臨床護理路徑用于經(jīng)蝶垂體瘤手術患者的效果評價及醫(yī)學倫理學價值分析

丁　姍，劉培慧，彭杰敏，劉佳妹，朱　姝，李　東，于　童

（1中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院胸外科，遼寧 沈陽 110004，422907080@qq.com；2中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧沈陽110032；3廣東省人民醫(yī)院ICU，廣東 廣州 510080；4中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦科，遼寧 沈陽 110004；5中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院脊柱外科，遼寧 沈陽 110004）

臨床護理路徑用于經(jīng)蝶垂體瘤手術患者的效果評價及醫(yī)學倫理學價值分析

丁姍1，劉培慧2，彭杰敏3，劉佳妹4，朱姝5，李東4，于童2

（1中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院胸外科，遼寧 沈陽 110004，422907080@qq.com；2中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧沈陽110032；3廣東省人民醫(yī)院ICU，廣東 廣州 510080；4中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦科，遼寧 沈陽 110004；5中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院脊柱外科，遼寧 沈陽 110004）

目的 觀察臨床護理路徑用于經(jīng)蝶垂體瘤手術患者的效果及醫(yī)學倫理學價值。方法 對照試驗，觀察兩組患者入院時以及術前1小時的焦慮自評量表評分，術后的并發(fā)癥發(fā)生率，出院時對于疾病知識的掌握程度、住院的時間、對于護理工作的滿意度，對于醫(yī)護人員的信任程度、發(fā)生醫(yī)療糾紛的比例，出院時患者的生活質(zhì)量評分以及出院時領悟社會支持的評分比較。結果 觀察組患者術前1小時的焦慮自評量表評分為（45.78± 4.89）分顯著小于對照組的（56.8±4.65）分（P＜0.05）；觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%顯著小于對照組的19.44%（P＜0.05）。結論 經(jīng)蝶垂體瘤手術患者應用臨床護理路徑后能夠顯著降低患者的術前焦慮，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，還能提高患者對于護理工作的滿意度，縮短患者的住院時間，提高患者的整體生活質(zhì)量，體現(xiàn)了“人本主義”的倫理原則，有利于“公正原則”“知情同意原則”在實際操作過程中的實施。

臨床護理路徑；垂體瘤；醫(yī)學倫理學；人本主義

臨床護理路徑是專門針對某一疾患的監(jiān)測、照顧、治療、護理而特意制定的一個有著嚴格的時間順序和操作順序的照顧計劃，［1］最近10年間被不斷引入各個科室的護理工作中。近些年來，雖然國內(nèi)有不少針對經(jīng)蝶垂體瘤手術患者臨床護理路徑研究的相關報道，但是卻鮮有從醫(yī)學倫理學的角度分析臨床護理路徑的效果的相關性研究。為了觀察臨床護理路徑用于經(jīng)蝶垂體瘤手術患者的效果及醫(yī)學倫理學價值，筆者特進行本次研究，現(xiàn)將相關研究結果報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月到7月在中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第一神經(jīng)外科（以下稱“我科”）接受經(jīng)蝶垂體瘤手術治療的患者72例，通過計算機將其隨機分為觀察組（36例）和對照組（36例）。觀察組患者中，男性17例，女性19例，患者的平均年齡為（45.8±3.8）歲；對照組中，男性18例，女性18例，患者的平均年齡為（44.8± 3.9）歲。兩組患者在性別構成、年齡大小、文化程度上均無顯著統(tǒng)計學差異（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2納入以及排除標準

納入標準：①所有患者均在術前的影像學檢測中判定為垂體瘤，在術后的病理檢測中證實為垂體瘤；②所有患者均未合并冠心病、高血壓、糖尿病以及慢性阻塞性肺部疾患。

排除標準：①患者均在術前的影像學檢測中判定為垂體瘤，但在術后的病理檢測中證實為非垂體瘤；②無法通過經(jīng)蝶垂體瘤手術完成治療的患者。

1.3方法

觀察組：由管床醫(yī)師、護士長以及責任護士根據(jù)其自身工作經(jīng)驗，并查閱相關文獻，制定出針對經(jīng)蝶垂體瘤手術患者的臨床護理路徑。將所有針對經(jīng)蝶垂體瘤手術患者的臨床護理路徑表格放置于患者的病歷首頁，在患者入院的當天，向患者以及家屬告知臨床護理路徑的意義及其重要性，讓患者及其家屬配合護理人員的工作。一旦在日常的護理工作中發(fā)生了無法完成的工作，要及時進行補充，確保不會影響整個臨床護理路徑的進程。

經(jīng)蝶垂體瘤手術患者的臨床護理路徑：

住院第1天，向患者介紹住院科室的具體環(huán)境，進行相應的安全宣教，并對患者講解與疾病相關的知識，同時詳細地向患者解釋術前需要進行的輔助檢查的意義，并介紹經(jīng)蝶垂體瘤手術的優(yōu)點。

術前1天，對患者進行常規(guī)的術前處理，提醒患者在術前禁食禁水，并對患者進行心理疏導，緩解患者的焦慮情緒，同時向患者演示如何在術后正確的抑制咳嗽以及打噴嚏的方法。

手術當天，待患者從麻醉中清醒后，各項生命體征都處于平穩(wěn)狀態(tài)時，將患者的床頭抬高15°到30°，同時在術后密切監(jiān)視患者的各項生命體征，并觀察鼻腔內(nèi)部的海綿竇是否存在膨脹滲血，記錄患者入院24小時的尿液量。

術后1～3天，指導患者早期在床上的活動，觀察切口處是否滲出腦脊液，保持患者的口腔清潔，密切關注患者的尿量以及病情的變化發(fā)展情況。

術后4～8天，對患者進行心理護理以及生活護理，協(xié)助患者進行力所能及的床下活動，拔除導尿管，繼續(xù)密切觀察患者的尿量以及血鉀、血鈉的變化，向患者講解口腔、鼻腔護理的重要性。

術后9～14天，指導并協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，給患者講解服藥、飲食的注意事項，并預約復診時間，向患者強調(diào)復診的重要性。

對照組：采取常規(guī)的護理方法，責任護士每日同樣需要嚴格按照醫(yī)囑完成相應的工作，對于術前的輔助檢查、術后的相關注意事項通過口頭告知的方式進行，而相應的健康教育則由責任護士根據(jù)自己的工作情況進行安排，未做統(tǒng)一要求。

1.4觀察指標以及評價方法

對兩組患者入院時以及術前1小時的焦慮自評量表評分，術后的并發(fā)癥發(fā)生率，出院時對于疾病知識的掌握程度、住院的時間、對于護理工作的滿意度，對于醫(yī)護人員的信任程度、發(fā)生醫(yī)療糾紛的比例，出院時患者的生活質(zhì)量評分以及出院時領悟社會支持的評分進行比較。其中患者術前1小時的焦慮自評量表評分采用的為改進的Zung焦慮自評量表，該量表由患者自行填寫，其中評分≥50分為有焦慮，評分＜50分為無焦慮；術后是否發(fā)生并發(fā)癥由主管醫(yī)師進行鑒定；出院時對于疾病知識的掌握程度通過發(fā)放自制問卷來確定，自制問卷內(nèi)容包括與垂體瘤相關的20個相關問題，答對12個及以上設定為掌握相關知識，否則為不掌握；對于護理工作的滿意度由患者在出院時進行評定，以100分為滿分，患者評分為85分及以上為滿意，否則為不滿意；對于醫(yī)護人員的信任程度同樣由患者在出院時進行評定，以100分為滿分，60分以下為不信任，60～85分為部分信任，85分以上為信任；出院時患者的生活質(zhì)量評分由SF_36生活質(zhì)量量表進行評定，其中得分為0分到100分，得分越高表示患者的生活質(zhì)量越高；領悟社會支持的評分由領悟社會支持評定量表進行評定，該量表的最低分為12分，最高分為84分，分數(shù)越高表示對于社會支持的能力就越強。

1.5統(tǒng)計學處理

本次所有軟件均采用SPSS19.0進行統(tǒng)計學處理，其中計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為具有統(tǒng)計學價值。

2　結果

2.1兩組患者入院時以及術前1小時的焦慮狀況比較

兩組患者入院時的焦慮評分無統(tǒng)計學差異，觀察組術前1小時的焦慮評分小于對照組（P＜0.05），其中觀察組入院時焦慮評分為（50.54±3.89）分，手術前1小時為（45.78±4.89）分。而對照組入院時的焦慮評分為（50.67±4.01）分，術前1小時為（56.8± 4.65）分。

2.2兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率比較

觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，小于對照組的19.44%（P＜0.05），具體結果見表1。

表1　兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率比較

2.3兩組患者出院時對于疾病知識的掌握程度以及對于護理工作的滿意度比較

觀察組患者對于疾病知識的掌握程度以及對于護理工作的滿意度均要顯著高于對照組（P＜0.05），其中觀察組對疾病知識的掌握度為97.22%，對護理的滿意度為100.00%，但對照組明顯偏低，對疾病知識的掌握度為61.11%，對護理的滿意度僅為63.89%。

2.4兩組患者對于醫(yī)護人員的信任程度、醫(yī)療糾紛發(fā)生的比例、住院時間、住院費用的比較

觀察組患者對于醫(yī)護人員的信任程度要顯著高于對照組（P＜0.05），觀察組住院期間發(fā)生醫(yī)療糾紛的比例以及住院時間、住院費用也要顯著小于對照組（P＜0.05），具體結果見表2。

表2　兩組患者對于醫(yī)護人員的信任程度、醫(yī)療糾紛發(fā)生的比例、住院時間、住院費用的比較

2.5兩組患者出入院時的生活質(zhì)量評分比較

觀察組患者在出院時的生活質(zhì)量評分要顯著高于對照組（P＜0.05），具體結果見表3。

表3　兩組患者出入院時的生活質(zhì)量評分比較

2.6兩組患者出入院時領悟社會支持的評分比較

出院時的觀察組患者的領悟社會支持的評分均要顯著高于對照組（P＜0.05），其中觀察組入院時領悟社會支持的評分為（58.35±2.31）分，出院時領悟社會支持的評分為（68.35±2.44）分；而對照組入院時領悟社會支持的評分為（59.35±2.45）分，出院時領悟社會支持的評分為（60.45±2.25）分。

3　討論

3.1有利于公正原則的實施

臨床護理路徑興起于西方，最初實行臨床護理路徑目的主要是為了在保證醫(yī)療服務質(zhì)量的同時，盡可能地減少醫(yī)療服務費用。臨床護理路徑于1985年首先被Karen Zander應用于實際工作中，在其進行的相應研究中發(fā)現(xiàn)臨床護理路徑不僅能夠有效促進患者達到最終的治療目標，而且能夠減少患者的整體住院時間，降低患者的整體治療費用。［2］從本次的研究結果來看，觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，顯著小于對照組的19.44%；觀察組整體的住院時間為（9.6 ±0.6）天，顯著小于對照組的（14.3±0.8）天；觀察組患者的整體住院費用為（5.62±0.45）萬元要顯著低于對照組的（7.32±0.57）萬元，這一研究結果充分印證了Karen Zander的研究結果。而縮短患者的住院時間，減少患者的住院費用，不僅有利于合理的分配數(shù)量有限的公立醫(yī)療資源，更能夠有效的避免醫(yī)療資源的過度消耗，有利于體現(xiàn)“一切為了病人，為了一切病人，為了病人一切”的高尚醫(yī)德。同時因為社會的整個醫(yī)療資源是有限的，能夠避免醫(yī)療資源的過度消耗也有利于“公正原則”的實施。［3］

3.2有利于知情同意原則的落實

臨床路徑在實施的過程中，同時也有利于醫(yī)學倫理學中“知情同意原則”的進一步落實，因為臨床路徑使得患者能夠明確在醫(yī)院中需要進行護理的項目以及進行上述護理項目的目的，在傳統(tǒng)的護理模式中，患者幾乎無從得知護理人員每天會對其進行何種處理，每天進行檢查前需要如何進行配合，在哪個時間段可以出院。而隨著臨床護理路徑的實施，病人能夠從臨床護理路徑的表格中清楚的知道在住院的不同時間段需要進行何種檢查，這樣便能充分保證患者的“知情權”，患者在明確了自己在每個時間段的任務之后，能夠做到心中有數(shù)，從而能夠主動配合醫(yī)務人員的相關工作，這樣便是從另一個方面保證了患者的自主權。［4］

3.3有利于提高護理滿意度

通過制定臨床護理路徑能夠把護理工作進一步細化，使得護理人員能夠明確知道自己每天的工作任務，能夠給患者具有針對性的提供定時、定量、個性化的護理服務，能夠較為有效地提高整體的護理質(zhì)量。［5］護理質(zhì)量的提高最為直接的體現(xiàn)就是患者對于護理滿意度的提升，對于醫(yī)護人員信任的增加以及醫(yī)療糾紛比例的下降，在本次實驗中可以看到，觀察組患者對于醫(yī)護人員的信任程度要顯著高于對照組（P＜0.05），觀察組住院期間發(fā)生醫(yī)療糾紛的比例以及住院時間、住院費用也要顯著小于對照組（P＜0.05）。在醫(yī)患關系緊張的當下，一個較高的護理滿意度，一個較高的對于醫(yī)護人的信任度不僅能夠有效改善緊張的醫(yī)患關系，而且還有利于提升醫(yī)院在社會中的整體形象。

3.4有利于患者了解疾病知識

臨床護理路徑能夠使得一線的護理人員工作的目標性更強，精確到每一天的護理工作使得護理人員能夠明確在不同時間段的工作重點。［6］針對垂體瘤患者，其術后常見的并發(fā)癥為尿崩癥、腦脊液鼻漏，在臨床護理路徑中特別重點指出了相應的觀察指標，使得護理人員能夠重點進行觀測，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時報告管床醫(yī)生，這樣便能夠及時有效的預防并發(fā)癥的發(fā)生。在本次實驗中，觀察組患者術后尿崩癥、腦脊液鼻漏的發(fā)生率就要顯著小于對照組。同時在臨床護理路徑特別強調(diào)了對于患者圍手術期的健康教育。在入院當日按照臨床護理路徑就進行了與垂體瘤相關知識的講解，讓患者對自己的疾患有一個初步的認識，能夠在住院期間和出院后配合臨床醫(yī)護人員的工作，從出院時對于疾病知識的掌握程度上來看，觀察組患者對于疾病知識的掌握程度也要顯著高于對照組（P＜0.05）。可見臨床護理路徑還能夠使得患者對自己所患疾病的知識的掌握具有一個促進作用。

3.5有利于提高患者生活質(zhì)量

陳可冀院士曾經(jīng)說過：“在目前實際的臨床醫(yī)學工作中，應該抓住的兩個主要價值觀為：提高病人的生活質(zhì)量以及滿意度?！保?］生活質(zhì)量指的是在不同的價值體系，不同的文化背景下，與不同個體本身相關的生存質(zhì)量體驗。在近些年的臨床研究中，生活質(zhì)量已經(jīng)成為了一個常用的新型的健康指標。目前臨床常用的評價量表為SF_36生活質(zhì)量量表，該種質(zhì)量量表包含了8個不同的考察維度，能夠從不同方面反映個體真實的生理和心理方面的綜合情況。而領悟社會支持功能指的是在社會中領悟被人尊重、理解以及關心的能力，該項指標越好，越有利于患者積極情緒的建立，不僅能有效調(diào)節(jié)患者的心態(tài)使其積極配合治療，還有利于社會和諧穩(wěn)定醫(yī)患關系的建立。［8］在本次研究中可以明顯看到觀察組患者在出院時的生活質(zhì)量評分要顯著高于對照組（P＜0.05）；出院時的觀察組患者的領悟社會支持的評分均要顯著高于對照組（P＜0.05）。上述數(shù)據(jù)充分說明了臨床護理路徑能有效提高患者的生活質(zhì)量，能夠有效促進“為人民健康服務”的醫(yī)療衛(wèi)生價值目標的實現(xiàn)。

［1］ 林意，嚴秋雁，周銓梅.臨床護理路徑在頭頸外科手術患者中的應用效果分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2013，29（22）：3764_3765.

［2］ 方立珍.臨床路徑——全新的臨床服務模式［M］.長沙：湖南科學技術出版社，2002：5.

［3］ 陳秉雄，張永英，陳秉虎，等.臨床路徑診療模式的醫(yī)學倫理學價值［J］.中國醫(yī)學倫理學，2014，27（1）：129_130.

［4］ 曹永福，楊同衛(wèi)，王云嶺.“臨床路徑”服務模式的醫(yī)學倫理學價值［J］.中國醫(yī)學倫理學，2005，18（5）：56_57.

［5］ 錢思蘭，李素珍.臨床護理路徑在優(yōu)質(zhì)護理服務中的應用及效果評價［J］.護理研究，2013，27（34）：3933_3944.

［6］ 何靜，王霞，宋桂香.臨床護理路徑對首次腦梗死患者進行健康教育的效果觀察［J］.山東醫(yī)藥，2012，52（21）：96_97.

［7］ 李恩昌.把提高病人的整體生活質(zhì)量和滿意度作為醫(yī)學追求的兩個主要價值——陳可冀院士訪談錄［J］.中國醫(yī)學倫理學，2011，24（3）：271 _274.

［8］ 馮啟敏，黃麗君，楊艷英，等.臨床護理路徑在急性心肌梗死患者中的應用與分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2014，23（25）：2833_2835.

〔修回日期 2015_10_21〕

〔編輯 商 丹〕

Observation of Clinical Nursing Path for Patients with Pituitary Tumor after Operation and the Effects of Medical Ethics

DING Shan1，LIU Peihui2，PENG Jiemin3，LIU Jiamei4，ZHU Shu5，LI Dong4，YU Tong2
（1 Thoracic Surgery，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China，E_mail：422907080 @qq.com；2 Internal MedicineNeurology，The Fourth Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110032，China；3 ICU，Guangdong People′s Hospital，Guangzhou 510080，China；4 Gunaecology，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China；5 Spinal Surgery，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China）

Objective：To observe the c1inica1 nursing path for patients with pituitary tumor after operation and the effects of medica1 ethics.Methods：Observation of two groups of patients on admission and 1 hours before the operation of the se1f rating Anxiety Sca1e score，the incidence of postoperative comp1ications，satisfaction degree of mastering the know1edge of disease，hospita1ization time，the nursing work for discharge，the degree of trust in the medica1 staff，the occurrence of medica1 disputes，discharged patients 1ife the qua1ity score and perceived socia1 support were compared scores.Results：The patients in the observation group 1 hours before the se1f rating Anxiety Sca1e score was（45.78±4.89）was significant1y 1ess than the contro1 group of（56.8±4.65）（P＜0.05）；the incidence of comp1ications was 8.33%，significant1y 1ess than the contro1 group of 19.44%patients in the observation group（P＜0.05）.Conclusion：Transsphenoida1 pituitary tumor patients using c1inica1 nursing pathway after operation can significant1y reduce the preoperative anxiety of patients，reduce the incidence of postoperative comp1ications，but a1so improve the satisfaction of patients for nursing work，shorten the hospita1ization time，improve the overa11 qua1ity of 1ife of patients，embodies the″ethica1 princip1es of humanism″，is conducive to the″justice″″informed consent″in the actua1 operation in the process of imp1ementation.

C1inica1 Care Path；Pituitary Tumor；Medica1 Ethics；Humanism

R_052

A

1001_8565（2015）06_0962_04

2015_07_15〕