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    基于臨床誤治案例論陰證辨治規(guī)律

    2015-09-23 01:16:50寇吉友
    中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2015年16期
    關(guān)鍵詞:陰陽臨床患者

    寇吉友 衛(wèi) 彥▲ 佟 欣

    1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院,黑龍江哈爾濱150001;2.大西洋中醫(yī)學(xué)院,佛羅里達(dá)32424

    基于臨床誤治案例論陰證辨治規(guī)律

    寇吉友1衛(wèi) 彥1▲佟 欣2

    1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院,黑龍江哈爾濱150001;2.大西洋中醫(yī)學(xué)院,佛羅里達(dá)32424

    本文立足于臨床實(shí)踐,選取筆者臨床中成功治療他醫(yī)按照陽證誤治的四則典型陰證病例,并進(jìn)行深入分析,探求了各個(gè)案例的病因病機(jī)及疾病的性質(zhì),充分揭示陰證的辨證論治規(guī)律。陰陽理論是中醫(yī)學(xué)最基本的基礎(chǔ)理論,陰陽是八綱的總綱,清末名家鄭欽安講治病的訣竅就是“學(xué)者茍能于陰陽上探求至理,便可入仲景之門也”。可見,陰陽辨證是中醫(yī)臨床辨證用藥的基礎(chǔ)和難點(diǎn),以下是筆者運(yùn)用陰陽辨證治療四個(gè)誤治的病案,以探求陰陽辨證思維,陰證辨治規(guī)律。

    陰陽理論;八綱;陰陽辯證;陰證

    1 病例一,口腔干燥證

    葉某,女,61歲,于2008年6月9日就診,患者自述口干舌燥,整日杯不離手,兩目干澀,皮膚干燥,大便秘結(jié)3~4d一行,胃脘痞脹,舌紅絳,苔剝而滑,脈沉細(xì)數(shù)。曾在西醫(yī)院診斷為干燥癥多年,為求診治四處求醫(yī),我院一位退休專家按照陰虛火旺處以如下方藥:生地﹑麥冬﹑沙參﹑玄參﹑玉竹﹑枸杞﹑天花粉﹑桑葚﹑黃精各30g,知母﹑茯苓各15g,太子參20g,炙甘草5g。1周后,患者不但口干舌燥未減,反增大便溏瀉,一日4~5次,神疲乏力,后求余診治。

    辨證:中陽已傷,陽不化陰。處以:上方去知母﹑玄參﹑天花粉﹑桑葚,加干姜15g,1周后便溏自愈,口干舌燥明顯減輕。

    思考:本證前醫(yī)辨證未錯(cuò),純屬陰虛津液不足之證。但胃脘脹滿,服滋陰清熱藥后,便溏泄瀉,中氣已現(xiàn)不足。所用之藥陰寒無陽,無以蒸化,傷及中陽故見大便溏瀉。陰陽雖相互對(duì)立制約,但亦互根互用,陰陽未交合之前,陽性直上,陰性直下,陽動(dòng)陰靜,動(dòng)則浮,靜則沉,彼此孤立。陰陽交合后,則彼此相隨,由靜而動(dòng)則升,由動(dòng)而靜則降,遂成圓運(yùn)動(dòng)。升降浮沉一周,則方生中氣,生命才得以存在。若二者彼此分離,則孤陰不生,孤陽不長(zhǎng),生命停止。此證前醫(yī)只考慮陰陽的相互制約,而未慮及二者互根互用,相互轉(zhuǎn)化,唯有陽氣蒸化,中氣始生,陰液始生,此陽中求陰之理法。

    2 病例二,陽虛發(fā)熱

    王某,男,57歲,于2013年12月10日就診,主訴:發(fā)熱半年,患者發(fā)熱始于直腸癌手術(shù)之后,體溫高達(dá)39.8~40.0℃惡寒,發(fā)熱,寒熱如瘧,每天午后11時(shí)~夜間1時(shí)發(fā)熱重,晨起發(fā)熱減緩,每每服用安瑞克后則大汗淋漓,熱暫緩而旋即又熱,各種抗生素均已用遍,療效甚微,日漸加重??淘\見體溫38.8℃,神疲乏力,面色晦暗,冷則寒戰(zhàn),熱則大汗淋漓身如水洗,無自主排尿,大便糖稀,便次多,語聲無力,動(dòng)則喘促,口干渴,喜熱飲,舌胖大有齒痕,苔白厚膩,脈沉細(xì)數(shù)。

    辨證:久病傷陽,元陽已衰,龍雷不潛。治法急當(dāng)散寒回陽,引陽歸宅。處以:制附子40g,干姜50g,炙甘草30g,紅參15g,生麻黃6g,砂仁10g,蔥白4根。但因家屬意見不一,未按方服藥,又延請(qǐng)腫瘤科專家予以診治,辨為實(shí)熱雍盛,處以:生石膏50g,知母15g,甘草10g,玄參﹑雙花﹑麥冬各30g,蛇舌草﹑土茯苓各20g,患者服此方后,轉(zhuǎn)為全天均熱最高達(dá)42℃,且腹瀉,周身乏力,動(dòng)則喘汗。2013年12月15日,又來就診,診斷治療仍依前法,處以制附子﹑干姜各90g,炙甘草60g,紅參20g,砂仁10g,生龍牡各30g,蔥白4根,患者家屬訴其發(fā)熱無身痛,去生麻黃。三付,以冷水3000mL,浸泡2h,文火煮取600ml水煎服,分3次口服。二診,熱勢(shì)減退雖熱,但體溫未超過38.5℃,后半夜可自行緩解,喘汗已減,自覺乏力減輕,腹瀉已無。守方守法,先后歷時(shí)半月,體質(zhì)漸復(fù),又行手術(shù)1次,切除肛門周圍膿腫,熱止,逐漸康復(fù),至今仍在。

    思考:本證雖發(fā)熱,但實(shí)為陰證。直腸癌手術(shù)后即發(fā)熱,已屬本虛標(biāo)實(shí),此時(shí)正氣尚可抗邪,而后一切治療——各種清熱制劑及抗菌素的應(yīng)用[1-2]只攻無補(bǔ),致使元陽虧損,下元冰結(jié),元陽外泄而午后即為發(fā)熱,子時(shí)自退,此時(shí)只宜散寒回陽,溫?cái)抗虧灰撕疀銮逑拢史疀鲋畡┖?,而見瀉﹑喘大汗之癥。此時(shí)但求扶正,故治以四逆湯加減得以力挽殘陽,正氣得復(fù),為后來手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)機(jī),得以恢復(fù)。

    3 病例三,急性泌尿系感染(淋證)

    郭某,女,39歲,某軍醫(yī)院醫(yī)生,2013年11月25日就診,患者當(dāng)時(shí)出外業(yè)受涼后出現(xiàn)尿頻,尿急,尿痛,小腹墜痛冷痛難忍,其中醫(yī)院腎病科同學(xué)告訴其服用銀花泌炎靈﹑左氧氟沙星,局部熱敷,藥后腹痛加劇,腰冷痛如折,求助于我,告知其病為受涼而得,停以上所有藥,買桂附地黃丸,3丸,每日3次,暫服,同時(shí)熱敷;藥后逐漸疼痛緩解,5d后回來就診見:尿急,甚至憋不住尿,夜尿3~4次,小腹冷痛,腰痛。神倦,平素手足冷,關(guān)節(jié)遇涼則痛,痛經(jīng)史,舌淡苔白脈沉細(xì)。

    辨證:素體陽虛,寒濕下注。治法當(dāng)溫化寒濕處方:龜板10g肉桂25g制附子﹑山藥各30g澤瀉﹑黨參﹑炙甘草﹑半夏﹑羌活各15g白術(shù)﹑益智仁﹑海螵蛸﹑芡實(shí)﹑續(xù)斷﹑茯苓﹑小茴香各20g。7付,水煎服,取汁600mL,每日3次分服。二診:小腹冷痛,尿急﹑尿頻基本緩解,腰痛,四末不溫,前方再進(jìn)10付而愈。

    思考:本證屬中醫(yī)淋證,西醫(yī)診斷為急性泌尿系感染,但實(shí)為陰證。其平素即畏寒肢冷,又感受寒涼傷及腎陽,腎陽虧虛,失于氣化則尿頻尿急[3];寒性收引凝滯,寒性主痛,故見小腹拘急冷痛,得熱痛減。而現(xiàn)在臨床上受西醫(yī)影響太多,見到西醫(yī)所謂的炎癥就是清熱解毒,以致藥證相反,服藥后痛重。

    4 病例四,手干裂伴2型糖尿病

    由某,男,55歲,2012年3月27日就診,主訴:手干裂十余年,甚則干裂出血,無手足癢,近三年來血糖增高,空腹血糖7.0mmol/L以上,未進(jìn)行系統(tǒng)降糖治療,未控制飲食,現(xiàn)患者手干裂脫皮出血,晨起口干苦,后背沉重,膝蓋以下涼,眼干澀,下肢微腫,查見患者手掌鮮紅,舌淡胖,有齒痕,苔白,脈沉。我校附屬醫(yī)院某醫(yī)治以:枸杞﹑桑葚﹑麥冬﹑玄參﹑花粉各30g,知母﹑桑葉﹑西洋參各15g,續(xù)斷﹑洋火葉﹑茯苓各20g,七付,水煎服。服上方后,患者手干裂明顯加重,后到我處治療。

    辨證:脾腎陽虛,濕熱內(nèi)蘊(yùn),傷陰化燥。處以:龜板10g,麥冬﹑女貞﹑生地﹑炒薏米各30g,黨參﹑炒白術(shù)﹑蒼術(shù)﹑寄生﹑川斷﹑茯苓﹑干姜各20g,黃連﹑制附子﹑半夏各15g,服藥1周后,患者手足干裂明顯好轉(zhuǎn),口苦減輕,腫減身輕,按此法調(diào)治數(shù)月,手干裂基本痊愈。

    思考:本證屬本虛標(biāo)實(shí)之證,其本屬陰證,脾腎陽虛;其標(biāo)為實(shí),濕熱內(nèi)蘊(yùn),其變?yōu)殛幪?。正由于我們受糖尿病就是“消渴”,“消渴”就是陰虛火旺的影響太過。而忽略了辨證論治﹑整體觀念以及三因制宜的辨治原則[4-7]。陰陽互根互用,相互轉(zhuǎn)化。本證即體現(xiàn)了陰陽的對(duì)立制約,又有相互轉(zhuǎn)化,為陰陽互相夾雜的病理階段。

    綜合上述對(duì)四則誤治病歷的治療與分析,可以看出陰陽辨證是臨床的難點(diǎn),也是臨床治療成敗的關(guān)鍵?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》講:“善診者,察色按脈,先別陰陽”。上述4例,均為陰證,但醫(yī)者均按陽證治療,足見陰證辨證之難,往往臨證之時(shí),似是而非。因此,需要細(xì)心揣摩,明辨陰陽。借鑒清代著名醫(yī)家鄭欽安的論述,現(xiàn)將陰證辨證規(guī)律總結(jié)如下[8-9]:大凡陰證多見面目口唇青白,或顏黑目瞑,爪甲青紫,身體困重,神倦嗜臥,少氣懶言,語聲低微,氣短難續(xù),畏寒肢冷,自汗畏風(fēng),飲食無味,口吐清水,滿口津液,不思水飲,或渴喜熱飲,飲而不多,腹痛囊縮,二便自利,舌青滑,或青白,或黑潤(rùn),或淡黃潤(rùn)滑,脈浮空,或細(xì)微無力。然而又有形證類似陽熱實(shí)火證者,如或身大熱,或面紅赤如硃,或牙齦腫痛﹑或口舌瘡爛﹑或牙齦出血﹑或咽喉腫痛﹑或大﹑小便不利,或喘促咳嗽痰涌,或脈極大勁如石的,或疾數(shù)。此時(shí)一定要認(rèn)真探究,有無上述陰證之象,切勿主觀臆斷妄投涼藥,而釀成過錯(cuò)。

    [1] 段建華,王園園.癌性發(fā)熱的中醫(yī)藥治療進(jìn)展[J].黑龍江中醫(yī)藥,2014,43(1):67-69.

    [2] 楊寶輝.運(yùn)用經(jīng)方治療發(fā)熱驗(yàn)案[J].河南中醫(yī),2013,33(10):1636-1637.

    [3] 董園莉,王少杰,趙紅霞.寒熱錯(cuò)雜型復(fù)發(fā)性泌尿系感染的證候分布初探[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2014,16(4):271-274.

    [4] 朱婷,周里鋼.2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者的影響因素以及與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究[D].上海:上海中醫(yī)藥大學(xué),2014:30.

    [5] 劉倍均,劉倍吟,劉東漢.談劉東漢教授對(duì)陰吹的辯證治療[J].中外健康文摘,2011,8(34):280-281.

    [6] 胡培森,吳志洲,夏旭,等.以臟為陰腑為陽辨證治療尿石癥臨證舉隅[J].中醫(yī)臨床研究,2014,6(34):84-85.

    [7] 馬秀文.《傷寒論》寒熱并用法探析[J].國(guó)際中醫(yī)中藥雜志,2015,38(3):272-273.

    [8] 郭立崎.陰火論[J].浙江中醫(yī)雜志,2014,49(10):761-762.

    [9] 唐步琪.鄭欽安醫(yī)書闡釋[M].成都:四川出版集團(tuán)巴蜀書社,2006:34-36.

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    ▲通訊作者

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