基層醫(yī)院感染銅綠假單胞菌耐藥情況和危險(xiǎn)因素分析

周殿儒

(四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)部，四川 達(dá)州 635000)

銅綠假單胞菌是革蘭陰性桿菌，是一種條件致病菌，臨床常見(jiàn)。2011年報(bào)告顯示，銅綠假單胞菌居院內(nèi)革蘭陰性菌感染中前3位，并且以痰標(biāo)本中的檢出率最高;當(dāng)患者免疫力下降，患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如血液系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、惡性腫瘤等容易發(fā)生感染[1－2]。近年來(lái)銅綠假單胞菌的耐藥情況呈上升趨勢(shì)，這與廣譜抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用、激素、化療、侵襲性操作等均具有一定的關(guān)系[3]。本研究中收集了我院院內(nèi)感染銅綠假單胞菌266株的相關(guān)資料，回顧性分析患者的臨床資料，分析耐藥情況以及耐藥菌株感染的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2013年12月院內(nèi)感染患者不同標(biāo)本中分離出的銅綠假單胞菌266株，所有菌株無(wú)重復(fù)。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853。

藥敏紙片:頭孢他啶(10μg)，頭孢吡肟(30μg)，哌拉西林(30 μg)，替卡西林(10 μg)，氨曲南(30 μg)，環(huán)丙沙星(5 μg)，左氧氟沙星(5μg)，阿米卡星(30μg)，慶大霉素(10μg)，妥布霉素(10μg)，哌拉西林他唑巴坦(36μg)，亞胺培南(10μg)，美羅培南(10μg)，由Oxoid提供。普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂、LB肉湯、MH瓊脂(上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司)。全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)(北京安麥格貿(mào)易有限公司)，生化培養(yǎng)箱(上海躍進(jìn))，電熱壓力蒸氣滅菌器(北京華威興業(yè)科技有限公司)。

1.2 方法

臨床資料分析:查看患者的臨床資料，剔除資料不完整者。收集患者一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料;標(biāo)本來(lái)源，檢出時(shí)間，是否入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，入住ICU時(shí)間，是否免疫功能低下，是否手術(shù)等治療情況;感染前抗菌藥物使用情況，侵襲操作情況以及混合感染情況等。

藥物敏感性試驗(yàn):患者標(biāo)本培養(yǎng)分離出銅綠假單胞菌后，采用微生物分析儀進(jìn)行鑒定。選擇單個(gè)純的銅綠假單胞菌株接種在含LB肉湯小試管中，37℃，培養(yǎng)18 h，加入0.35mL無(wú)菌甘油，調(diào)節(jié)濃度為15%，混勻，取1mL分裝在1.5 mL的微量離心管中，－70℃保存。采用瓊脂擴(kuò)散法測(cè)定藥物敏感情況。去保存的純培養(yǎng)菌落，制備接種菌液，接種平板，貼紙片，37℃孵育18 h。

分析方法:分析菌株的耐藥情況，敏感為銅綠假單胞菌對(duì)常用的7大類(lèi)抗菌藥物敏感;1～2類(lèi)耐藥為菌株對(duì)7大類(lèi)藥物中1～2類(lèi)發(fā)生耐藥;多重耐藥為對(duì)7大類(lèi)藥物至少3類(lèi)及以上耐藥，不包括泛耐藥菌株;泛耐藥為菌株對(duì)7大類(lèi)抗菌藥物均產(chǎn)生耐藥[4]。分析不同耐藥情況相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，單因素采用卡方檢驗(yàn)或 t檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

266株中敏感菌株73株，1～2類(lèi)耐藥菌株49株，多重耐藥菌株114株，泛耐藥菌株30株。具體結(jié)果見(jiàn)表1至表4。

3 討論

本研究266株銅綠假單胞菌中，多重耐藥114株(42.86%)，泛耐藥菌株30株(11.28%)。2012年以及2013年，銅綠假單胞菌的感染率以及耐藥率均明顯，這可能與目前臨床廣泛使用抗菌藥物導(dǎo)致細(xì)菌突變導(dǎo)，耐藥譜增加，耐藥程度加重有關(guān)。

表1 266株銅綠假單胞菌耐藥情況(株)

藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示，2010年至2013年院內(nèi)感染銅綠假單胞菌對(duì)β－內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗菌藥物中TIC及PIP均較高，超過(guò)了45%;其他對(duì)β－內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗菌藥中CAZ、ATM等的耐藥率也較高，超過(guò)了35%。碳青霉烯類(lèi)中MEN、氨基苷類(lèi)中AK、TOB的敏感性最高，位于前3位。AK和MEN可作為本地區(qū)院內(nèi)感染銅綠假單胞菌的首選藥物。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南以及左氧氟沙星的耐藥率小于30%。銅綠假單胞菌對(duì)β－酰胺酶類(lèi)抗生素的敏感性較低，反映了銅綠假單胞菌對(duì)此類(lèi)耐藥越來(lái)越嚴(yán)重，而導(dǎo)致其耐藥的主要作用機(jī)制可能與銅綠假單胞菌產(chǎn)生超廣譜β－酰胺酶、金屬酶、AmpC酶等產(chǎn)β－酰胺酶有關(guān)，也可能與細(xì)菌外膜通透性發(fā)生改變有關(guān)。

表2 2010年至2013年我院院內(nèi)感染銅綠假單胞菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果(例/%)

表3 影響耐藥危險(xiǎn)因素單因素分析

表4 影響耐藥危險(xiǎn)因素多因素分析

耐藥危險(xiǎn)因素的分析結(jié)果顯示，吸痰是1～2類(lèi)耐藥菌株產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素。吸痰的目的是清理呼吸道分泌物，常用于危重、年老、昏迷以及及麻醉未清醒的患者，可以避免患者發(fā)生誤吸或窒息，但屬于侵入性操作，加上患者本身基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，免疫力下降，容易導(dǎo)致院內(nèi)感染。多重耐藥的危險(xiǎn)因素是使用碳青霉烯類(lèi)抗生素以及入住ICU。入住ICU的患者多病情嚴(yán)重，免疫力下降，并且在診斷和治療過(guò)程中侵襲性操作較多，如使用呼吸機(jī)、氣管切開(kāi)等，且大多需要預(yù)防性使用抗生素，因此廣譜抗菌藥物使用幾率較高，因此入住ICU的患者容易并發(fā)院內(nèi)感染，并容易發(fā)生耐藥菌株的產(chǎn)生。

使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物是多重耐藥以及泛耐藥的高危因素。具體機(jī)制可能與菌株外膜通透性下降有關(guān)，尤其OprD表達(dá)下降或者缺失，使細(xì)菌膜對(duì)抗菌藥物的通透性下降，因此出現(xiàn)多種耐藥甚至泛耐藥[5－6];另外，也可能與外排泵的高表達(dá)有關(guān)，導(dǎo)致進(jìn)入細(xì)菌胞內(nèi)的抗菌藥物被泵出細(xì)菌外，并且能夠廣泛識(shí)別底物，發(fā)生多重耐藥甚至泛耐藥[7]。碳青霉烯類(lèi)抗生素可能具有誘導(dǎo)銅綠假單胞菌外排系統(tǒng)高表達(dá)的作用，因此對(duì)于曾經(jīng)使用碳青霉烯類(lèi)藥物的患者更容易發(fā)生多重耐藥以及泛耐藥;銅綠假單胞菌產(chǎn)生的碳青霉烯類(lèi)水解酶包括金屬酶，對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)以及碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥，且不受β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的抑制[8]。

機(jī)械通氣是泛耐藥菌株發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其破壞患者呼吸道防御屏障，導(dǎo)致呼吸道分泌物堵塞氣管，從而影響患者的呼吸，使細(xì)菌定植呼吸道黏膜。而細(xì)菌吸附在機(jī)械通氣使用的生物材料上，分泌藻酸鹽多糖以及纖維蛋白，形成膜樣物質(zhì)，產(chǎn)生耐藥。

分析銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制，包括:1)產(chǎn)生抗菌藥物的修飾酶或滅活酶，如氨基苷類(lèi)鈍化酶、β－內(nèi)酰胺酶等，β－內(nèi)酰胺酶可導(dǎo)致β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物的水解，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，氨基苷類(lèi)鈍化酶銅綠假單胞菌對(duì)氨基苷類(lèi)藥物耐藥;作用靶位發(fā)生改變，編碼喹諾酮類(lèi)藥物作用靶位的DNA促旋酶以及DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ發(fā)生突變，導(dǎo)致對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥，突變位點(diǎn)對(duì)見(jiàn)于基因gyrA和parC等喹諾酮耐藥決定區(qū)片段;形成生物膜，干擾藥物吸收，從而導(dǎo)致耐藥;細(xì)菌主動(dòng)將進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的藥物泵出細(xì)胞外;細(xì)菌外膜孔蛋白發(fā)生缺失而導(dǎo)致外膜通透性下降，導(dǎo)致銅綠假單胞菌發(fā)生耐藥;細(xì)菌捕獲外源性耐藥基因，在細(xì)菌間進(jìn)行傳播，是發(fā)生多重耐藥和泛耐藥的主要機(jī)制之一。

綜上所述，銅綠假單胞菌在近年來(lái)的院內(nèi)感染率逐漸升高，耐藥率也逐漸升高，尤其是多重耐藥甚至泛耐藥，導(dǎo)致耐藥的高危因素包括吸痰、機(jī)械通氣、使用碳青霉烯類(lèi)抗生素、入住ICU等。在臨床工作中，應(yīng)注意這些高危因素，在進(jìn)行相關(guān)操作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，盡量減少患者發(fā)生院內(nèi)感染的幾率。

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