頸部彩色多普勒超聲、CT血管成像與數(shù)字減影血管造影診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、斑塊形態(tài)及潰瘍的準(zhǔn)確性比較

張圓圓，孟秀君，田沈，車(chē)玉琴，林巧，顏丙旺

頸部彩色多普勒超聲、CT血管成像與數(shù)字減影血管造影診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、斑塊形態(tài)及潰瘍的準(zhǔn)確性比較

張圓圓，孟秀君，田沈，車(chē)玉琴，林巧，顏丙旺

目的以數(shù)字減影血管造影(DSA)為金標(biāo)準(zhǔn)，分析彩色多普勒超聲(CDUS)，CT血管成像(CTA)對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、斑塊形態(tài)及潰瘍?cè)\斷的準(zhǔn)確性。方法采用回顧性分析方法，收集中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院2009—2014年收治的經(jīng)DSA檢查確診的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者168例，并先后行CDUS、CTA檢查。用Pearson相關(guān)性分析CDUS、CTA檢查頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率與DSA檢查頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率的相關(guān)性;以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CDUS、CTA診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥70%、斑塊形態(tài)、是否有潰瘍的正確率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值;ROC曲線和ROC曲線下面積(AUC)分析CDUS、CTA檢查對(duì)斑塊形態(tài)和潰瘍檢測(cè)的準(zhǔn)確性;Kappa檢驗(yàn)分析CDUS、CTA檢查與DSA檢查的一致性。結(jié)果CDUS(64.73±22.91)%、CTA(62.38±22.31)%檢查頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率與DSA(62.52 ±22.31)%檢查頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率均呈正相關(guān)(r值分別為0.922和0.992，P＜0.05)。DSA確診患者頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥70%的血管條數(shù)為146條，＜70%的血管條數(shù)為190條。CDUS、CTA檢查頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥70%的正確率分別為85.7%(288/336)、95.8%(322/336)，靈敏度分別為83.6%(122/146)、94.5%(138/146)，特異度分別為87.4%(166/190)、96.8%(184/190)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為83.6%(122/146)、95.8(138/144)%，陰性預(yù)測(cè)值分別為87.4%(166/190)、95.8%(184/192)。CDUS、CTA檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥70%的Kappa值分別為0.709、0.915。DSA確診患者頸內(nèi)動(dòng)脈規(guī)則型斑塊的血管條數(shù)為168條，不規(guī)則型斑塊的血管條數(shù)為168條;DSA確診患者頸內(nèi)動(dòng)脈有潰瘍的血管條數(shù)為68條，無(wú)潰瘍的血管條數(shù)為268條。CDUS、CTA檢查頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形態(tài)的正確率分別為82.7%(278/336)、99.1%(333/336)，靈敏度分別為84.8%(144/168)、98.8%(166/168)，特異度分別為79.8%(134/168)、99.4%(167/168)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為80.9%(144/178)、99.4%(166/167)，陰性預(yù)測(cè)值分別為84.8%(134/158)、99.4%(167/169);CDUS、CTA檢查頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形態(tài)的Kappa值分別為0.655、0.982。CDUS、CTA檢查頸內(nèi)動(dòng)脈潰瘍的正確率分別為88.7%(298/336)、98.5%(331/336)，靈敏度分別為85.3%(58 /68)、94.0%(64/68)，特異度分別為89.6%(240/268)、99.6%(267/268)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為67.4%(58/86)、98.5%(64/65)，陰性預(yù)測(cè)值分別為96.0%(240/250)、98.5%(267/271)。CDUS檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈不規(guī)則斑塊AUC為0.818〔95%CI(0.711，0.866)〕，CTA檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈不規(guī)則斑塊AUC為0.997〔95%CI(0.923，1.000)〕;CDUS檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈潰瘍AUC為0.708〔95%CI(0.633，0.788)〕，CTA檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈潰瘍AUC為0.969〔95%CI(0.934，1.000)〕。CDUS、CTA檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈潰瘍的Kappa值分別為0.681、0.953。結(jié)論CTA檢查對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥70%，不規(guī)則斑塊和有潰瘍的診斷具有簡(jiǎn)單可行且正確率高的優(yōu)點(diǎn)，較CDUS占有明顯優(yōu)勢(shì)，與金標(biāo)準(zhǔn)DSA診斷的準(zhǔn)確性具有高度一致性，在一定情況下可代替DSA檢查，避免其有創(chuàng)性和潛在的危險(xiǎn)性。

頸動(dòng)脈狹窄;超聲檢查，多普勒，彩色;體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī);血管造影術(shù)，數(shù)字減影;靈敏度;特異度

張圓圓，孟秀君，田沈，等.頸部彩色多普勒超聲、CT血管成像與數(shù)字減影血管造影診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、斑塊形態(tài)及潰瘍的準(zhǔn)確性比較［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(30):3763－3768.［www.chinagp.net］

Zhang YY，Meng XJ，Tian S，et al.Accuracy of carotid CDUS，CTA and DSA in the diagnosis of internal carotid artery stenosis，plaque morphology and ulcer:a comparative study.［J］．Chinese General Practice，2015，18(30):3763－3768.

腦卒中是當(dāng)今世界上導(dǎo)致死亡的第3大疾病，是致肢體癱瘓的主要原因，在西方國(guó)家每年大約有2億的患者因?yàn)槟X血管缺血導(dǎo)致永久性肢體癱瘓，其中25%的患者由頸動(dòng)脈狹窄或閉塞引起［1］。頸動(dòng)脈硬化是頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的主要原因，斑塊逐漸增大或脫落均可導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生。早期發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，對(duì)狹窄程度和斑塊特征做出準(zhǔn)確診斷，并采取積極有效的治療，對(duì)預(yù)防腦卒中的發(fā)生有重要意義。按照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)(north American symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET)，頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù)治療Ⅳ度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄(70%～99%)［2］或選擇性治療Ⅲ度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄(50%～69%)患者［3］，對(duì)降低腦血管缺血事件的發(fā)生有重要意義。有研究強(qiáng)調(diào)，腦血管缺血事件的發(fā)生不僅要強(qiáng)調(diào)血管狹窄的程度，同時(shí)要注意造成血管狹窄斑塊的形態(tài)學(xué)特征(斑塊是否有潰瘍或裂隙)，是否導(dǎo)致自身斑塊脫落，引起腦血管事件的發(fā)生［4－6］。以上因素均需考慮在內(nèi)才能更好地預(yù)防和治療腦血管事件。數(shù)字減影血管造影(digital subtractionangiography，DSA)是血管影像診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，包含頭頸動(dòng)脈狹窄的診斷。但是DSA作為一種侵入性的、有創(chuàng)的診斷方法，會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，如造影劑可造成腎功能及神經(jīng)損傷。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，DSA有0.3%～5.7%的致殘率和＜0.1%的病死率［7］。因此，對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷，由DSA為主逐漸被無(wú)創(chuàng)傷性的彩色多普勒超聲(colour Doppler ultrasonography，CDUS)、CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)、磁共振血管造影(MR angiography，MRA)代替，并通過(guò)這些無(wú)創(chuàng)的檢查手段檢測(cè)斑塊是否規(guī)則、是否有潰瘍及斑塊的成分，來(lái)判斷斑塊的穩(wěn)定性，進(jìn)一步明確診療方案，為患者提供有效的治療［8－9］。本研究以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，分析比較CDUS、CTA診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、斑塊形態(tài)和潰瘍的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院于2009—2014年收治的經(jīng)DSA檢查確診的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者168例，并先后行CDUS、CTA檢查，其中男104例，女64例;年齡36～82歲，平均年齡(68.0±6.0)歲。體質(zhì)指數(shù)(27.0 ±1.6)kg/m2，血糖水平(98±49) mg/d l，總膽固醇水平(214±92) mg/d l，高密度脂蛋白膽固醇水平(55 ±10)mg/dl，低密度脂蛋白膽固醇水平(158±43)mg/dl。醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前交代，并簽署手術(shù)或有創(chuàng)操作同意書(shū)。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 CDUS檢查采用PHILLIPSHD11為主的多種彩色多普勒診斷儀，探頭頻率設(shè)為8～14 MHz。囑患者平臥，充分暴露頸部，自下而上分別觀察、測(cè)量并記錄兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段的血管走行、血流充盈情況，著重觀察頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑和內(nèi)－中膜厚度、管腔內(nèi)有無(wú)斑塊(若出現(xiàn)斑塊，記錄斑塊形態(tài)、大小及回聲特征)。

1.2.2 CTA檢查采用64排GECT，掃描范圍為從主動(dòng)脈弓平面向上掃描至頭頂，掃描條件為120 kV/240 mA，矩陣512×512，層厚1.0 mm，螺距1.375∶1，重建層厚0.5 mm，常規(guī)平掃后經(jīng)右側(cè)肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘海醇注射液

2 結(jié)果

(歐乃派克，350 mgI/m l、注射速率4 m l/s)作增強(qiáng)掃描。

1.2.3 DSA檢查應(yīng)用SIEMENSAXIOM dTA血管造影機(jī)進(jìn)行血管造影檢查，囑患者平臥，充分暴露雙側(cè)腹股溝區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，采用sledinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入5 F導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘在導(dǎo)絲導(dǎo)引下送入5 F豬尾巴管造影主動(dòng)脈弓，采集頸內(nèi)動(dòng)脈造影圖像，更換5F椎動(dòng)脈管造影左、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈，觀察是否有管腔狹窄及斑塊、閉塞等，若發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈狹窄，計(jì)算狹窄率，記錄斑塊形態(tài)及有無(wú)潰瘍。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)NASCET標(biāo)準(zhǔn)［10］評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度，狹窄率(%) =(1－最狹窄處直徑/狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈直徑)×100%。斑塊形態(tài):不規(guī)則型為不可準(zhǔn)確測(cè)得的管壁不均勻性斑塊，表面結(jié)節(jié)狀高低不平或伴有管壁多發(fā)不規(guī)則尖角狀突起，規(guī)則型無(wú)上述表現(xiàn);潰瘍?yōu)榘邏K形成明顯的局限性腔內(nèi)充盈缺損或充盈缺損內(nèi)可見(jiàn)龕影［11］。

1.4 觀察指標(biāo)分別記錄CDUS檢查、CTA檢查和DSA檢查時(shí)間;記錄頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率、斑塊形態(tài)、是否有潰瘍及不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Pearson相關(guān)性分析CDUS、CTA檢查頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率與DSA檢查頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率的相關(guān)性;以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CDUS、CTA檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥70%、斑塊形態(tài)、是否有潰瘍的正確率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值;應(yīng)用ROC曲線和ROC曲線下面積(AUC)分析CDUS、CTA檢查對(duì)斑塊形態(tài)和是否有潰瘍?cè)\斷的準(zhǔn)確性(注:AUC＞0.900表示診斷正確率較高，0.700＜AUC≤0.900表示診斷正確率中等，AUC≤0.700表示診斷正確率較低);采用Kappa檢驗(yàn)分析CDUS、CTA檢查與DSA檢查的一致性(Kappa值≥0.700表示一致性程度極高，0.400＜Kappa值＜0.700表示一致性程度較高，Kappa值≤0.400表示一致性程度差)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 CDUS檢查、CTA檢查和DSA檢查

CDUS平均檢查時(shí)間為(14±2)min，CTA平均檢查時(shí)間為(16±3)min，DSA平均檢查時(shí)間為(50±4)min;DSA、CDUS、CTA檢查平均間隔時(shí)間為(6 ±3)d。行DSA檢查注射造影劑后14例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中7例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫，5例出現(xiàn)造影劑輕－中度不良反應(yīng)(皮疹、一過(guò)性胸悶、血壓低)，2例大腦局部缺血;行CTA檢查注射造影劑后9例患者出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)(皮疹、惡心、臉紅)，1例出現(xiàn)中度不良反應(yīng)(哮喘)。造影劑引起的不良反應(yīng)通過(guò)注射地塞米松或潑尼松后治愈。大腦局部缺血通過(guò)住院治療，7 d后出院。穿刺點(diǎn)血腫壓迫后自行吸收。

2.2 CDUS檢查、CTA檢查頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄CDUS(64.73±22.91)%、CTA (62.38±22.31)%檢查頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率與DSA(62.52±22.31)%檢查頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率均呈正相關(guān)(r值分別為0.922和0.992，P＜0.05，見(jiàn)圖1)。DSA確診患者頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥70%的血管條數(shù)為146條，＜70%的血管條數(shù)為190條。CDUS、CTA檢查頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥70%的正確率分別為85.7%(288/336)、95.8%(322/336)，靈敏度分別為83.6%(122/146)、94.5%(138/146)，特異度分別為87.4%(166/190)、96.8%(184/190)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為83.6%(122/146)、95.8(138/144)%，陰性預(yù)測(cè)值分別為87.4%(166/190)、95.8%(184/192)(見(jiàn)表1、2)。CDUS、CTA檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥70%的Kappa值分別為0.709、0.915。

表1 CDUS檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥70%的四格表Table 1 Four fold table of the diagnosis of internal carotid artery stenosis degree≥70%by CDUS

圖1 CDUS、CTA檢查頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率與DSA檢查頸內(nèi)動(dòng)狹窄率相關(guān)性散點(diǎn)圖Figure1 Linear regression of the correlation between the rates of artery stenosis diagnosed by CDUSand CTA and the rate of artery stenosis diagnosed by DSA

表2 CTA檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥70%的四格表Table 2 Four fold table of the diagnosis of internal carotid artery stenosis degree≥70%by CTA

2.3 CDUS、CTA檢查頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形態(tài)和潰瘍DSA確診患者頸內(nèi)動(dòng)脈規(guī)則型斑塊的血管條數(shù)為168條，不規(guī)則型斑塊的血管條數(shù)為168條;DSA確診患者頸內(nèi)動(dòng)脈有潰瘍的血管條數(shù)為68條，無(wú)潰瘍的血管條數(shù)為268條。CDUS、CTA檢查頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形態(tài)的正確率分別為82.7%(278/336)、99.1%(333/336)，靈敏度分別為84.8%(144/168)、98.8%(166/168)，特異度分別為79.8%(134/168)、99.4%(167/168)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為80.9%(144/178)、99.4%(166/167)，陰性預(yù)測(cè)值分別為84.8%(134/158)、99.4%(167/169) (見(jiàn)表3、4);CDUS、CTA檢查頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形態(tài)的Kappa值分別為0.655、0.982。CDUS、CTA檢查頸內(nèi)動(dòng)脈潰瘍的正確率分別為88.7%(298/336)、98.5%(331/336)，靈敏度分別為85.3%(58/68)、94.0%(64/68)，特異度分別為89.6%(240/268)、99.6% (267/268)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為67.4% (58/86)、98.5%(64/65)，陰性預(yù)測(cè)值分別為96.0%(240/250)、98.5% (267/271)(見(jiàn)表5、6)。CDUS檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈不規(guī)則斑塊AUC為0.818〔95%CI(0.711，0.866)〕，CTA檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈不規(guī)則斑塊AUC為0.997〔95%CI(0.923，1.000)〕(見(jiàn)圖2A); CDUS檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈潰瘍AUC為0.708〔95%CI(0.633，0.788)〕，CTA檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈潰瘍AUC為0.969〔95%CI(0.934，1.000)〕(見(jiàn)圖2B)。CDUS、CTA檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈潰瘍的Kappa值分別為0.681、0.953。

表3 CDUS檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形態(tài)四格表Table 3 Evaluation of irregular internal carotid plaque morphology CDUS versus DSA.Values are expressed as number of cases

表4 CTA檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形態(tài)四格表Table 4 Evaluation of irregular internal carotid plaque morphology CTA versus DSA.Values are expressed as number of cases

表5 CDUS檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈潰瘍四格表Table 5 Evaluation of internal carotid plaque ulcers with CDUS versus DSA.Values are expressed as number of cases

表6 CTA檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈潰瘍四格表Table 6 Evaluation of internal carotid p laque ulcers with CTA versus DSA.Values are expressed as number of cases

圖2 CDUS、CTA檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形態(tài)和潰瘍的ROC曲線Figure 2 ROC curves and AUC values of irregular plaque morphology evaluation and ulcer identification

3 討論

準(zhǔn)確診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度和斑塊特征，是做出正確診療計(jì)劃的基礎(chǔ)，根據(jù)國(guó)際指南［10］，頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù)治療可用于無(wú)臨床癥狀的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或選擇性治療引起臨床癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷長(zhǎng)期以來(lái)有賴于DSA檢查，其在判定狹窄程度和范圍方面優(yōu)于其他檢查。但DSA檢查為創(chuàng)傷性操作，且偶可出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和/或血栓脫落、動(dòng)脈痙攣等并發(fā)癥［11－12］，故無(wú)創(chuàng)影像診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的技術(shù)逐漸被應(yīng)用，有Meta分析指出，對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥70%的血管，非侵入性的檢查可代替DSA檢查［13－14］;同時(shí)有新的報(bào)道稱(chēng)，其他因素(斑塊形態(tài)和斑塊成分)同血管狹窄程度一樣重要，均應(yīng)作為腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估［15］。因此，對(duì)患者的檢查不僅要評(píng)價(jià)血管是否狹窄，同時(shí)要評(píng)價(jià)造成血管狹窄斑塊的特征。

CDUS作為頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄檢查的一級(jí)檢查方法，能夠有效顯示頸內(nèi)動(dòng)脈管腔和管壁，根據(jù)血流充盈情況判斷出有無(wú)斑塊和斑塊大小，對(duì)確定斑塊表面有無(wú)潰瘍和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率做出正確判斷，并通過(guò)彩色血流顯像可以測(cè)得狹窄所致的血流動(dòng)力學(xué)改變。Herzig等［15］研究發(fā)現(xiàn)，診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥70%的靈敏度為100%、特異度為75%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為75%、陰性預(yù)測(cè)值為100%。有研究表明，CDUS檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥70%的靈敏度為65%～98%［16－17］，特異度為83%～98%［18－19］。本研究結(jié)果顯示，CDUS診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥70%的正確率為85.7%、靈敏度為83.6%、特異度為87.4%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83.6%、陰性預(yù)測(cè)值為87.4%，與其他研究結(jié)果比較［20－21］，本研究結(jié)果較為理想，診斷價(jià)值更高。Anzidei等［22］研究發(fā)現(xiàn)，CDUS診斷不規(guī)則型斑塊的靈敏度為86.9%、特異度為80.9%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為82.0%、陰性預(yù)測(cè)值為82.0%;診斷潰瘍的靈敏度為87.5%、特異度為88.9%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為65%、陰性預(yù)測(cè)值為65%。本研究結(jié)果顯示，CDUS診斷不規(guī)則型斑塊的正確率為82.7%、敏感度為85.7%、特異度為79.8%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80.9%、陰性預(yù)測(cè)值為84.8%，Kappa值為0.655;診斷頸內(nèi)動(dòng)脈潰瘍的正確率為88.7%、敏感度為85.3%、特異度為89.6%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為67.4%、陰性預(yù)測(cè)值為96.0%，Kappa值為0.681，提示CDUS診斷不規(guī)則型斑塊和潰瘍與DSA檢查具有高度一致性。

CTA掃描速度快，完成圖像時(shí)間短，受到輻射小，其從肘部靜脈注射造影劑，不良反應(yīng)少，較DSA安全。CTA不但可以有效、準(zhǔn)確而無(wú)創(chuàng)地檢查顱內(nèi)和顱外動(dòng)脈狹窄或閉塞，而且可以清晰顯示動(dòng)脈管壁情況，反映粥樣斑塊的質(zhì)地、大小、斑塊表面狀況，區(qū)分斑塊的成分［23］。CTA診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥70%的靈敏度為65%～95%［24－25］，也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，其靈敏度為100%［26］，特異度為98%和100%［24］。本研究結(jié)果顯示，CTA診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥70%的靈敏度為94.5%、特異度為96.8%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.8%、陰性預(yù)測(cè)值為95.8%;診斷不規(guī)則型斑塊的正確率為99.1%、靈敏度為98.8%、特異度為99.4%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為99.4%、陰性預(yù)測(cè)值為98.8%，Kappa值為0.982，;診斷頸內(nèi)動(dòng)脈潰瘍的正確率為98.5%、靈敏度為94.0%、特異度為99.6%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.5%、陰性預(yù)測(cè)值為98.5%，Kappa值為0.953。提示CTA檢查診斷不規(guī)則型斑塊和潰瘍與DSA檢查具有極高的一致性。

本研究發(fā)現(xiàn)，CTA對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、不規(guī)則型斑塊及潰瘍的診斷具有很高的可靠性，CTA診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥70%、不規(guī)則型斑塊、潰瘍的正確率均高于CDUS;CTA檢查頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率與DSA檢查頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率呈高度正相關(guān);CTA檢查與DSA檢查診斷不規(guī)則型斑塊的Kappa值為0.982，診斷潰瘍的Kappa值為0.953;CDUS檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈不規(guī)則斑塊AUC為0.818〔95%CI(0.711，0.866)〕，CTA檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈不規(guī)則斑塊AUC為0.997〔95%CI(0.923，1.000)〕;CDUS檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈潰瘍AUC為0.708〔95%CI(0.633，0.788)〕，CTA檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈潰瘍AUC為0.969〔95%CI(0.934，1.000)〕。提示CTA對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、不規(guī)則型斑塊及潰瘍的診斷均優(yōu)于CDUS，一定情況下可代替DSA檢查。

綜上所述，雖然CDUS檢查在診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)可作為首選的檢查方法，但CDUS檢查在診斷的準(zhǔn)確性方面，對(duì)操作者的技術(shù)水平和主觀判斷有較強(qiáng)的依賴性。而CTA檢查可以顯示血管狹窄的斑塊形態(tài)、是否有潰瘍等形態(tài)學(xué)改變，進(jìn)一步評(píng)價(jià)斑塊的穩(wěn)定性，為患者選擇治療方案時(shí)，特別是需要行手術(shù)治療的患者，提供更有效、全面的信息，盡可能地避免了DSA檢查帶來(lái)的有創(chuàng)性操作方法，也可能為其他血管病變的診斷治療提供幫助。

［1］Rothwell PM，Coull AJ，Silver LE，et al. Population－based study of event－rate，incidence，case fatality，and mortality for all acute vascular events in all arterial territories(Oxford Vascular Study)［J］．Lancet，2005，366(9499):1773－1783.

［2］Rothwell PM，Eliasziw M，Gutnikov SA，et al.Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis［J］．Lancet，2003，361 (9352):107－116.

［3］Rothwell PM，Mehta Z，Howard SC，et al. From subgroups to individuals:general principles and the example of carotid endarterectomy［J］．Lancet，2005，365 (9455):256－265.

［4］Wintermark M，Arora S，Tong E，et al. Carotid plaque computed tomography imaging in stroke and nonstroke patients［J］．Ann Neurol，2008，64(2):149－157.

［5］Dahl T，Cederin B，Myhre HO，et al.The prevalence of carotid artery stenosis in an unselected hospitalized stroke population［J］．Int Angiol，2008，27(2):142－145.

［6］de Weert TT，Cretier S，Groen HC，et al. Atherosclerotic plaque surface morphology in the carotid bifurcation assessed with multidetector computed tomography angiography［J］．Stroke，2009，40(4): 1334－1340.

［7］Connors JJ 3rd，Sacks D，F(xiàn)urlan AJ，et al. Training，competency，and credentialing standards for diagnostic cervicocerebral angiography，carotid stenting，and cerebrovascular intervention:a joint statement from the American Academy of Neurology，the American Association of Neurological Surgeons，the American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology，the American Society of Neuroradiology，the Congress of Neurological Surgeons，the AANS/CNS Cerebrovascular Section，and the Society of Interventional Radiology［J］．Neurology，2005，64 (2):190－198.

［8］Anzidei M，Napoli A，Geiger D，et al. Passariello Preliminary experience with MRA in evaluating the degree of carotid stenosis and plaque morphology using highresolution sequences after gadofosveset trisodium(Vasovist)administration: comparison with CTA and DSA［J］．Radiol Med，2010，115(4):634－647.

［9］Zavanone C，Ragone E，Samson Y.Concordance rates of Doppler ultrasound and CT angiography in the grading of carotid artery stenosis:a systematic literature review［J］．J Neurol，2012，259(6):1015－1018.

［10］North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotidendarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis［J］．N Engl J Med，1991，325(7):445－453.

［11］Wintermark M，Jawadi SS，Rapp JH，et al.High－resolution CT imaging of carotid artery atherosclerotic plaques［J］．AJNR Am JNeuroradiol，2008，29(5): 875－882.

［12］Nonent M，Serfaty JM，Nighoghossian N，et al.Concordance rate differences of 3 noninvasive imaging techniques to measure carotid stenosis in clinical routine practice［J］．Stroke，2004，35(3):682－686.

［13］Wardlaw JM，Chappell FM，Best JJ，et al.Non－invasive imaging compared with intra－arterial angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis: a meta－analysis［J］．Lancet，2006，367(9521):1503－1512.

［14］Wang LW，F(xiàn)ahim MA，Hayen A，et al. Carotidartery stenosis:accuracy of noninvasive tests－individual patient data meta－analysis［J］．Cochrane Database Syst Rev，2011，7(12):CD008691.

［15］Herzig R，Burval S，Krupka B，et al. Comparison of ultrasonography，CT angiography，and digital subtraction angiography in severe carotid stenoses［J］．Eur J Neurol，2004，11(11): 774－781.

［16］Johnston DC，Goldstein LB.Clinical carotid endarterectomy decision making: noninvasive vascular imaging versus angiography［J］．Neurology，2001，56 (8):1009－1015.

［17］Patel SG，Collie DA，Wardlaw JM，et al. Outcome，observer reliability，and patient preferences if CTA，MRA，or Doppler ultrasound were used，individually or together，instead of digital subtraction angiography before carotidendarterectomy［J］．J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，73(1):21－28.

［18］Rotstein AH，Gibson RN，King PM.Direct B－mode NASCET－style stenosis measurement and Doppler ultra－sound as parameters for assessment of internal carotidartery stenosis［J］．Austral Radiol，2002，46(1):52－56.

［19］Keberle M，Jenett M，Wittenberg G，et al.Comparison of 3D power doppler ultrasound，color doppler ultrasound and digital subtraction angiography in carotid stenosis［J］．Rofo，2001，173(2): 133－138.

［20］Huston J 3rd，James EM，Brown RD Jr，et al.Redefined duplex ultrasonographic criteria for diagnosism of carotid artery stenosis［J］．Mayo Clin Proc，2000，75 (11):1133－1140.

［21］Johnston DC，Goldstein LB.Clinical carotid endarterectomy decision making: noninvasive vascular imaging versus angiography［J］．Neurology，2001，56 (8):1009－1015.

［22］Anzidei M，Napoli A，Zaccagna F，et al. Diagnostic accuracy of colour Doppler ultrasonography，CT angiography and blood－pool－enhanced MR angiography in assessing carotid stenosis:a comparative study with DSA in 170 patients［J］．Radiol Med，2012，117(1):54－71.

［23］Nguyen－Huynh MN，Wintermark M，English J，et al.How accurate is CT angiography in evaluating intracranial atherosclerotic disease?［J］．Stroke，2008，39(4):1184－1188.

［24］Alvarez－Linera J，Benito－León J，Escribano J，et al.Prospective evaluation of carotid artery stenosis:elliptic centric contrast－enhanced MR angiography and spiral CT angiography compared with digital subtrac－tion angiography［J］．AJNR Am J Neuroradiol，2003，24(5):1012－1019.

［25］Anderson GB，Ashforth R，Steinke DE，et al.CT angiography for the detection and characterization of carotid artery bifurcation disease［J］．Stroke，2000，31(9): 2168－2174.

［26］Randoux B，Marro B，Koskas F，et al. Carotid artery stenosis:prospective comparison of CT，three－dimensional gadolinium－enhanced MR，and conventional angiography［J］．Radiology，2001，220(1):179－185.

Accuracy of Carotid CDUS，CTA and DSA in the Diagnosis of Internal Carotid Artery Stenosis，Plaque Morphology and Ulcer:A Comparative Study

ZHANG Yuan－yuan，MENG Xiu－jun，TIAN Shen，et al.Department of Neurology，the Fourth Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110032，China

Objective To analyze the accuracy of colour Doppler ultrasonography(CDUS)and computed tomography angiography(CTA)in the diagnosis of internal carotid artery stenosis，plaque morphology and ulcer with DSA as the gold standard.Methods A retrospective analysis was conducted on the collected data of 168 patients with internal carotid artery stenosis diagnosed by DSA who were admitted into the Fourth Hospital Affiliated to China Medical University from 2009 to 2014，and CDUS and CTA were undertaken successively.Pearson correlation analysis was conducted on the correlation between the rates of internal carotid artery stenosis screened by CDUS and CTA and the rate of internal carotid artery stenosis screened by DSA;with DSA as golden criteria，we worked out the number of subjects diagnosed as internal carotid artery stenosis degree≥70%，plaque morphology，the accuracy of ulcer diagnosis，sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value;the accuracy of CDUS and CTA in the diagnosis of plaque morphology and ulcer were was analyzed by ROC curve and AUC;the consistency of the results of CDUS，CTA and DSA was analyzed by Kappa test.Results There was positive correlation among CDUS(64.73±22.91)%，CTA(62.38±22.31)%and DSA(62.52±22.31)%in the rate of internal carotid artery stenosis(r=0.922 and 0.992，P＜0.05).The number of blood vessels with internal carotid artery stenosis degree≥70% diagnosed by DSA was 146，and the number of that＜70%was 190.The accuracy rates of CDUS and CTA diagnosing blood vessels with internal carotid artery stenosis degree≥70%were 85.7%(288/336)and 95.8%(322/336)respectively;the sensitivity degrees were 83.6%(122/146)and 94.5%(138/146);the specificity degrees were 87.4%(166/190)and 96.8%(184/190);the positive predictive values were 83.6%(122/146)and 95.8(138/144)%;the negative predictive values were 87.4%(166/190)and 95.8%(184/192)respectively.The Kappa values of CDUS and CTA diagnosing internal carotid artery stenosis degree≥70%were 0.709 and 0.915 respectively.The number of blood vessels of internal carotid artery with regular plaque diagnosed by DSA was 168，and the number of blood vessels with irregular plaque was 168;the number of blood vessels of internal carotid artery with ulcer diagnosed by DSA was 68，and the number of blood vessels without ulcer was 268.The accuracy rates of CDUS and CTA diagnosing ulcer of internal carotid artery were 82.7%(278/336)and 99.1%(333 /336)respectively;the sensitivity degrees were 84.8%(144/168)and 98.8%(166/168);the specificity degrees were 79.8%(134/168)and 99.4%(167/168);the positive predictive values were 80.9%(144/178)and 99.4%(166/167); the negative predictive values were 84.8%(134/158)and 99.4%(167/169)respectively.The accuracy rates of CDUS and CTA diagnosing ulcer of internal carotid artery were 88.7%(298/336)and 98.5%(331/336)respectively;the sensitivity degrees were 85.3%(58/68)and 94.0%(64/68);the specificity degrees were 89.6%(240/268)and 99.6%(267 /268);the positive predictive values were 67.4%(58/86)and 98.5%(64/65);the negative predictive values were 96.0% (240/250)and 98.5%(267/271)respectively.The AUC of CDUS diagnosing the irregular plaque of internal carotid artery was 0.818〔95%CI(0.711，0.866)〕，and the AUC of CTA diagnosing the irregular plaque of internal carotid artery was 0.997〔95%CI(0.923，1.000)〕;the AUC of CDUS diagnosing the ulcer of internal carotid artery was 0.708〔95%CI(0.633，0.788)〕，and the AUC of CTA diagnosing the ulcer of internal carotid artery was 0.969〔95%CI(0.934，1.000)〕.The Kappa values of CDUS and CTA diagnosing ulcer of internal carotid artery were 0.681 and 0.953 respectively.Conclusion CTA is simple and feasible and has high accuracy degree in the diagnosis of internal carotid artery stenosis degree≥70%，irregular plaque and ulcer，which is superior to CDUS and highly consistent with the diagnosis by DSA.Therefore，CTA can be used as a substitute of DSA in some cases，so as to avoid invasiveness and potential risk.

Carotid stenosis;Ultrasonography，Doppler，color;Tomography，spiral computed;Angiography，digital subtraction;Sensitivity;Specificity

R 543.4

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.30.028

2015－03－21;

2015－07－13)

(本文編輯:李婷婷)

110032遼寧省沈陽(yáng)市，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

孟秀君，110032遼寧省沈陽(yáng)市，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科;E－mail:1356120017@qq.com