組同研究組各65例，兩組患者在年齡、性別以及病程方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組患者手術(shù)方法

對(duì)照組患者使用后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)。手術(shù)過(guò)程當(dāng)中選擇全身麻醉，行氣管插管。患者取俯臥位，并自頸后正中開(kāi)口，切開(kāi)患者的皮膚、深筋膜以及項(xiàng)韌帶，鈍銳結(jié)合剝離附著在椎板的豎脊肌，從而充分暴露兩側(cè)的椎間關(guān)節(jié)。咬除C3-7椎板外緣皮質(zhì)骨，同時(shí)保留椎管內(nèi)側(cè)的皮質(zhì)骨，咬除存在嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙的患側(cè)椎板外緣骨質(zhì)，在C2-C3以及C7-T1位置切斷患者的棘間韌帶，門頁(yè)朝向門軸側(cè)位置打開(kāi)60°左右，也就是0.8cm-1.2cm之間[4]，在每個(gè)棘突的根部打孔，使用10號(hào)絲線縫扎患者門軸側(cè)關(guān)節(jié)囊壁，或椎板開(kāi)門側(cè)用Centerpiece鈦板固定支撐，從而避免出現(xiàn)關(guān)門問(wèn)題，暴露脊髓使用脂肪片或者是明膠海綿覆蓋，避免出現(xiàn)術(shù)后黏連問(wèn)題。頸椎不穩(wěn)椎體需要使用側(cè)塊螺釘或頸后路椎弓根固定鋼板固定，并在門軸側(cè)的椎板以及關(guān)節(jié)突的后方進(jìn)行植骨。

1.2.2 研究組患者手術(shù)方法

研究組患者選擇前路椎體切除內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前患者進(jìn)行氣管推移方面的訓(xùn)練?？谇粴夤苓M(jìn)行插管全麻，成功麻醉之后，患者取仰臥位，選擇頸前橫切口，切開(kāi)患者的皮膚、皮下組織以及頸闊肌，鈍銳結(jié)合分離到椎前間隙，從而充分暴露患者頸椎體以及椎間盤前方。使用C型臂X線進(jìn)行透視定位之后，分別使用刮勺和髓核鉗取除患者椎體上下的組織，然后使用咬骨鉗咬除患者椎體的前方部分，充分切除壓迫患者脊髓的相關(guān)病變椎體、后縱韌帶以及上下椎間盤，并徹底切除患者脊髓前方存在的壓迫病變，然后從相匹配的椎間融合器（填充自體骨或同種異體骨）嵌入患者的椎間隙或次全切除椎體的骨槽內(nèi)，于頸前路使用鋼板固定患者的植骨塊以及上下椎體[5]。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

患者的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)方面，使用日本骨科學(xué)會(huì)JOA評(píng)分系統(tǒng)，來(lái)評(píng)定兩組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況。術(shù)后改善率=[（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（17-術(shù)前評(píng)分）]×100%。具體標(biāo)準(zhǔn)如下，優(yōu)：患者的術(shù)后改善率>75%；良：患者的術(shù)后改善率為50%-75%；可：患者的術(shù)后改善率為25%-49%；差，患者的術(shù)后改善率<25%[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所檢測(cè)的數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)軟件數(shù)據(jù)包SPSS18.0進(jìn)行分析，以P<0.05具有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。

2 結(jié)果

在兩組患者的治療結(jié)果方面，對(duì)照組患者優(yōu)11例，良23例，可16例，差15例，優(yōu)良率為52.3%，研究組患者優(yōu)23例，良32例，可6例，差4例，優(yōu)良率為84.6%，研究組患者的優(yōu)良率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體結(jié)果見(jiàn)表1。

3 結(jié)論

3.1 脊髓型頸椎病的病理特征

脊髓型頸椎病作為慢性進(jìn)展疾病的一種，不同患者的自然發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸方面存在著很大的不同，大部分的患者早期無(wú)顯著的神經(jīng)損害體征以及癥狀。當(dāng)患者頸椎的出現(xiàn)頸椎失穩(wěn)、受到輕微外傷或者椎管內(nèi)部脊髓間隙逐漸消失后，病情就會(huì)進(jìn)行性加重，脊髓長(zhǎng)期受到壓迫，從而出現(xiàn)不可逆性傷害，所以需要早期確診，如果經(jīng)過(guò)短時(shí)間的非手術(shù)治療以及觀察之后，患者的癥狀無(wú)明顯緩解甚至繼續(xù)加重，應(yīng)當(dāng)選擇手術(shù)治療實(shí)現(xiàn)減壓的效果。研究人員普遍認(rèn)為術(shù)前的觀察不應(yīng)當(dāng)>1年，否則有可能影響到患者的手術(shù)治療效果。脊髓型頸椎病最理想的手術(shù)時(shí)機(jī)是在患者起病后的6個(gè)月之內(nèi)[8]。不過(guò)需要指出的是，該病的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)也不是一成不變的，例如對(duì)于那些對(duì)伴有外傷之后急性起病或者是存在頸椎不穩(wěn)癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)盡可能早地進(jìn)行減壓手術(shù)，從而避免患者的脊髓受壓導(dǎo)致不可逆損傷。

3.2 脊髓型頸椎病手術(shù)入路的選擇

有研究人員認(rèn)為脊髓型頸椎病病變≤2個(gè)節(jié)段的時(shí)候，要是病變從前部壓迫，應(yīng)當(dāng)選擇前路減壓手術(shù)；如果病變節(jié)段≥3個(gè)，特別是合并有發(fā)育性的椎管狹窄，應(yīng)當(dāng)選擇后路減壓手術(shù)。不過(guò)對(duì)于多節(jié)段病變患者，通過(guò)全切除出現(xiàn)嚴(yán)重病變的頸椎椎體，同時(shí)切除相鄰椎間盤以及椎體后緣的骨贅，往往能夠顯著緩解患者的病情。這表明伴隨著臨床上前路手術(shù)技術(shù)以及內(nèi)固定材料不斷發(fā)展，≥3個(gè)節(jié)段的脊髓型頸椎病也能夠通過(guò)前路手術(shù)治療取得理想的效果。對(duì)于黃韌帶出現(xiàn)肥厚骨化以及后縱韌帶骨化而導(dǎo)致椎管狹窄患者，則應(yīng)當(dāng)盡可能選擇后路手術(shù)。在手術(shù)過(guò)程當(dāng)中選擇單開(kāi)門或者是雙開(kāi)門，則同手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以及習(xí)慣有一定的關(guān)系。對(duì)于合并有椎管狹窄的脊髓型頸椎病患者，如果同時(shí)存在多節(jié)段的椎間盤退行，并且出現(xiàn)廣泛性的骨贅增生或者后縱韌帶鈣化，甚至伴有節(jié)段性的頸椎不穩(wěn)，大部分研究人員則認(rèn)為應(yīng)當(dāng)行一期或者是二期的前后路聯(lián)合治療，同時(shí)部分研究認(rèn)為單純行選擇前路手術(shù)或者后路手術(shù)同樣能夠緩解患者的脊髓壓迫。后續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)，這一類的患者治療過(guò)程中，如果單純選擇前路手術(shù)，經(jīng)過(guò)緩解期之后，患者容易再度出現(xiàn)脊髓壓迫的問(wèn)題。

在確定前路手術(shù)的減壓范圍方面，前路手術(shù)當(dāng)中應(yīng)當(dāng)選擇單節(jié)段減壓或者是多節(jié)段減壓仍然存在一定程度的爭(zhēng)議。有研究人員認(rèn)為單純減壓那些受壓嚴(yán)重的脊椎節(jié)段，不考慮相鄰脊椎的退變以及存在壓迫傾向的那些脊椎節(jié)段，容易導(dǎo)致相鄰脊椎節(jié)段的活動(dòng)增大，從而加速退變的出現(xiàn)，從而出現(xiàn)新的脊椎壓迫以及不穩(wěn)定。不過(guò)也有研究人員觀察到前路手術(shù)患者的融合節(jié)段出現(xiàn)顯著的退行性變，因此認(rèn)為融合節(jié)段數(shù)量的多少會(huì)直接影響到患者的退變程度。本研究當(dāng)中，我們?cè)诔霈F(xiàn)多節(jié)段病變患者治療的過(guò)程當(dāng)中，選擇那些病變最為嚴(yán)重的節(jié)段實(shí)施手術(shù)，患者術(shù)后的癥狀均得到顯著的改善。所以在選擇手術(shù)范圍方面需要謹(jǐn)慎，因?yàn)殡S意擴(kuò)大手術(shù)治療的范圍并增加融合節(jié)段容易導(dǎo)致患者喪失頸椎運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)加大手術(shù)的創(chuàng)傷，最終加速相鄰節(jié)段的退行性病變。

3.3 脊髓型頸椎病前路手術(shù)的并發(fā)癥防范

在該病前路手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥方面，喉上神經(jīng)損傷最為常見(jiàn)，主要的原因包括兩個(gè)方面。一方面是術(shù)中誤切或者是電凝止血過(guò)程中燒灼，容易造成患者神經(jīng)的損傷；另一方面是牽拉過(guò)度或者是牽開(kāi)器壓迫的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，從而引發(fā)暫時(shí)性的損傷，患者術(shù)后能夠逐漸恢復(fù)。隨著前路手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，臨床上誤傷發(fā)生情況逐漸減少，因此要盡可能避免牽拉過(guò)度以及長(zhǎng)時(shí)間的牽開(kāi)器壓迫。除此之外，脊髓損害加重以及神經(jīng)根損傷也是常見(jiàn)并發(fā)癥，能夠給患者帶來(lái)嚴(yán)重影響?；颊咝g(shù)后椎管血腫會(huì)導(dǎo)致脊髓功能降低，能夠借助于磁共振鑒別診斷予以手術(shù)處理。術(shù)中脊髓以及神經(jīng)根的損害方面，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)預(yù)防。這就要求手術(shù)醫(yī)師術(shù)前需要全面評(píng)估患者病情，頸椎狹窄患者手術(shù)過(guò)程中要格外重視，并且手術(shù)操作規(guī)范，充分暴露手術(shù)視野，術(shù)中止血需要徹底，從而盡可能避免并發(fā)誓的出現(xiàn)。

綜上所述，隨著前路手術(shù)固定技術(shù)的進(jìn)步，在脊髓型頸椎病治療過(guò)程當(dāng)中，前路手術(shù)成為有效的手術(shù)方式，能夠顯著改善患者脊髓神經(jīng)功能，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]許衛(wèi)兵，呂剛，賈連順等.多節(jié)段頸椎病前路兩種手術(shù)方式探討[J].脊柱外科雜志，2014，3（3）：170-172.

[2]王義生，翟福英，王利民等.頸椎疾病前后路手術(shù)的選擇與并發(fā)癥的防治[J].中國(guó)矯形外科雜志，2014，12（21）：1611-1614.

[3]王春萍，翟明玉，孫琳.一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療背髓型頸椎病36例[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，43（4）：830-831.

[4]王義生.頸椎外科手術(shù)人路選擇與并發(fā)癥防治[J].中華外科雜志，2013，47（8）：625.

[5]白一冰，王巖，肖嵩華等.脊髓型頸椎病JOA指數(shù)的客觀和精確信度調(diào)查[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2014，9（2）：111-113.

[6]方加虎.頸椎后凸畸形的影像學(xué)測(cè)量和診斷的研究進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2013，16（19）：1477.

[7]袁文.對(duì)多節(jié)段脊髓型頸椎病手術(shù)方案選擇的要素[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2014，19（7）：483-485

[8]王義生.多節(jié)段或“鉗夾型”脊髓型頸椎病手術(shù)入路的選擇[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2014，20（3）：185-186.