血流儲備分?jǐn)?shù)對冠狀動脈分叉病變PCI治療策略的影響

楊慎先 杜梅花 王楓嶺 蔡海羽 周向東

臨床研究

血流儲備分?jǐn)?shù)對冠狀動脈分叉病變PCI治療策略的影響

楊慎先 杜梅花 王楓嶺 蔡海羽 周向東

目的 評價血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）用于指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療分叉病變的臨床價值。方法 選取2012年1月至2014年1月在我院行冠狀動脈造影顯示分叉病變、預(yù)計單支架植入（Crossover）、主支植入支架后發(fā)現(xiàn)對分支開口有不同程度影響的患者96例，其中男性68例、女性28例，年齡40～76（60±8）歲。隨機(jī)分為2組：FFR指導(dǎo)的PCI組（FFR組）50例，冠狀動脈造影（CAG）指導(dǎo)的PCI組（對照組）46例。將FFR≤0.75作為FFR組PCI的標(biāo)準(zhǔn)，將CAG測量的血管直徑狹窄率（DS）≥75%作為對照組PCI的標(biāo)準(zhǔn)。觀察手術(shù)即刻指標(biāo)及預(yù)后療效。結(jié)果 FFR組分支植入支架例數(shù)較對照組明顯減少（18%比37%，P=0.037），手術(shù)時間明顯縮短［（1.5±0.4）h比（2.0±0.5）h，P=0.001]。FFR 組無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，對照組有 1例夾層、1例慢血流和1例支架植入不成功。FFR組FFR≤0.75且DS<75%的例數(shù)占6%（3/50），F(xiàn)FR>0.75且DS≥75%的例數(shù)占 32%（16/50）。隨訪（1.3±0.5）年，兩組不良心血管事件（MACE）（6%比 13%，P>0.05）和再發(fā)心絞痛（10.0%比15.2%，P>0.05）比較未見統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論 FFR在指導(dǎo)分叉病變的PCI治療上優(yōu)于CAG，可減少不必要的支架植入及并發(fā)癥。

血流儲備分?jǐn)?shù)； 冠狀動脈造影； 分叉病變； 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療； 治療策略

對冠狀動脈分叉病變的治療是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的難點之一，該手術(shù)過程復(fù)雜，并發(fā)癥多，處理不好可能影響邊支開口，與預(yù)后緊密相關(guān)。分叉病變的介入治療較為常見，約占30%，有單支架和雙支架技術(shù)。一般通過提前研討冠狀動脈造影（CAG）來決定手術(shù)策略。研究提示，單支架術(shù)優(yōu)于雙支架術(shù)，盡管雙支架術(shù)有即刻的效果，確保了邊支血管的開通，但遠(yuǎn)期沒有獲得更好的療效[1]。由于分叉部位特殊的解剖結(jié)構(gòu)，CAG有時顯示欠佳，可能高估狹窄對血流的影響。目前公認(rèn)血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）是評價血流動力學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)，已廣泛用于對狹窄病變血流動力學(xué)的評估。2010年ESC/EACTS血運重建指南將FFR作為ⅠA適應(yīng)證用于不能確定的缺血相關(guān)血管功能學(xué)檢查[2]。與CAG相比，F(xiàn)FR能迅速、準(zhǔn)確評估邊支血管狹窄的功能學(xué)意義，對分叉病變治療決策的制訂至關(guān)重要[3-5]。本研究旨在闡明FFR在指導(dǎo)分叉病變PCI策略中的臨床價值及對預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2014年1月在我院行冠狀動脈造影顯示分叉病變、預(yù)計單支架植入（Cross-over）、主支植入支架后發(fā)現(xiàn)對分支開口有不同程度影響的患者96例，年齡40～76（60±8）歲，其中男性68例、女性28例，隨機(jī)分為2組：FFR指導(dǎo)的PCI組（FFR組）50例，CAG指導(dǎo)的PCI組（對照組）46例。入選患者包括左主干分叉、前降支——對角支分叉、回旋支——鈍緣支分叉及右冠狀動脈后三叉。兩組在性別、年齡、血脂、吸煙、高血壓、糖尿病等臨床資料上未見統(tǒng)計學(xué)差異。排除標(biāo)準(zhǔn)：PCI術(shù)前分叉開口狹窄>75%、急性心肌梗死、嚴(yán)重心衰、預(yù)期壽命＜2年。本研究實施前經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論通過并備案，受試者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 CAG測量病變 由一名技師和一名具有心血管介入資質(zhì)的醫(yī)師共同測量，記錄主支和分支血管最小血管直徑（MLD）、直徑狹窄率（DS）、參考血管直徑（RVD）、病變長度、血管鈣化情況。

1.2.2 FFR的測量 將6 F或7 F的指引導(dǎo)管送至冠狀動脈開口，在體外對壓力導(dǎo)絲設(shè)置并調(diào)定零點，壓力導(dǎo)絲送至冠狀動脈口時重新校正導(dǎo)管和導(dǎo)絲里的壓力，使兩條壓力曲線相等或僅差1～2 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），操縱導(dǎo)絲將壓力感受器置于狹窄病變遠(yuǎn)端3 cm處，位于管腔中間，在心肌最大充血狀態(tài)下記錄壓力導(dǎo)絲的平均壓（pd）和導(dǎo)管內(nèi)的壓力（pa），計算FFR，即pd與pa的比值。FFR檢查采用動脈生理檢測儀（Radi Analyzer Xpress，Sweden）和壓力導(dǎo)絲（radi pressure wire，radi medical system，Sweden）。為使心肌達(dá)到最大充血狀態(tài)，經(jīng)肘正中靜脈以 140 μg·kg-1·min-1的速度持續(xù)泵入腺苷三磷酸（ATP），實時記錄主動脈和壓力導(dǎo)絲的壓力，最終由生理檢測儀自動計算出FFR數(shù)值。FFR的測量嚴(yán)格按照程序操作。

1.2.3 PCI策略 采取Provisional支架技術(shù)，具體有改良 T（Modified T）支架術(shù)和反向（Reverse）擠壓支架術(shù)等，最后進(jìn)行球囊對吻，確保支架貼壁。

1.2.4 隨訪 由心血管醫(yī)師隨訪1～2（1.3±0.5）年，記錄胸悶、胸痛情況，以及主要心血管不良事件（MACE）如心肌梗死、心源性猝死、缺血性靶血管血運重建等。1年時復(fù)查冠狀動脈造影，同時FFR組測量FFR值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以±s表示，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，組間比較采用獨立的t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分叉病變比較 兩組病變類型包括左主干分叉、前降支——對角支分叉、回旋支——鈍緣支分叉及右冠狀動脈后三叉，陳氏分型統(tǒng)計學(xué)分析未見統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 FFR組以FFR≤0.75作為判斷狹窄相關(guān)血管缺血的功能性指標(biāo)，對分支進(jìn)行PCI治療；對照組以CAG血管直徑狹窄≥75%作為標(biāo)準(zhǔn)植入支架。結(jié)果顯示，F(xiàn)FR組分支植入支架較對照組明顯減少（18%比37%，P=0.037）；兩組主支釋放支架后分支受壓狹窄率（63%比65%，P=0.434）及分支狹窄大于≥75%的比例（44%比40%，P=0.423）相近。對照組并發(fā)夾層、慢血流各1例，1例分支支架植入不成功，且對照組手術(shù)時間長，對比劑用量多（P=0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表 1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較［±s，例數(shù)及百分率（%）]

表 1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較［±s，例數(shù)及百分率（%）]

組別 例數(shù) 邊支PCI例數(shù)主支釋放支架前分支平均狹窄（%）對比劑用量（ml）平均狹窄（%） ≥75% 夾層 慢血流 邊支支架失敗主支釋放支架后分支情況 手術(shù)時間（h）對照組 46 17（37） 43±7 65±8 17（40） 1 1 1 2.0±0.5 120±50 FFR 組 50 9（18） 41±6 63±7 22（44） 0 0 0 1.5±0.4 85±30 χ2/t值 4.360 -0.111 -0.790 0.493 1.087 1.087 1.087 -5.656 -4.513 P值 0.037 0.912 0.434 0.483 0.479 0.479 0.479 0.001 0.001

2.3 FFR組FFR值與血管狹窄的關(guān)系 FFR組分支FFR>0.75占82%（41/50），分支狹窄≥75%占44%（22/50）；分支 FFR≤0.75占 18%（9/50），其中分支狹窄<75%占6%（3/50）。分支狹窄≥75%有22例（44%），測量FFR≤0.75僅9例植入支架，也就是說減少支架植入13例，減少59%（13/22）的支架植入。

2.4 兩組預(yù)后比較

2.4.1 MACE及再發(fā)心絞痛比較 隨訪1～2（1.3±0.5）年，F(xiàn)FR 組發(fā)生 MACE 3例（6%），其中 1例心肌梗死（非分支血管，行PCI）、2例再血管化（非分支血管）；再發(fā)心絞痛5例（10.0%）。對照組發(fā)生MACE 6例（13.0%），其中1例心肌梗死（分支血栓）、1例分支再狹窄90%（行PCI）、1例分支內(nèi)膜增生單純藥物球囊擴(kuò)張、3例再血管化（非分支血管）；再發(fā)心絞痛7例（15.2%）。兩組MACE及心絞痛發(fā)作比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（6.0%比13.0%，χ2=0.693，P=0.405；10.0%比 15.2%，χ2=0.596，P=0.440）。兩組均無死亡病例。FFR組無MACE事件生存率為87%，對照組無MACE生存率為85%。

2.4.2 CAG及FFR復(fù)查 FFR組共復(fù)查CAG及FFR 36例，分支介入病例全部參與了復(fù)查，分支血管平均狹窄率 61%，F(xiàn)FR 均值 （0.94±0.02），無FFR≤0.75病例。CAG組邊支血管平均狹窄率63%。

3 討論

分叉病變的處理是心血管醫(yī)生所面臨的巨大挑戰(zhàn)，因為必須評估主支和分支的狹窄是否與缺血相關(guān)。而冠狀動脈造影是二維圖像，常受到主支的遮擋，不能清晰顯示分支開口病變，常高估狹窄的功能學(xué)意義。即使如今影像學(xué)快速發(fā)展，血管內(nèi)超聲（IVUS）和光學(xué)相干斷層掃描（OCT）可清晰顯示病變的解剖學(xué)和斑塊性質(zhì)，但仍無法判斷功能學(xué)意義。FFR定義為最大充血狀態(tài)時狹窄冠狀動脈的遠(yuǎn)端所能獲得最大血流與理論上該血管無狹窄時獲得的最大血流量之比，不受心率、血壓、心肌收縮力等影響。因此，F(xiàn)FR可有效用于對冠狀動脈狹窄程度的生理功能評價。

Pijls等[6,7]研究表明，當(dāng)FFR≤0.75時，可出現(xiàn)可逆性心肌缺血癥狀，病情和一些非侵入性檢查如運動試驗、心肌核素掃描、負(fù)荷超聲心動圖等有較好的相關(guān)性，敏感度88%，特異度100%，陽性預(yù)測值100%，總準(zhǔn)確率93%；當(dāng)FFR>0.80時，排除狹窄引起缺血的敏感度達(dá)90%。

本研究顯示，以FFR指導(dǎo)分叉病變PCI的分支治療較CAG可明顯減少支架的植入（18%比37%，P=0.037）；FFR組內(nèi)以FFR≤0.75指導(dǎo)支架植入是9例，如以DS≥75%指導(dǎo)支架的植入是22例，減少了13例即59%的支架植入。FFR組FFR≤0.75有6%（3/50）的病例DS<75%被忽略，CAG無法預(yù)測分支的血流是否受影響。Kang等[8]用IVUS和FFR評估單支架騎跨治療分叉病變對血流動力學(xué)的影響，結(jié)果顯示，介入手術(shù)后48%的分支直徑狹窄>50%，僅有6%的FFR<0.80。Tonino等[9]研究顯示，狹窄程度在50%～70%的患者中有35%的FFR<0.8，意味著僅憑造影，有1/3的患者會被忽略；狹窄程度在71%～90%的患者中有20%的FFR>0.8，意味著僅憑造影，會有20%沒有缺血的患者可能被過度治療。造成本研究和FAME研究數(shù)值差別的原因可能是所入選的對象不同，本研究入選的患者分叉病變較輕，排除了PCI術(shù)前分叉開口狹窄>75%的病例。兩個研究都表明，冠狀動脈造影對于冠脈病變的評估具有很大的局限性。

FFR組較對照組手術(shù)時間明顯縮短，對比劑用量明顯減少，手術(shù)并發(fā)癥減少。隨訪（1.3±0.5）年，兩組不良心血管事件（MACE）（6%比 13%，P>0.05）和再發(fā)心絞痛（10.0%比15.2%，P>0.05）未見統(tǒng)計學(xué)差異。FFR組復(fù)查FFR均值為（0.94±0.02），無明顯變化，從整體看狹窄未對血流動力學(xué)造成明顯的影響，支架植入是合理的。

本研究屬于單支架騎跨的Provisional，發(fā)現(xiàn)主支植入支架后分支的狹窄更多的沒有功能學(xué)意義[10]，應(yīng)將分叉病變PCI術(shù)前術(shù)后主支和分支的FFR值納入到分叉病變策略的制訂中，減少不必要的支架植入，減少手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。CAG不能準(zhǔn)確評估分支血管狹窄程度的功能學(xué)意義[11,12]。

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Effects of fractional flow reserve on therapeutic strategies of percutaneous coronary intervention for coronary bifurcation lesions

YANG Shen-xian，DU Mei-hua，WANG Feng-ling，et al.Department of Cardiology，Henan Provincial Chest Hospital，Zhengzhou 450003，China

ObjectiveTo evaluate the clinical value of fractional flow reserve（FFR）-guided percutaneous coronary intervention （PCI）treatment on coronary bifurcation lesions.Methods96 patients aged 40-76 （60±8）including 68 males and 28 females were selected，who were detected by coronary angiography（CAG）and found with some bifurcation lesions and different effects on side branch ostium after single main vessel stenting from January 2012 to January 2014 in our hospital.They were randomly divided into two groups，which were FFR-guided PCI group（FFR group，50 patients）and CAG-guided PCI group（control group，46 patients）.FFR≤0.75 was used as PCI criterion in FFR group and the diameter stenosis（DS）≥75%by CAG was used in control group.At last，instantly indicators，prognosis and curative effect were observed.ResultsCompared with control group，the number of branch stent placement cases decreased significantly （18%vs 37%，P=0.037）and the operation time was shortened obviously ［（1.5±0.4）h vs （2.0±0.5）h，P=0.001]in FFR group.At the meantime，one case of coronary artery dissection，one case of slow coronary flow and one case of unsuccessful stent implantations occurred in control group，while no operative complications took place in FFR group.What’s more，in FFR group，cases of FFR≤0.75 with DS<75%accounted for 6%（3/50）and cases of FFR>0.75 with DS≥75%accounted for 32%（16/50）.There was no significant difference of major adverse cardiac events（MACE）（6%vs 13%，P>0.05）or refractory angina pectoris （10.0%vs 15.2%，P>0.05）in the two groups through （1.3±0.5）years follow-up.ConclusionFFR is superior to CAG in guiding PCI treatment on coronary bifurcation lesions.It could reduce un－necessary stent implantations and decrease operative complications.

Fractional flow reserve； Coronary angiography； Coronary bifurcation lesions； Percutaneous coronary intervention；Therapeutic strategies

450003 河南省鄭州市，河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．02．012

R541.4

A

1672-5301（2015）02-0141－04

2014-11-25）