靜脈輸液前評(píng)估患者及保證患者治療質(zhì)量

王菊　張潔

【摘 要】靜脈輸液治療是臨床使用最頻繁、最基本的護(hù)理操作之一，文章通過(guò)對(duì)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中靜脈輸液治療前的評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解讀，主要通過(guò)對(duì)患者、用藥、治療方案、穿刺部位、穿刺工具、患者依從性的評(píng)估，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行靜脈輸液治療的評(píng)估意識(shí)，減輕患者痛苦，保證患者靜脈輸液治療質(zhì)量，給患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，增加患者的滿意度。

【關(guān)鍵詞】靜脈輸液治療；評(píng)估；護(hù)理技術(shù)操作

隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的發(fā)展，靜脈輸液治療從最初單純的護(hù)理操作技術(shù)，逐漸發(fā)展為涉及多學(xué)科、多層面的知識(shí)與技能的學(xué)科，它的專業(yè)性、技術(shù)含量越來(lái)越高，隨之而來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)也日益增加[1-2]。一項(xiàng)對(duì)我國(guó)156所醫(yī)院進(jìn)行的靜脈治療流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，住院患者的靜脈輸液率為73.35%[3]。在靜脈輸液治療前，護(hù)理人員評(píng)估患者，減少患者對(duì)靜脈輸液治療的恐懼心理，使其配合靜脈輸液治療，保證患者用藥的安全性，提高靜脈輸液治療的效果。

近幾年國(guó)家在靜脈輸液治療專業(yè)化進(jìn)程中做了許多工作，但各地方、各級(jí)醫(yī)院護(hù)士的觀念、?？谱o(hù)士的培養(yǎng)現(xiàn)狀、用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等各方面尚存在一定差距。2013年，作為首批護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)之一，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布了《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[4]，為我國(guó)靜脈輸液治療護(hù)理實(shí)踐操作提供了依據(jù)，對(duì)加強(qiáng)我國(guó)靜脈輸液治療護(hù)理技術(shù)操作的規(guī)范化管理起到了重要作用。文章通過(guò)對(duì)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中靜脈輸液治療前的評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解讀，宗旨在于加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行靜脈輸液治療前的評(píng)估意識(shí)，保證患者靜脈輸液治療質(zhì)量，現(xiàn)做如下評(píng)估詳解。

1 患者的評(píng)估

《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[4]中規(guī)定，在操作前應(yīng)評(píng)估患者的年齡、病情、過(guò)敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具；核對(duì)置管醫(yī)囑，查看患者相關(guān)化驗(yàn)報(bào)告，確認(rèn)已簽署置管知情同意書。

1.1 評(píng)估患者情況

評(píng)估患者的病情及疾病的嚴(yán)重程度，包括各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)，有白細(xì)胞、血小板、凝血功能、腎功能、輸血感染六項(xiàng)等，并于患者疾病相結(jié)合[5]，綜合評(píng)估穿刺及置管風(fēng)險(xiǎn)；根據(jù)患者的年齡、性別、活動(dòng)情況、配合程度對(duì)患者進(jìn)行健康教育[6]。

1.2 評(píng)估患者病史

患有上腔靜脈壓迫綜合征的患者不宜進(jìn)行置管；放療部位不宜進(jìn)行置管；有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴結(jié)腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)置管[7]。護(hù)理人員應(yīng)遵循《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，認(rèn)真對(duì)患者的既往病史進(jìn)行正確評(píng)估，這樣可有效降低置管的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 用藥的評(píng)估

《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[4]中規(guī)定，在操作前應(yīng)評(píng)估藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈輸液治療工具。評(píng)估藥物的配伍禁忌，當(dāng)前藥物種類繁多，新藥層出不窮，發(fā)生藥物配伍禁忌的概率非常高。在藥物性質(zhì)方面，了解藥物的藥理作用、理化性質(zhì)、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)等，還應(yīng)包括藥物的滲透壓、PH值、腐蝕性等[6]。

3 治療方案的評(píng)估

《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[4]中規(guī)定，在操作前應(yīng)評(píng)估患者的靜脈輸液治療方案，選擇合適的輸注途徑和靜脈輸液治療工具。在評(píng)估治療方案時(shí)，應(yīng)首先評(píng)估患者靜脈輸液用藥的目的，用于危重患者的搶救、輸入抗生素、化療用藥、腸外營(yíng)養(yǎng)、大量補(bǔ)液等治療用藥，根據(jù)輸液療程和治療時(shí)間的長(zhǎng)短、藥物對(duì)輸液速度的要求及藥物的性質(zhì)選擇合適的輸液途徑。

4 穿刺部位的評(píng)估

《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[4]中規(guī)定，應(yīng)評(píng)估患者穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管。

合理選擇穿刺部位：在選擇外周靜脈穿刺部位時(shí)，要查看患者的皮膚情況，避開皮膚破損處、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等處的靜脈，按照先遠(yuǎn)后近、左右交替的原則，選擇粗直有彈性、無(wú)靜脈彎曲及分叉的血管避開靜脈瓣以及肌腱、神經(jīng)走行的部位[5]。在鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管（CVC）置管時(shí)，由于右側(cè)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈與上腔靜脈間行徑短且直，故首選右側(cè)[8]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及有損傷的部位[6]； PICC置管同樣首選右側(cè)，因?yàn)橛覀?cè)置管較左側(cè)短，對(duì)血流影響相對(duì)小[6]。

5 穿刺工具的評(píng)估

《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[4]中規(guī)定，在操作前應(yīng)評(píng)估患者的年齡、病情、過(guò)敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。常用工具包括：注射器、輸液（血）器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、輸液港以及輸液附加裝置等。一次性靜脈輸液鋼針適用于輸注對(duì)靜脈刺激性小的溶液或藥物，輸液量少的患者[6]；外周靜脈留置針適用于輸液時(shí)間較長(zhǎng)，輸液量較多的患者，但外周靜脈導(dǎo)管不宜輸注腐蝕性藥物或長(zhǎng)期輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液的患者[6]。PICC適用于長(zhǎng)期靜脈輸液、輸血，輸注刺激性、腐蝕性藥物，如腸外營(yíng)養(yǎng)液、化療藥物等[6]；CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。適用于重癥患者搶救、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)、血液濾過(guò)、血漿置換、大手術(shù)等患者，有出血傾向的患者慎用[6]。輸液港（PORT）適用于長(zhǎng)期或反復(fù)靜脈輸注藥物的患者，有菌血癥或敗血癥、預(yù)穿刺部位曾接受放射治療的患者慎用[6]。

6 患者依從性的評(píng)估

《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[4]要求，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者和照顧者進(jìn)行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護(hù)等相關(guān)知識(shí)的教育。因此，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)置管患者年齡、發(fā)育狀況、認(rèn)知水平及文化影響等與其進(jìn)行溝通，評(píng)估其依從性，對(duì)患者和照顧者進(jìn)行健康宣教，使患者和照顧者能按時(shí)維護(hù)導(dǎo)管，教會(huì)患者和照顧者自我評(píng)估導(dǎo)管的方法，出現(xiàn)不適及時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，依從性好的患者帶管期間并發(fā)癥發(fā)生率低[9]。

《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[4]是我國(guó)靜脈輸液治療護(hù)理領(lǐng)域第一個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持“以人為本”的服務(wù)理念，轉(zhuǎn)變了護(hù)理人員以往遵醫(yī)囑按規(guī)定時(shí)間、劑量等輸入藥物的治療理念，促使護(hù)理人員關(guān)注患者的痛苦、使用藥物對(duì)血管的損傷性、置管的風(fēng)險(xiǎn)和安全性，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員在靜脈輸液治療之前對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估。通過(guò)對(duì)患者實(shí)施主動(dòng)評(píng)估方案，護(hù)理人員可利用專業(yè)知識(shí)，從多個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，準(zhǔn)確地把握評(píng)估內(nèi)容，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具，減輕靜脈輸液治療給患者帶來(lái)的痛苦，減少并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生，保證用藥安全性，提高靜脈治療質(zhì)量[10]。靜脈輸液治療前評(píng)估患者得患者與家屬的理解，護(hù)理人員能及時(shí)了解、滿足患者的需求，發(fā)揮了患者在治療過(guò)程中的主觀能動(dòng)性，得到患者的全力配合，因而提高了患者的滿意度，使患者在靜脈輸液治療過(guò)程中得到全面、科學(xué)的護(hù)理。

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