MTA根尖封閉法治療竇道型頑固性根尖周炎的療效觀察

張　靜，蔡超雄，劉　艷，施　亮

（佛山市第二人民醫(yī)院口腔科廣東佛山528000）

MTA根尖封閉法治療竇道型頑固性根尖周炎的療效觀察

張靜，蔡超雄，劉艷，施亮

（佛山市第二人民醫(yī)院口腔科廣東佛山528000）

目的：探討MTA根尖封閉法治療竇道型頑固性根尖周炎的臨床療效。方法：選取2013年1月-2014年9月來(lái)我科就診的竇道型頑固性根尖周炎患者60例（66顆），用Protaper根管預(yù)備成形清理，將MTA封閉根尖炎癥吸收區(qū)后，熱牙膠根管充填、樹脂修復(fù)患牙外形。結(jié)果：術(shù)后1周復(fù)診，66顆患牙術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)均為1級(jí)，即完全無(wú)疼痛。術(shù)后6～12個(gè)月復(fù)查，58例患者、64顆患牙均無(wú)自覺癥狀，竇道愈合消失，X線片顯示根尖周稀疏區(qū)縮小或消除，呈骨性愈合。另2例患者因故未能復(fù)診。結(jié)論：MTA根尖封閉法治療竇道型頑固性根尖周炎，術(shù)后竇道消除不反復(fù)，根尖周愈合情況良好，患者就診次數(shù)少，療程短，省時(shí)及醫(yī)療費(fèi)用低，值得臨床推廣使用。

竇道型頑固性根尖周炎；MTA；根尖封閉；根管再治療；熱牙膠根管充填

頑固性根尖周炎指根尖周病變患牙經(jīng)過(guò)多次常規(guī)根管治療，但其臨床癥狀反復(fù)發(fā)作、根尖周病變遷延不愈的病例，也被稱為難治性根尖周炎［1］。其臨床癥狀包括患牙咬合不適、復(fù)發(fā)性根尖周粘膜腫脹、竇道口不愈伴溢膿，而且根尖周骨質(zhì)呈進(jìn)行性的破壞，可導(dǎo)致牙槽骨吸收和患牙松動(dòng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。其中，竇道型頑固性根尖周炎臨床表現(xiàn)為患牙根尖部腫脹、竇道口溢膿、咬合不適，而且反復(fù)發(fā)作難以愈合，X線片多顯示根尖區(qū)骨質(zhì)密度降低，根尖區(qū)呈不同程度的外吸收。竇道型頑固性根尖周炎是根尖周病臨床治療的新難點(diǎn)，面對(duì)此難題，如何優(yōu)化治療方案也是牙體牙髓病?？漆t(yī)生面臨的新挑戰(zhàn)。竇道型頑固性根尖周炎在臨床上很棘手，其常規(guī)治療方法是根管再治療，但特點(diǎn)是常規(guī)根管治療后竇道仍反復(fù)發(fā)作不愈。隨著口腔材料的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，將MTA封閉于竇道型頑固性根尖周炎患牙的根尖吸收區(qū)，再行熱牙膠根管充填，不但可減少就診次數(shù)，還可提高患牙的治愈率?，F(xiàn)將我科近年來(lái)用MTA根尖封閉法治療竇道型頑固性根尖周炎的方法和臨床療效介紹如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取2013年1月-2014年9月佛山市第二人民醫(yī)院口腔科收治的竇道型頑固性根尖周炎患者60例（男22例，女38例），年齡15～55歲，平均年齡36歲。所選患者無(wú)心臟病、糖尿病等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，無(wú)傳染性疾病，選中的患牙牙周情況均良好。患者就診時(shí)主訴為患牙牙齦紅腫、竇道溢膿或咀嚼不適，均無(wú)明顯自發(fā)性疼痛。竇道型頑固性根尖周炎患牙66顆，其中前牙32顆，前磨牙28顆，磨牙6顆。患牙選入的要求：患牙根尖區(qū)黏膜有竇道，壓或溢膿；牙髓活力測(cè)試無(wú)牙髓活力或明顯減弱；輕叩痛或叩診不適；X線片顯示根尖周有低密度透射影，周圍骨質(zhì)疏松，根尖周透射區(qū)直徑不超過(guò)2cm，而且無(wú)明顯根管變異或明顯彎曲。

1.2材料選擇

口腔手術(shù)顯微鏡（Zeiss Pico公司，德國(guó)），MTA粉末（Dentsply公司，瑞士），ProTaper鎳鈦器械、根尖定位儀、AH-PLUS根管封閉劑、大錐度牙膠（Dentsply公司，瑞士），VDW熱牙膠根管充填（VDW公司，德國(guó)），可樂麗菲露復(fù)合樹脂（森田公司，日本），2.5%次氯酸鈉溶液，0.9%生理鹽水，甲硝唑注射液和蒸餾水。

1.3治療方法

術(shù)前拍攝X線片以了解根管長(zhǎng)度、彎曲度、有無(wú)根管充填或充填情況及根尖周組織破壞情況，排除較大根尖囊腫及肉芽腫。先去除患牙原充填物，在口腔手術(shù)顯微鏡下觀察患牙根管是否還遺留原充填材料，準(zhǔn)備根管再治療，由根尖定位儀確定根管工作長(zhǎng)度，使用Protaper鎳鈦器械采用根向技術(shù)預(yù)備根管，預(yù)備過(guò)程中均采用2.5%次氯酸鈉作為沖洗液。根管預(yù)備完善后，用注射器抽取0.9%生理鹽水及甲硝唑注射液交替沖洗竇道。若根管內(nèi)滲出明顯，則封氫氧化鈣糊劑2周。若根管無(wú)明顯滲出或滲出量小時(shí)，可直接充填。充填時(shí)，隔濕患牙，在口腔手術(shù)顯微鏡直視下，探查并判斷患牙根尖破壞吸收區(qū)域的大小，助手用蒸餾水將MTA調(diào)拌成糊狀，配合醫(yī)生將調(diào)配好的MTA精確輸送至根尖部的炎癥吸收區(qū)域，反復(fù)添加，直至在根尖形成3～5mm厚的MTA封閉屏障，將根尖部炎癥破壞處嚴(yán)密封閉，此處允許少量MTA超充。期間拍X線片以了解MTA封閉情況，若X線片顯示MTA未到達(dá)要求的厚度，則須繼續(xù)充填，直到根尖部的炎癥吸收區(qū)形成預(yù)期的3～5mm MTA封閉屏障，隨后，置蒸餾水濕潤(rùn)過(guò)的小棉球于根管上方，暫封1～2d，待MTA完全固化后，去除暫封和棉球，余留段根管行熱牙膠垂直加壓充填，冠部樹脂修復(fù)。定期復(fù)查，觀察臨床治療效果。療過(guò)程均由同一位醫(yī)生及其助手完成。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1治療結(jié)束1周后復(fù)查，牙體牙髓治療后疼痛的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照Negm［2］標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)：①l級(jí)：完全無(wú)疼痛；②2級(jí)：輕微疼痛，不影響咬合與進(jìn)食；③3級(jí)：中度疼痛，影響咬合；④4級(jí)：嚴(yán)重疼痛，不能咬合，甚至腫脹。

1.4.2治療結(jié)束后6～12個(gè)月復(fù)查，臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為成功、進(jìn)步、失敗3級(jí)。①成功：無(wú)自覺癥狀，無(wú)叩痛，竇道消失或竇道已閉合；患牙咀嚼功能正常；原有根尖透射區(qū)消失，牙周膜間隙恢復(fù)正常，硬骨板完整。②進(jìn)步：無(wú)自覺癥狀，臨床各項(xiàng)檢查基本正常，患牙有咀嚼功能；原有根尖透射區(qū)已顯著縮小，或有恢復(fù)趨勢(shì)。③失?。河凶杂X癥狀，有叩痛，有竇道或原有竇道未閉合；患牙不能咀嚼；根尖周原有X線透射區(qū)不變或擴(kuò)大。

圖1　根管再治療前

圖2　MTA根尖封閉并根管再治療結(jié)束時(shí)

圖3　MTA根尖封閉并根管再治療結(jié)束后6個(gè)月

2　結(jié)果

術(shù)后1周復(fù)診，本實(shí)驗(yàn)中60例患者、66顆患牙，行MTA根尖封閉、根管充填后疼痛評(píng)價(jià)均為1級(jí)，即完全無(wú)疼痛。

術(shù)后6～12個(gè)月復(fù)查，58例患者、64顆患牙均無(wú)自覺癥狀，無(wú)叩痛，患牙咀嚼功能正常，檢查冠部充填物完整，竇道愈合消失，X線片顯示根尖吸收區(qū)MTA封閉良好，根尖周稀疏區(qū)縮小或消失，呈骨性愈合。另2例患者因故未能返回我科復(fù)診，電話詢問(wèn)結(jié)果自述已無(wú)自覺癥狀?；佳栏釳TA封閉后，行根管充填，6個(gè)月后根尖投射區(qū)消失，骨性愈合（如圖1～3）。

3　討論

竇道型頑固性根尖周炎是根管內(nèi)由于長(zhǎng)期有感染物及病原刺激存在，根尖周組織呈現(xiàn)慢性炎癥，反應(yīng)加重至根尖膿腫形成破壞牙槽骨穿通黏膜，形成竇道［3］，而且經(jīng)歷了較長(zhǎng)時(shí)間的治療過(guò)程和多次常規(guī)的根管治療，但竇道反復(fù)不愈，癥狀反復(fù)發(fā)作。此類患牙根尖部位均有不同程度的破壞和吸收，因此較難隔絕或去除根尖部的感染物及病原刺激物，使受損的根尖周組織較難愈合。目前治療竇道型頑固性根尖周炎最常用的方法是常規(guī)根管治療，其目的是為了使患牙能夠長(zhǎng)期保留并行使其功能。傳統(tǒng)的根管再治療，包括清理根管內(nèi)原充填材料、再次根管預(yù)備成形、根管沖洗、封藥消毒等，待根管內(nèi)無(wú)明顯滲出、竇道口閉合后，方可再行根管充填術(shù)，但在此過(guò)程中甚至充填結(jié)束后，竇道型頑固性根尖周炎病變往往遷延不愈，導(dǎo)致臨床癥狀反復(fù)，復(fù)診次數(shù)多，療程偏長(zhǎng)，同時(shí)對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，勞動(dòng)強(qiáng)度加大，操作程序較繁瑣，所耗精力頗多，這給患者和醫(yī)生帶來(lái)了不可忽略的痛苦和困惑。因癥狀反復(fù)、療效沒有保障，所以對(duì)于口腔專科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，竇道型頑固性根尖周炎是個(gè)非常棘手的問(wèn)題。

MTA即無(wú)機(jī)三氧化物聚合體（Mineral trioxide aggregate，MTA），主要成分包括鋁酸三鈣、硅酸三鈣、氧化硅和氧化鈣，和少量的其它無(wú)機(jī)氧化物。經(jīng)中子探測(cè)微量分析發(fā)現(xiàn)，MTA主要由鈣和磷離子組成［4］，與牙齒硬組織的離子成分相同［5］。MTA具有良好的生物相容性和封閉性［6-7］，是一種很有前景的生物學(xué)材料，已有很多相關(guān)的研究和文獻(xiàn)證明其安全性［4-10］。MTA與蒸餾水調(diào)合后可形成pH= 12.5的膠體，在濕潤(rùn)的環(huán)境下可固化，固化時(shí)間最短約4h，操作時(shí)間充裕，固化后能嚴(yán)密封閉所有與根管相通的通道［8］，作為根尖封閉的材料，其優(yōu)越性無(wú)可替代。在本次臨床研究中，將MTA應(yīng)用于根尖部炎癥吸收的竇道型頑固性根尖周炎的治療中，固化后的MTA形成的屏障可以嚴(yán)密封閉根管尖端，杜絕根管再感染，消除尖周炎癥刺激，同時(shí)可誘導(dǎo)炎癥吸收的根部硬組織有一定程度的再生，對(duì)于根尖部因炎癥造成吸收的患牙，不僅封閉了根管尖端，還能使根尖附近密度降低的骨組織骨性愈合，從而保證竇道型頑固性根尖周炎的治療效果。再者，MTA固化后的抗壓強(qiáng)度高達(dá)70Mpa［9-10］，在此基礎(chǔ)上直接完成熱牙膠垂直加壓充填根管，操作簡(jiǎn)單快捷，不用等到竇道完全消失后再行充填，減少了復(fù)診次數(shù)，大大簡(jiǎn)化了治療過(guò)程。在口腔手術(shù)顯微鏡下用MTA封閉患牙根尖區(qū)的吸收部位，可隔絕病灶區(qū)域，同時(shí)可避免因多次根管治療所用根管消毒藥物刺激而造成的化學(xué)性根尖周炎；并且，因減少就診次數(shù)，降低了患牙暫封過(guò)程中冠方材料微滲漏或通過(guò)竇道造成根管系統(tǒng)再感染的機(jī)率，盡可能減少口腔內(nèi)感染物二次進(jìn)入患牙根管系統(tǒng)引發(fā)再次感染病變的可能。

規(guī)范細(xì)致的臨床操作對(duì)MTA根尖封閉法治療竇道型頑固性根尖周炎的成功與否具有一定重要作用。在治療過(guò)程中，盡量要求無(wú)菌操作。在疏通和根管再治療過(guò)程中盡量避免將根管內(nèi)感染物推出根尖孔，用次氯酸鈉溶液沖洗根管，但不可在根管內(nèi)加沖洗，以免將玷污物壓出根尖孔，引起診間急診或根尖再次感染。充填時(shí)，隔濕患牙，要在口腔手術(shù)顯微鏡下確定位根尖部的位置、探查判斷根尖區(qū)破壞吸收區(qū)域的大小，將調(diào)拌均勻的MTA輸送至根尖部的炎癥吸收區(qū)域，反復(fù)添加至形成預(yù)期厚度的封閉屏障，封閉過(guò)程中需拍X線片以了解MTA充填情況，待其固化后才能將根尖部的破壞處嚴(yán)密封閉。因MTA具有良好的生物相容性，此處如有少量MTA超充也不會(huì)產(chǎn)生物理或化學(xué)藥物性根尖刺激作用。綜上，術(shù)前要充分了解根管解剖形態(tài)，術(shù)中準(zhǔn)確測(cè)量根管長(zhǎng)度，并嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作和現(xiàn)代根管治療技術(shù)，盡可能進(jìn)行根管系統(tǒng)的三維充填，以有效封閉根尖炎癥吸收區(qū)，嚴(yán)密充填根管，以提高成功率，減少患者痛苦。

本次臨床試驗(yàn)中，MTA根尖封閉法較成功的用于前牙、前磨牙和根管系統(tǒng)較為簡(jiǎn)單的部分磨牙的竇道型頑固性根尖周炎的治療，具有高治愈率，同時(shí)，具有減少患者就診次數(shù)、減輕患者壓力、減小醫(yī)生工作強(qiáng)度等優(yōu)點(diǎn)，推薦臨床應(yīng)用。本實(shí)驗(yàn)療效觀察期為6～12個(gè)月，其結(jié)果只能作為初步療效觀察，需要更長(zhǎng)時(shí)間觀察，使資料更有價(jià)值和可比性。同時(shí)MTA根尖封閉法治療復(fù)雜根管系統(tǒng)磨牙的竇道型頑固性根尖周炎的操作方法和效果評(píng)價(jià)還待進(jìn)一步的臨床操作試驗(yàn)。隨著更多學(xué)者的深入研究，MTA根尖封閉法治療竇道型頑固性根尖周炎的臨床應(yīng)用將更加廣泛而深入。

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編輯/何志斌

Curative effects of apical barrier with MTA for teeth with fistula of refractory periapical periodontitis

ZHANG Jing，CAI Chao-xiong，LIU Yan，SHI Liang
（Department of Stomatology，The Second People's Hospital of Foshan City，F(xiàn)oshan 528000，Guangdong，China）

Objective To evaluate the clinical effects and reliability of apical barrier with MTA for teeth with fistula of refractory periapical periodontitis.Methods 66 teeth with fistula of refractory periapical periodontitis were investigated.The pre-and post-operative pain in 1 week and the 6-12 months the clinical effects was observed.Results In each case，MTA allowed bone healing and elimination of clilnical symptoms.Conclusion Apical barrier with MTA is an effective treatment for the teeth with fistula of refractory periapical periodontitis，and its pain period is short and it has a certain clinical feasibility.

teeth with fistula of refractory periapical periodontitis；MTA；apical barrier；root canal therapy；continuous wave of condensation technique.

R783

A

1008-6455（2015）09-0058-03

2015-02-24

2015-04-20