垂體后葉素治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔積血*

張 鵬，陳愛(ài)華，高曉艷，張 玲，佐滿珍＊＊

(1.三峽大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北宜昌 443000;2.三峽大學(xué)人民醫(yī)院超聲影像科，湖北宜昌 443000)

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)率的增多，術(shù)后宮腔積血的發(fā)生率也逐步增高，特別是擇期手術(shù)比例增高[1－2]。剖宮產(chǎn)時(shí)子宮頸未經(jīng)擴(kuò)張，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔積血，使術(shù)后出血量增多而不能及時(shí)排出，子宮復(fù)舊不良，若積血未得到及時(shí)清除，可能引起晚期產(chǎn)后出血及繼發(fā)感染等并發(fā)癥[3－5]。本研究采用垂體后葉素治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔積血，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2014年8月子宮下段剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦3 012例，對(duì)子宮底下降緩慢者于術(shù)后第3天給予超聲檢查，將162例存在不同程度的宮腔積血者進(jìn)行研究。162例宮腔積血產(chǎn)婦占同期剖宮產(chǎn)5.4%，21～41歲，平均(30.5±7.5)歲，孕周36+5～41+4周，平均孕周(38±2.3)周。162例產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)原因分別為:雙胎18例，臀位23例，羊水過(guò)多25例，巨大胎兒21例，產(chǎn)前子癇14例，瘢痕子宮42例，社會(huì)因素19例。將162例產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組年齡、孕周、產(chǎn)次、新生兒體重以及妊娠合并癥情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦術(shù)后均要求下床活動(dòng)和母乳喂養(yǎng)以促進(jìn)子宮復(fù)舊，并于產(chǎn)后第3天開(kāi)始隨機(jī)分組用藥治療。對(duì)照組給予肌內(nèi)注射10 U縮宮素，2次/d，連用3 d;觀察組子宮下段肌注垂體后葉素6 U，2次/d，連用3 d。(1)比較兩組術(shù)后陰道出血時(shí)間;(2)比較兩組產(chǎn)婦子宮復(fù)舊情況:于產(chǎn)后第14天復(fù)查B超，評(píng)價(jià)宮腔積血的治療效果及子宮復(fù)舊情況。(3)療效判定標(biāo)準(zhǔn):治愈，臨床癥狀消失，B超顯示宮腔積血完全消失;有效，臨床癥狀明顯減輕，積血仍然持續(xù)存在，但最大徑線低于1.5 cm;無(wú)效，臨床癥狀未改善，積血最大徑線大于1.5 cm。所有產(chǎn)婦均于產(chǎn)后14 d做超聲檢查，觀察宮腔積血的治療效果、子宮復(fù)舊情況及用藥后的不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，同組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＞0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后陰道出血時(shí)間

兩組產(chǎn)婦陰道出血時(shí)間比較，觀察組短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后陰道出血時(shí)間Tab.1 Comparison of vaginal bleeding time of puerperants between the two groups

2.2 宮腔積血

兩組產(chǎn)婦服藥后于剖宮產(chǎn)術(shù)后第14天再次行超聲檢查，對(duì)宮腔內(nèi)積血最大徑＞2 cm產(chǎn)婦在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，清出組織送病檢，病檢結(jié)果顯示為凝血塊及少許蛻膜組織。與對(duì)照組比較，觀察組宮腔積血明顯減少，清宮率低于對(duì)照組，見(jiàn)表2(χ2=6.39，P ＜0.05)。

表2 兩組產(chǎn)婦宮腔內(nèi)積血治療效果(n，%)Tab.2 Curative effect of hematometra of puerperants in the two groups

2.3 子宮復(fù)舊

兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后第3天超聲測(cè)量子宮三徑之和及積血無(wú)明顯差異，經(jīng)治療后產(chǎn)后第14天子宮三徑之和均較前顯著減小，并且觀察組較對(duì)照組子宮復(fù)舊效果好，超聲下宮腔測(cè)量縮小程度差異有顯著性(a－b)，(P＜0.01)。提示剖宮產(chǎn)術(shù)后肌注垂體后葉素促進(jìn)子宮復(fù)舊的效果優(yōu)于肌注縮宮素，見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦子宮復(fù)舊Tab.3 Involution of uterus of puerperants in the two groups

2.4 不良反應(yīng)

觀察組輕度惡心5例(6.2%)，未做特殊處理，未停藥，自行緩解;無(wú)嘔吐腹瀉病例發(fā)生。對(duì)照組10例(12.3%)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，其中9例對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未停藥，1例嘔吐腹、腹瀉較重者停藥。

3 討論

由于社會(huì)因素及病理產(chǎn)科等因素的影響，擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦比例逐年上升[6－7]。宮腔積血作為擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的健康。剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血發(fā)病往往較晚，以術(shù)后3周以上為多，甚至發(fā)生在產(chǎn)褥期以后[5，8]，其病因有子宮切口感染、潰瘍、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良、胎盤(pán)胎膜殘留等，宮腔積血是引起子宮切口感染、潰瘍、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良的原因中重要因素之一。與順產(chǎn)相比，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生宮腔積血的概率較高，其主要原因與下列因素有關(guān):(1)在未經(jīng)試產(chǎn)或根本未臨產(chǎn)時(shí)實(shí)施手術(shù)，宮頸口尚未擴(kuò)張，宮頸管依然存在，術(shù)后宮腔積血和蛻膜組織排出不暢;(2)手術(shù)導(dǎo)致子宮肌壁完整性遭到破壞，子宮收縮力明顯下降;(3)術(shù)后產(chǎn)婦活動(dòng)受限，同時(shí)血液高凝，致使宮腔積血存在;(4)手術(shù)因素導(dǎo)致盆腔解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)不良，子宮過(guò)屈導(dǎo)致積血排除不暢;(5)對(duì)于有妊娠高血壓疾病、胎盤(pán)早剝、雙胎妊娠、巨大胎兒等宮產(chǎn)患者，其原發(fā)病也會(huì)影響術(shù)后子宮收縮，導(dǎo)致宮腔內(nèi)積血難以排出[9]。宮腔積血又會(huì)反過(guò)來(lái)影響子宮平滑肌收縮，使子宮復(fù)舊不良進(jìn)一步加重，更易誘發(fā)產(chǎn)后出血[10－11]。因此積極處理剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔積血對(duì)減少產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染的發(fā)生具有重要的意義。

臨床上常用縮宮素治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔積血。使用縮宮素可增強(qiáng)子宮平滑肌收縮，促進(jìn)宮腔積血排出，小劑量可增強(qiáng)子宮的節(jié)律性收縮，大劑量能引起子宮平滑肌的強(qiáng)直性收縮，使子宮肌層內(nèi)血管受壓迫而起止血作用[12－14]。但縮宮素體內(nèi)半衰期短、清除快、藥效時(shí)間短，且易導(dǎo)致惡心、嘔吐、心律失常等不良反應(yīng)[13，15]。垂體后葉素是從動(dòng)物腦垂體后葉中提取的水溶性成分，每1 mL中內(nèi)含6 U加壓素和10 U縮宮素兩種活性成分[16]。垂體后葉素的半衰期為10～15 min，使用后3～5 min開(kāi)始起效，可維持20～30 min。注射垂體后葉素，除縮宮素發(fā)揮子宮收縮作用外，加壓素還可與血管平滑肌細(xì)胞膜上的加壓素受體Ⅰ結(jié)合，通過(guò)鳥(niǎo)苷酸調(diào)節(jié)蛋白激活細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)的磷脂酶C，促進(jìn)三磷酸肌醇(IP3)生成，進(jìn)而促使內(nèi)膜網(wǎng)釋放Ca2+，收縮血管尤其是小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，發(fā)揮升壓與抗利尿作用。同時(shí)，無(wú)論妊娠期還是生育期女性的子宮肌膜上存在大量的血管加壓素受體Ⅰ，加壓素可直接強(qiáng)烈收縮子宮平滑肌，使子宮體中的血流量銳減[17－18]。由于垂體后葉素中的血管加壓素對(duì)血管平滑肌有強(qiáng)烈的收縮作用，在發(fā)揮局部縮宮、止血作用的同時(shí)，同樣對(duì)全身血管尤其是內(nèi)臟小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌顯示出明顯的收縮作用[19]。

本研究觀察組采用術(shù)后第3天肌注垂體后葉素，對(duì)照組采用肌注縮宮素。結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道出血時(shí)間上，觀察組總體短于對(duì)照組(P＜0.01)。至術(shù)后第14天復(fù)查B超，對(duì)照組治愈63例，占77.8%;觀察組治愈74例，占91.4%，觀察組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，且觀察組清宮率明顯低于對(duì)照(P＜0.05)。術(shù)后第14天觀察組宮腔深度較對(duì)照組縮小更為顯著(P＜0.01)，提示觀察組子宮復(fù)舊情況較對(duì)照組好。兩組總體療效比較，提示垂體后葉素較縮宮素更能促進(jìn)宮腔積血的排出，促進(jìn)子宮復(fù)舊，臨床療效更為顯著。兩組的不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.3(10/81)，顯著高于觀察組的6.2%(5/81)。說(shuō)明剖宮產(chǎn)術(shù)后肌注垂體后葉素較縮宮素能一定程度上減少不良反應(yīng)，其具體機(jī)制尚待進(jìn)一步探討。

綜上所述，垂體后葉素治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔積血效果顯著，減少了不良反應(yīng)發(fā)生率，特別值得在基層醫(yī)療單位推廣應(yīng)用。

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