可吸收珊瑚羥基磷灰石在上頜竇底內(nèi)提升中的臨床應(yīng)用

戴新菊，鐘　嫣，沈　寧

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔頜面外科廣西南寧530021）

可吸收珊瑚羥基磷灰石在上頜竇底內(nèi)提升中的臨床應(yīng)用

戴新菊，鐘嫣，沈?qū)?/p>

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔頜面外科廣西南寧530021）

目的：評(píng)價(jià)使用可吸收珊瑚羥基磷灰石行上頜竇底內(nèi)提升植骨同期植入種植體的臨床效果。方法：12例上頜后牙缺失患者，上頜竇底剩余牙槽骨骨量為4～7mm（平均5.08mm），采用牙槽嵴頂入路上頜竇底內(nèi)提升，植入可吸收珊瑚羥基磷灰石，同期植入德國(guó)Ankylos種植體12枚，術(shù)后6個(gè)月行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)，隨訪(fǎng)12個(gè)月。結(jié)果：術(shù)中無(wú)1例上頜竇黏膜破裂，術(shù)后局部傷口疼痛和頭痛等2例，鼻腔出血1例，有3枚種植體在骨整合期脫落，脫落5個(gè)月后均重新種植成功，12顆種植體平均上頜竇底提升高度為7.36mm（5.4～11.2mm），植骨術(shù)后6個(gè)月上頜竇底形態(tài)均會(huì)有明顯的骨改建，成骨效果良好。結(jié)論：與開(kāi)窗式上頜竇外提升相比，上頜竇底內(nèi)提升植骨手術(shù)創(chuàng)傷小，成骨快，可有效解決上頜后部牙槽骨高度嚴(yán)重不足的牙種植問(wèn)題。

上頜竇底內(nèi)提升；牙種植；可吸收珊瑚羥基磷灰石

上頜竇內(nèi)提升技術(shù)是解決上頜竇竇底垂直骨量不足的一種極有臨床價(jià)值的方法，臨床上常用的上頜竇底提升方式主要有沖頂式（osteotome technique）上頜竇底提升術(shù)又稱(chēng)內(nèi)提升術(shù)（internal sinus lift）和側(cè)壁開(kāi)窗式（lateral window technique）上頜竇底提升術(shù)［1］。上頜竇內(nèi)提升小于3mm一般不用任何骨移植物，種植體頂端也會(huì)有骨組織包繞，內(nèi)提升超過(guò)3mm往往需要植入自體骨或骨替代材料［2］，以維持成骨空間，促進(jìn)骨再生。我科從2009-2014年共有12例（12枚種植體）上頜竇底內(nèi)提升同期植骨病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

選擇2009年8月-2014年12月在我院口腔頜面外科就診的上頜后牙缺失患者12例（男6例，女6例），均無(wú)上頜竇炎及全身系統(tǒng)性疾病，年齡21～64歲。術(shù)前測(cè)量剩余牙槽嵴高度（RBH）4.0～7.3mm（平均5.08mm），其中RBH4.0～5.0mm（8枚），5.1～6.0mm（2枚），6.1～7.0mm（2枚）；牙位上頜第一磨牙11顆，上頜第二磨牙1顆；其中上頜磨牙單顆缺失10例，上頜第一第二磨牙連續(xù)缺失2例；竇底形態(tài)深凹型4例，淺凹型5例，平3例。

1.2主要器材

德國(guó)費(fèi)亞丹公司的Ankylos種植系統(tǒng)，Summers骨鑿，骨擠壓器，可吸收珊瑚羥基磷灰石（天博R骨粉，直徑0.25～1.0mm，北京市意華健科貿(mào)有限責(zé)任公司）。

1.3手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前拍攝數(shù)字曲面斷層片（如圖1）和/或上頜骨CBCT，測(cè)量上頜缺牙區(qū)剩余牙槽嵴高度，計(jì)算計(jì)劃植入種植體所需提升上頜竇底的高度。

1.3.2常規(guī)消毒鋪手術(shù)巾，局部浸潤(rùn)麻醉生效后，行術(shù)區(qū)牙槽嵴頂切口，剝離粘骨膜瓣，顯露牙槽嵴頂，先用球鉆鉆穿骨皮質(zhì)，再用直徑2mm的先鋒鉆擴(kuò)孔，深度距上頜竇底1mm為止，逐級(jí)骨擠壓擴(kuò)大種植窩至將植入種植體的適合直徑，竇底下1mm骨皮質(zhì)用summer骨鑿輕輕向上敲擊至有落空感，捏鼻鼓氣檢查上頜竇黏膜是否穿孔，若無(wú)，在孔底與竇底粘骨膜之間緩慢填入可吸收珊瑚羥基磷灰石，注意骨粉充填器頭端不能超出上頜竇底，骨粉填入體積按提升高度3mm（0.36ml）、4mm（0.5ml）、5mm（0.7ml）、6mm（0.9ml）計(jì)算，植入適量骨粉至合適的提升高度后，再植入種植體至骨下1mm左右，檢查種植體初期穩(wěn)定性良好，傷口縫合關(guān)閉。

1.3.3術(shù)后即拍數(shù)字曲面斷層片觀察種植體及竇底情況（如圖2），術(shù)后使用抗生素6d，注意預(yù)防感冒，勿擤鼻涕，盡量避免打噴嚏，10d拆線(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)片（如圖3）確認(rèn)種植體周有骨整合后，行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)。修復(fù)后定期每6個(gè)月復(fù)診1次。

1.4效果評(píng)定

種植體存留率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查種植體穩(wěn)定；②無(wú)疼痛或其他主觀不適；③無(wú)種植體周?chē)祝虎芊N植體周無(wú)透射區(qū)。

2　結(jié)果

12例患者共植入Ankylos種植體12枚，均為直徑4.5mm×9.5mm種植體，平均提升上頜竇底高度為7.36mm（5.4～11.2mm）；有3枚種植體在骨整合期失敗脫落，分別是術(shù)后2個(gè)月（2枚）和4個(gè)月（1枚），所有脫落種植體5個(gè)月后均重新補(bǔ)種成功；有1例術(shù)后鼻腔出血，2例局部傷口疼痛伴有上頜竇脹痛，經(jīng)消炎治療后癥狀消失。術(shù)后6個(gè)月行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)，修復(fù)后追蹤觀察12個(gè)月，種植體穩(wěn)固無(wú)脫落，咀嚼功能恢復(fù)滿(mǎn)意，種植體周牙齦組織健康。

3　討論

3.1上頜竇底內(nèi)提升術(shù)與側(cè)壁開(kāi)窗提升術(shù)比較

圖1　術(shù)前右上6缺牙區(qū)上頜竇底形態(tài)呈深凹型

圖2　行上頜竇底內(nèi)提升植入可吸收珊瑚羥基磷灰石，抬升竇底黏膜后，同期植入Ankylos種植體，初期穩(wěn)定性良好

圖3　術(shù)后6個(gè)月竇底黏膜下骨移植材料改建明顯，種植體頂端可見(jiàn)植入的骨材料包繞

上頜竇提升技術(shù)通過(guò)提升上頜竇底黏膜并植骨來(lái)增加剩余牙槽骨高度，解決了上頜后牙缺牙后牙槽骨高度不足的難題，擴(kuò)大了種植義齒的適應(yīng)范圍［3］。目前常用的術(shù)式有上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗提升和經(jīng)牙槽嵴頂入路的上頜竇底內(nèi)提升。一般認(rèn)為，剩余牙槽骨高度小于5mm是行上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗提升術(shù)的適應(yīng)證，可提升上頜竇底黏膜10mm以上，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，患者反應(yīng)重，竇內(nèi)植骨的成骨時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)；上頜竇底內(nèi)提升術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后反應(yīng)輕的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中不能直視竇底黏膜，提升時(shí)易發(fā)生竇黏膜穿孔［4］，提升高度超過(guò)5mm時(shí)，竇黏膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，目前上頜竇底內(nèi)提升是否植骨仍存在爭(zhēng)議［5-6］。

3.2上頜竇底內(nèi)提升植骨的適應(yīng)證

若上頜竇底內(nèi)提升高度＜3mm，國(guó)內(nèi)外大部分學(xué)者都不主張植骨，種植體撐起的空間起到類(lèi)似帳篷支架的作用，在空間里面任由自體血凝塊充填，從而誘導(dǎo)新骨的生成，并能與種植體頂端螺紋表面產(chǎn)生骨整合。

若上頜竇底內(nèi)提升幅度＞3mm，竇內(nèi)的種植體頂端僅部分會(huì)被新生骨包繞，當(dāng)上頜竇底提升高度＞4mm時(shí)，絕大部分種植體頂端無(wú)骨組織。Anavi等［7］利用血液浸潤(rùn)的膠原蛋白海綿作為上頜竇黏膜的支撐，6個(gè)月后并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的新骨生成，由此可見(jiàn)，在上頜竇底內(nèi)提升中植骨比不植骨更能有效地起到維持成骨空間的作用。上頜竇底骨移植的目的就是在種植體頂部提供一層皮質(zhì)層，以確保上頜竇底的封閉及種植體植入以后獲得足夠的骨支持。此外，通過(guò)植入骨粉還可以協(xié)助進(jìn)行竇底粘骨膜的提升，骨粉可向竇底粘骨膜均勻傳導(dǎo)壓力，使竇底粘骨膜更容易分離，提升高度更高，骨粉在竇底粘骨膜帳篷下成骨量也會(huì)更多。

3.3上頜竇內(nèi)提升植骨的成骨原理

上頜竇內(nèi)提升同期植入種植體后，較之外提升，可加快種植體周?chē)男鹿切纬珊凸窃偕?。上頜竇黏膜具有成骨潛能，上頜竇黏膜內(nèi)含有間充質(zhì)干細(xì)胞和具有成骨能力細(xì)胞，它們與骨髓來(lái)源的干細(xì)胞一同組成新骨形成的細(xì)胞來(lái)源。采用經(jīng)牙槽突開(kāi)窗的上頜竇底抬升術(shù)，新骨生成所需的成骨細(xì)胞不僅來(lái)源于上頜竇黏膜，更主要的是來(lái)源于被鑿開(kāi)了的上頜竇底牙槽骨的骨髓中，牙槽骨髓內(nèi)大量的成骨細(xì)胞和生長(zhǎng)因子有利于促進(jìn)新骨的生成；同時(shí)手術(shù)中所植入的骨移植材料較少，竇底提升后所留下的空間主要被血凝塊所充填，新骨生成質(zhì)量好。

在骨移植材料中，自體骨移植的效果最為理想，至今仍是骨移植的金標(biāo)準(zhǔn)，自體骨與種植體骨結(jié)合率明顯高于其它任何骨移植材料。人工骨材料中可吸收羥基磷灰石和β-磷酸三鈣（β-TCP），均為臨床上頜竇提升術(shù)較為理想的骨移植材料［8-9］，這些顆粒狀材料均具有良好的骨結(jié)合性、降解性和骨傳導(dǎo)性，其多孔的結(jié)構(gòu)便于骨細(xì)胞的長(zhǎng)入，吸收后可為新生骨所替代。理想的骨替代材料是能和自體骨一起使用，植骨后骨結(jié)合與骨再生同時(shí)進(jìn)行，可與竇底原有皮質(zhì)骨和種植體發(fā)生骨結(jié)合，所形成的新骨有較好的質(zhì)與量。

一般認(rèn)為植骨后的種植修復(fù)完成的時(shí)間6～9個(gè)月，上頜竇內(nèi)提升植骨后6個(gè)月左右形成的新骨量已較充足，骨質(zhì)改建也較成熟，即可行二期種植術(shù)或者種植體暴露術(shù)。但當(dāng)骨質(zhì)較差時(shí)，種植修復(fù)時(shí)機(jī)相對(duì)延長(zhǎng)到術(shù)后9個(gè)月并漸進(jìn)性負(fù)重，有利于提高骨的質(zhì)量。因人工骨移植材料吸收較慢，為防止過(guò)多的骨移植材料影響以后生成新骨的質(zhì)量，手術(shù)中無(wú)需植入過(guò)多的骨移植材料。

3.4上頜竇底內(nèi)提升植骨的優(yōu)點(diǎn)

本組病例剩余牙槽骨高度為4～7mm（平均5.08mm），上頜竇底提升高度為5.4～11.2mm（平均7.36mm），內(nèi)提升植骨后同期植入種植體，由于不用行上頜竇前壁開(kāi)窗抬升竇黏膜，創(chuàng)傷更小，術(shù)后6個(gè)月種植體周?chē)鶗?huì)有新生骨的形成，而且對(duì)于骨量的增加，內(nèi)提升術(shù)要比外提升術(shù)好。經(jīng)側(cè)面開(kāi)窗的上頜竇外提升術(shù)，新骨生成所需的成骨細(xì)胞主要來(lái)源于被剝離了黏骨膜的上頜竇內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)表面及上頜竇底的黏骨膜。由于成骨細(xì)胞并非直接來(lái)自于骨髓且植入了大量的骨移植材料，因此經(jīng)側(cè)壁開(kāi)窗的上頜竇提升術(shù)成骨的速度相對(duì)減慢。

3.5上頜竇內(nèi)提升植骨術(shù)中應(yīng)注意的問(wèn)題

術(shù)前應(yīng)拍攝曲面斷層X(jué)線(xiàn)片，有條件的患者應(yīng)作CBCT掃描，準(zhǔn)確判定剩余骨量的高度、骨質(zhì)類(lèi)型及上頜竇底形狀，有無(wú)分隔及骨嵴等。上頜竇底呈深凹型的單顆牙缺失，術(shù)中竇黏膜往往可以提升幅度更高，而竇底呈平或凸起形狀，術(shù)中竇黏膜提升幅度往往有限。

植骨前正確判斷上頜竇黏膜是否穿孔很重要［10］。沖壓竇底后，若發(fā)現(xiàn)上頜竇底粘骨膜破裂，鼓氣時(shí)有氣體從種植窩冒出，此時(shí)應(yīng)停止植骨以減少上頜竇黏膜感染幾率，并用可吸收生物膜和/或明膠海綿修補(bǔ)，選擇短粗種植體，避免深入竇內(nèi)過(guò)深，減少植入體末端暴露于上頜竇腔內(nèi)。

防止植骨材料的過(guò)度充填和過(guò)度提升很重要，由于竇底黏骨膜剝離范圍小，過(guò)度植骨提升易導(dǎo)致竇內(nèi)粘骨膜張力過(guò)大，影響血供，進(jìn)而誘發(fā)感染發(fā)生。

術(shù)前后應(yīng)盡量避免上呼吸道感染和咳嗽等情況，術(shù)后上頜竇黏膜的保護(hù)也很重要，術(shù)后1周建議不要用力擤鼻和打噴嚏，保持上頜竇通暢，減少對(duì)上頜竇黏膜的刺激。

本組2例失敗病例都與上呼吸道感染有關(guān)，1例因感冒推遲1周手術(shù)，術(shù)后又打羽毛球運(yùn)動(dòng)等，1例有過(guò)敏性鼻炎史。另1例失敗病例是術(shù)后4個(gè)月開(kāi)始二期修復(fù)，種植體直接就擰出來(lái)，建議至少等到6個(gè)月種植體周?chē)a(chǎn)生骨整合，同時(shí)拍攝根尖片幫助確認(rèn)。

綜上所述，與開(kāi)窗式上頜竇外提升相比，上頜竇底內(nèi)提升植骨手術(shù)創(chuàng)傷小，成骨快，可有效解決上頜后部牙槽骨高度嚴(yán)重不足的牙種植問(wèn)題。

［1］周磊.上頜竇底提升術(shù)的研究進(jìn)展［J］.國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，38（1）：1-6.

［2］黃建生，周磊，宋光保，等.閉合式上頜竇擠壓提升同期人工牙種植修復(fù)45例分析［J］.中國(guó)口腔頜面外科雜志，2005，3（1）：38-42.

［3］Kim SM，Park JW，Suh JY，et al.Bone-addedosteotome technique versus lateral approach for sinus floor elevation：a comparative radiographic study［J］.Implant Dent，2011，20（6）：465-470.

［4］王麗萍，張樹(shù)標(biāo)，范長(zhǎng)斌，等，超聲內(nèi)提升骨刀在上頜竇內(nèi)提升術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.口腔頜面外科雜志，2010，20（3）：187-191.

［5］陳璐，周文清，吳燕平，等.β-磷酸三鈣復(fù)合自體骨移植在上頜竇閉合式提升中的應(yīng)用［J］.上?？谇会t(yī)學(xué)，2011，20（3）：282-285.

［6］方玉柱，柳麟翔.植骨在上頜竇內(nèi)提升術(shù)同期種植修復(fù)中的效果評(píng)價(jià)［J］.口腔醫(yī)學(xué)，2013，33（1）：69-70.

［7］Anavi Y，Avishai G，Calderon S，et al.Bone remodeling in onlay beta-tricalcium phosphate and coral grafts to rat calvaria：microcomputerized tomography analysis［J］.J Oral Implantol，2011，37（4）：379-386.

［8］Luo ZB1，Zhang QB，Zhang ZQ，et al.Performance of coralline hydroxyapatite in sinus floor augmentation：a retrospective study［J］.Clin Oral Investig，2013，17（9）：2003-2010.

［9］KühlS，GtzH，BrochhausenC，etal.Theinfluenceof substitute materials on bone density after maxillary sinus augmentation：a microcomputed tomography study［J］.Int J Oral Maxillofac Implants，2012，27（6）：1541-1546.

［10］沈?qū)帲圃霰?，韋惠平，等.上頜竇內(nèi)提升植骨及同期牙種植術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2014，23（22）：1923-1926.

編輯/何志斌

Application of coralline hydroxyapatite in maxillary sinus elevation with osteotome

DAI Xin-ju，ZHONG Yan，SHEN Ning
（Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Guangxi Zhuang Autonomous Region，People's Hospital，Nanning 530021，Guxnagxi，China）

Objective To evaluate the clinical value of coralline hydroxyapatite for Osteotome Sinus Floor Elevation（OSFE）with simultaneous implantation.Methods 12 cases with maxillary posterior tooth loss were underwent Osteotome Sinus Floor Elevation（OSFE）with simultaneous implant placement，whose height of residual alveolar bone were 4.0-7.0mm（mean 5.08mm）.The coralline hydroxyapatite was inserted into the sinus floor during the procedure.Restoration of upper structure was constructed after 6 months.Follow-up period remained 12 months.Results Twelve implants were inserted in 12 cases，the mean elevated sinus membrane height was 7.36mm（5.4-11.2mm）. Three implants failed to osseointegrate and lost within 4 months，these failed cases were reimplanted successfully after 5 months.the main complications were postoperative headache and nasal bleeding，but the symptoms disappeared after antibiotic therapy.The grafting materials inside the floor of sinus was remodeled obviously after 6 months of operation and the Schneiderian membrane was well retained above the implant apex.Conclusion Osteotome Sinus Floor Elevation（OSFE）in combination with coralline hydroxyapatite is a less invasive procedure than the lateral window elevation technique. the simultaneous placement of implants using the OSFE is a feasible treatment option for patients with inadequate vertical dimension in the posterior maxillary region.

osteotome sinus floor elevation；dental implantation；coralline hydroxyapatite

R782.12

A

1008-6455（2015）11-0038-04

廣西醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究基金（桂衛(wèi)科Z2012263）

沈?qū)?，副主任醫(yī)師；主要研究方向：口腔種植；E-mail：ningshen2000@163.com

2015-04-21

2015-05-07